教训惨痛！深圳龙光玖钻4·15高坠事故调查报告公布，致1死

深圳讯 7月8日，记者从深圳市龙华区应急管理局获悉，龙光玖钻11地块影院夹层消防改造工程“4·15”高坠死亡事故的调查报告已经公布。

报告显示：2021年4月15日16时至18时20分期间，位于民治街道的龙光玖钻11地块影院夹层消防改造工程工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约128万元。

一、基本情况

（一）事故工程概况

事故工程名称为龙光玖钻11地块影院消防改造工程，工程造价为69.9万元，地址位于龙光玖钻南区商业裙楼影院（即龙光玖钻11地块影院）三楼夹层。工程发包单位为深圳市龙光骏景房地产开发有限公司，施工单位为深圳市众工装饰消防工程有限公司。

涉事工程于4月5日开工，4月12日开始进入影院三楼夹层室内排烟风管安装阶段，期间，众工公司发现影院夹层预留洞口无安全防护措施，于是利用影院三楼的满堂架作安全防护或用满堂架上的木板盖住作业点附近的部分预留洞口。同时，因影院夹层钢结构工程已完工，承包商深圳市深联钢建设集团有限公司开始拆除架设在影院内的满堂架，满堂架上木板也一并拆除。对此，众工公司多次向甲方龙光骏景公司反映影院夹层预留洞口无安全防护措施，存在较大安全隐患，但未采取措施消除安全隐患，并继续施工。

（二）事故发生单位基本情况

事故发生单位为众工公司，统一社会信用代码：914403006971449782；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市福田区沙头街道泰然八路18号安华工业区4栋东座4楼；法定代表人：温青泳。

（三）工程发包单位基本情况

工程发包单位为龙光骏景公司，统一社会信用代码：9144030034961067XT；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市龙华区民治街道民泰社区玖龙玺负一层N24；法定代表人：沈沛勇；成立日期：2015年7月16日。

（四）事故相关人员基本情况

1.何全平，事故死者，男，44岁，四川宣汉人，身份证号码51302219770805XXXX，众工公司员工，涉事工程工人。《居民死亡医学证明（推断）书》证明何全平死亡原因为高坠致开放性颅脑损伤死亡。

2.程志荣，男，49岁，浙江嘉兴人，身份证号码36232119721211XXXX，涉事工程负责人，负责工程质量、施工安全、工人进场前安全教育以及技术指导工作。

3.温青泳，男，54岁，广东深圳人，身份证号码44142419670830XXXX，众工公司法定代表人。

4.欧克庆，男，49岁，湖南华容人，身份证号码43062319721218XXXX，龙光骏景公司项目负责人。

5.徐波，男，33岁，广东深圳人，身份证号码51302919880302XXXX，龙光骏景公司现场安全管理人员。

（五）事故相关单位安全管理情况

1.众工公司安全管理情况

众工公司在涉事工程安全管理方面存在的问题：

（1）发生事故的预留洞口无防护栏、盖板等安全防护措施、无警示标识；

（2）4楼夹层室内黑暗，无自然采光，事故洞口周边未设置照明设施；

（3）未对从业人员进行安全技术交底；

（4）现场施工管理人员未按照施工组织设计中管理架构配置管理人员，现场只有程志荣一人负责管理，未配置专门的安全管理人员；

（5）企业安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，未对责任制落实情况进行监督考核。

2.龙光骏景公司安全管理情况

（1）未按《深圳市龙华区小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则（试行）》有关规定办理涉事工程备案手续；

（2）未对众工公司的进场人员进行审查，未发现众工公司现场施工管理人员与施工组织设计中管理架构人员名单完全不一致；未发现众工公司未配置施工安全管理人员；

（3）事故发生前，众工公司多次反映影院夹层预留洞口安全防护缺失，存在较大安全隐患，并提出整改要求，龙光骏景公司未协调众工公司和深联钢公司做好预留洞口安全防护措施，也未督促众工公司采取停止施工等措施及时消除作业现场存在的事故隐患。

（六）事故的善后处理情况

事故发生后，众工公司与死者家属达成赔偿协议，由众工公司向死者家属赔偿人民币128万元整，赔偿款项已全部支付到家属指定账户。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

4月15日，何全平与工友在龙光玖钻南区裙楼影院4楼夹层室内安装消防风管。据何全平同班工友吴训林所述：16时许，何全平与吴训林在1号门洞附近分开去找配件，之后至下班前两人再未见面。17时50分许，吴训林下班回到宿舍后发现何全平失联，随后吴训林与工友李波返回工地找人；18时20分许，吴训林与李波在4楼夹层的一个事故洞口发现何全平躺在3楼影院5号厅的台阶上。现场勘验发现：何全平坠落过程中，其头部先撞到影厅入口上方混凝土平台，然后坠落至影厅入口台阶上，洞口至平台高度7.53米，洞口至台阶高度9.66米。

（二）事故的应急救援

18时20分许，工友发现何全平躺在3楼影院5号厅的台阶上后立即拨打120急救电话；18时48分许，120救护人员到达到事故现场并对何全平进行抢救；18时50分许，事故现场人员拨打110报警电话报警；20时13分许，120救护人员宣告何全平经抢救无效死亡。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

1.事故洞口未采取设置防护栏、防护盖板等安全防护措施，未设置安全警示标识，且4楼夹层室内黑暗，无自然采光，事故洞口周围区域未设置照明。

2.何全平安全意识淡薄，在无辅助照明的情况下前往照明不足施工区域寻找配件，失足坠落至三楼。

（二）间接原因

1.众工公司未落实安全生产主体责任。安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；涉事工程施工现场管理人员与施工组织设计完全不一致，且未按施工合同和施工组织设计要求配置安全管理人员；未对施工作业人员进行安全技术交底并做好记录；事故洞口未采取设置防护栏、防护盖板等安全防护措施，未设置安全警示标识；事故洞口区域无自然采光，未设置照明。

2.龙光骏景公司未发现众工公司施工现场管理人员与施工组织设计完全不一致、未按施工合同和施工组织设计要求配置安全管理人员等问题；事故发生前，众工公司施工负责人先后多次反映影院夹层预留洞口防护缺失，存在较大安全隐患，并向龙光骏景公司提出整改要求，龙光骏景公司未协调众工公司和深联钢公司做好预留洞口安全防护措施或要求众工公司停止施工，及时消除事故隐患。

3.涉事工程现场负责人和唯一管理人员程志荣未对施工作业人员进行安全技术交底并保留相关记录；未根据施工区域照明不足、存在预留洞口等特点制定施工安全措施，未组织做好施工区域照明、事故洞口安全防护措施和安全警示标识。

4.众工公司法定代表人温青泳未健全企业安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未督促、检查本单位施工项目的安全管理工作，未及时消除涉事工程未按要求配备安全管理人员、管理人员未组织安全技术交底、施工区域安全防护措施不到位等生产安全事故隐患。

5.龙光骏景公司项目负责人欧克庆未对众工公司进场人员进行审查；未发现众工公司施工现场管理人员与施工组织设计完全不一致、未按施工合同和施工组织设计要求配置安全管理人员等问题；事故发生前，在众工公司现场负责人先后多次反映预留洞口防护缺失，存在较大安全隐患，并提出协调整改要求的情况下，欧克庆未协调众工公司和深联钢公司双方做好预留洞口安全防护措施或要求众工公司停止施工，及时消除事故隐患。

6.龙光骏景公司现场安全管理人员徐波在众工公司施工负责人先后多次反映预留洞口防护缺失，存在较大安全隐患，并提出协调整改要求的情况下，未协调众工公司和深联钢公司双方做好预留洞口安全防护措施或要求众工公司停止施工，及时消除事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）事故责任单位

1.众工公司未落实安全生产主体责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2.龙光骏景公司未对众工公司进场人员进行审查；未发现众工公司未按施工合同和施工组织设计要求配置安全管理人员等问题；未协调众工公司和深联钢公司做好预留洞口安全防护措施或要求众工公司停止施工，及时消除事故隐患。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

（二）事故责任人员

1.涉事工程现场负责人程志荣，应对事故的发生负主要管理责任，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由龙华公安机关依法追究其刑事责任。

2.众工公司法定代表人温青泳，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

3.龙光骏景公司项目负责人欧克庆，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。

4.龙光骏景公司现场安全管理人员徐波，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。

（《中国基建报》沈欢、薛刚 报道）