也许，我们只是在治疗一种长得很像病的东西
多经典的歌后，一霎眼已走。
缠绵着青葱的山丘，转眼变蚁丘。
这个刹那宇宙，拒绝永久。
世事无常还是未看够，还未看透。
——陈奕迅《夕阳无限好》
最近，又有一位天后离我们远去了，她的名字叫李玟。
伴随着李玟的离世，以『抑郁症』为标题的报道如潮涌般出现，再次抢占了大众的视野。公共媒体上，绝大多数的篇幅都在积极地科普着抑郁症的知识：“抑郁的n个常见症状”、“抑郁症最常见的误区”、“怎么跟抑郁患者相处”等等，相关的信息铺天盖地。
不过就在事情发生之后的第二天，著名主持人崔永元却发出了一个不一样的声音。
“我基本反对心理疾病的原理，抛开精神，人们很自然地接受每个人外表的独特性，高矮胖瘦而已。为什么每个人的心灵不会是高矮胖瘦呢？”
这句话发聋振聩。是的啊，为什么轻生本身会被视作一种疾病的表现，而不是一种选择呢？
思考良久，我决定写这篇文章。我的初衷并非想要针对抑郁症进行深入的科普，而是如标题所示，我想来就“精神疾病”存在与否这样的根本性问题，提出一些我自己的看法。
| 医学的病，如何界定
当我们谈及一个“疾病”的的时候，我们指代的，其实是这个名称背后较为一致的病因、发病机制、临床表现、行之有效的治疗方法，以及相似的转归和预后等等。除此以外，某个疾病得以被确定为一个实实在在存在的“实体”，它是可以通过某种方法检验的。例如肿瘤的病人可以做手术将切除的组织送病理，在显微镜下确认癌变的存在；临床上被诊断为胃溃疡的病人，内镜下可以将溃疡灶看得清清楚楚。
但是，在我们谈到“抑郁”、“精神分裂症”、“焦虑”等精神疾病的时候，我们却很难将以上两点特征代入进这些名称里面。拿抑郁举例，它的病因和发病机制尚未明确，临床表现缺乏特异性，且目前的治疗方法收效不甚理想，患者往往会经历长期服药、加药、联合用药或者是换药的过程。另外，有的患者病程迁延不逾，甚至持续终生，而有的患者的抑郁为发作性病程，可能一生只发作一次。
抑郁等精神疾病也不存在所谓的“金标准”，换言之，我们无法直观地看到“病之所在”，精神科的诊断主要还是依靠患者及其家属的描述、医生的观察。无论相关的量表设计如何完善，它始终是一种间接的、带有主观色彩的反映；相对客观的近红外脑血流、功能性头颅核磁、事件诱发电位、脑电图等物理检查，也不过是从血流信号、电信号方面去侧面推测抑郁症的严重程度。
基于以上两点，我们为什么不能将其作为是一个人类物种的多样性去对待呢？我们的族群里，就不能存在一批所谓的“抑郁人”吗？这就是崔永元所说的，“心灵上的高矮胖瘦”。
在这里，我们先留一个小小的问号。
临床上要诊断一个躯体疾病，首先要将散在的、自然的信息搜集起来，构筑『综合征』，例如急性化脓性胆管炎，大概率就有典型的Charcot三联征——腹痛、高热、黄疸。精神病学仍是在医学的框架内，因此它同样运用了这套逻辑，所不同的是，这些综合征必须具有『临床意义』，这是其它临床科室所不具有的要求，在这里，精神病学家认定，所谓的临床意义即“引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害”。
司马迁《报任安书》中写道，“文王拘而演《周易》；仲尼厄而作《春秋》；屈原放逐，乃赋《离骚》......《诗》三百篇，大抵圣贤发愤之所为也”。他本人亦是在生死一念之间决定要“究天人之际，通古今之变，成一家之言”，才不至于一死了之。按照今天的标准，司马迁悲痛欲绝，大概率是个重度抑郁患者，但从历史的眼光看，司马迁向死而生，这才有了后来千古流传的《史记》。
所以，痛苦就一定具有临床意义吗？
其实要质疑这个标准，我们大可不用这么遥远的例子。突然收到家中亲人离世消息的游子，难产失去了孩子的孕妇，还有遭遇过地震和战争等等灾难性事件的幸存者，我们如何评价这些人的痛苦程度是否“病态”？在我心里，我始终坚信对于这些飞来横祸，个体的反应并没有所谓的异常，也没有所谓的诊断可以套用。现行的诊断标准对此也是抱有相当的谨慎，美国《疾病诊断与分类手册》（第五版）在重度抑郁发作的诊断标准底下，特地注明了上述“重大丧失”的情形，个体亦可能出现类似抑郁发作的表现，但这种情况下的抑郁发作应该理解为“恰当的、合理的”。
但除去这些已经被察觉的特殊情形外，真实世界里可能出现的“重大丧失”事件到底意味着什么，每个人的标准也许都是不一样的。在我的门诊经历里，曾有因为家里养了多年的小猫突然生病死去而出现抑郁发作的患者；近期因为李玟离世的消息，门诊里也有数个作为歌迷的患者，多年来一直很稳定、不曾再出现的抑郁情绪突然被点燃的情形。作为精神科医生，我们只能通过深入的晤谈去了解这些人和事曾经在他们生命里扮演过的角色和他们的份量，如果这些人和事足够重要，无论是小猫小狗还是远在天边的偶像，他们的反应都应该被理解为恰当的、合理的。但是，又有多少医生有时间来进行如此深入的评估呢？
| 心理的病，又真的是病吗
第二个方面，乃是从心理学的角度出发。
人不可能由于疾病带来任何的获益，但有的时候，我们似乎能从精神疾病的患者身上观察到某些由疾病状态带来的“好处”，这使得他们甚至有的时候会告诉大夫，“我不想好起来”。
疾病的获益性是从心理动力学的角度去得出的结论，患者借由“患病行为”来避免更大的伤害，又或是获得某些利益，这方面最经典的例子就是『赔偿综合征』。需要说明的是，这与『装病』和『诈病』有着本质的区别，此二者是一个带有强烈目的性的行为，行为的发出者可以预期到自己可能获得的收益；而我在这里引出的“获益性”现象乃是一种适应性行为，个体并非主动投身到这种状态中的，他们也不会意识到、不会预期自己将会取得什么好处。最有说服力的例子就是那些没有器质性基础的躯体疼痛——患者真真实实地感觉到了疼痛，不是装的，他们为此苦恼，意识层面很想解决这个问题，但由于得了这个“病”，家人对他们的关心却多了很多，潜意识里被爱、被关心的期待得到了满足，因此他们有可能反而疼得更厉害。
赔偿神经症是一种特殊类型的癔症，常发生于工伤事故或交通事故之后。由于工伤、外伤、医疗纠纷、计划生育手术等原因导致患者出现一些躯体症状，如果无器质性损害，有可能是本型癔症。经过治疗，患者身体上的创伤已经康复，但由于在受伤之后获得了一些意外的照顾和利益，比如可以不上班、生活上受到关照、经济上得到补偿等，使患者产生一种潜意识，不愿意失掉这些利益。于是便想象着自己的症状持续存在，以致一些轻微的、甚至与原来疾病无关的症状被逐渐放大，久而久之，很容易弄假成真，使这些症状被固定下来而且持久存在。——摘自《百度百科》
我曾经见过一个老太太，年轻时非常要强，对自己孩子非常严厉，孩子成长的每一步都完美地落入了她的安排之中。在逐渐老去、退休之后，老太太没法再有太多的权威去限制孩子的选择，孩子也逐渐获得了较好的自主性发展。后来这位老太太就“病”了，持续觉得浑身没力气，觉得自己大限将至，但是查来查去，身体都挺好的没有什么问题。她反复跟自己的孩子说，自己活着时候最大的愿望，就是希望孩子早点结婚，生个一儿半女延续香火。她的孩子言听计从，在一年多的时间里很快就成家了。结婚之后，每当有什么事情让老太太不顺意了，这些症状就又会加重，最重的一次是儿媳妇和她的孩子商量计划买个房子搬出去，不再和二老一起生活在一个屋檐下。老太太得知此事后，一方面觉得自己不应该横加干涉，死活不开口，一方面又忧心忡忡，一来二去，病得竟然连床都起不了了。这下好了，大家谁都别想离开她的身边了。
最近，GQ报道根据访谈实录，发表了一篇文章，名为《当一个中产家庭遇到抑郁症》。文章出来当天，我所在的圈子就引起了一阵讨论。针对文章中所描述的两个家庭，我非常尊敬的一位老师作出了一个非常一针见血的评论，他认为，患者“轻尘” 正借着抑郁症的名义（也并不是说他没有），过一种小镇做题家出身的父母永远不可能赞同的生活方式。感兴趣的小伙伴可以去阅读一下这篇文章，绝对能让你有所收获。
作为第一个来华研究精神疾病的外国人，精神病学家凯博文在他上个世纪探访中国时写下了著作《苦痛和疾病的社会根源》，这本书中有一个掷地有声的论点：对许多人来说，疾病问题似乎是唯一可以接受（挽回面子）的对于无可奈何的失败的一个借口；面对失败造成的个人痛苦，把自己定位在一个病人的角色来应对这种痛苦也许比通过在社会和政治上离经叛道要安全得多……疾病这一说法对于那些处于绝望的、走投无路的个体来说，能帮助他们获得一些实际的好处。
综上所述，有的时候『精神的病』倒也不是那么像『病』了，更多的时候反而像是一种针对某些特定情境演化出来的“适应性行为模式”，尽管这样的状况造成了个体的痛苦，让个体面临功能受损的局面，但从潜意识的层面，患病的确可以“解决”不少问题。
| 被遗弃的诊断、不断演进的文明
最后，我想浅浅地从社会学的角度来看一下这个事情。
与躯体疾病不同，当一个个体被诊断精神疾病，例如抑郁（反复选择这个例子是因为只有这个诊断普及性最广，读者们请谅解）时，其潜台词是“环境是正常的，这个人是不正常的”。那有没有一种小小的可能，异常并不是这个人，而是这个环境呢？基于这个“小小的可能”，“治疗”在某种程度上是不是也就和“矫正”没有什么不同呢？
历史的进程浩浩汤汤，在文明的发展当中已经有许多一度被滥用的精神疾病诊断被永远丢进了垃圾桶，诸如“自慰精神错乱”、“同性恋”、“晚发型妄想病”、“歇斯底里”等等。这一个个被遗弃的诊断名称无不提示着精神疾病诊断中所隐含的偏见和歧视。
| 写在最后
我的这篇文章从“生物-心理-社会”三个角度探讨了精神疾病的存在性问题，其实并不通俗，也不可能有太好的流传性，不过我已经尽量用简洁的语言来表达我的想法了。总之，最近李玟离世的事件让我看到了抑郁的医疗问题有被进一步扩大化的趋势，我感到非常不安。当社会上的声音趋于单调一致的时候，我们所作出的判断往往是不准确而危险的。
我最后的结论是，很多时候，我们在治疗的不过是“长得很像病”的东西，实际上我们无从证实，也无从证伪。
精神疾病并非不存在，不过在现有的医学技术下，我们难以把握其诊断的种类和界限。病与非病是一段连续光谱的两极，在现有的条件下，精神科医生，至少对于我来说，我只能对这段光谱的任意一极作出比较有信心的判断，而对于其中灰色的渐变区域，我并没有那么大的把握。
对于我们不了解的领域，我们应该始终保持敬畏之心。
