【六西格玛】根本原因分析的四步法

根本原因分析共有四个步骤，分别是：

1. 收集数据

根本原因分析的第一步是收集数据，收集数据往往是根本原因调查过程中所花时间最多的一个环节，数据收集应该注意采用系统化的方法，比如CF图中提到的根据事件发生的时间顺序，整理数据的方法。

2. 绘制CF图

CF图是一个有组织、有结构的调查方法，按照时间顺序，将事件发生的前因后果进行排列，包括导致问题发生的事件，以及事件的一些背景条件和环境。

核心的信息体现在事件的骨架中，然后分支是一些环境要素。CF通常可以定义为一系列的Performance Gap，比如：

1）人员方面的Human Error人为失误

2）设备方面的Equipment Faiure设备故障

3）部件方面的Componet Failure部件故障

无论哪一方面，都会造成事件的发生，或者导致事件发生的可能性，或者使得事件的后果更加严重。

在Mary厨房着火这个案例当中，识别出的几个CF分别是：

1）Mary离开了厨房，但没有关火； 

2）Mary操作灭火器的时候灭火器不工作；

3）电炉短路； 

4）Mary在火上倒了水； 

3. 识别根本原因

需要指出的是，一个CF，可能会对应若干个根本原因。

以Mary操作灭火器的时候灭火器不工作为例，有可能是因为操作不正确，培训不到位；也有可能是灭火器本身有问题，这就需要针对CF去进一步问为什么。

4. 产生建议并执行

如果调查过后不产生任何行动项，则对调查的资源是一种浪费，一个好的质量体系，同样也需要对这些行动项有追溯。