面对暴雨洪水等灾害，医护救援这样开展才能“临危不乱”！

郑州连日暴雨引发的灾情牵动着全国人的心弦，多所医院在被洪水围困、断电断网的情况下，依然有序安置病患；维持运转的医院不但接纳了附近的伤者，更有许多医护人员参与了院外救援。令人动容的同时，也提醒我们要“未雨绸缪”，毕竟明天和意外，不知道哪一个会先来。

面对自然灾害，医护救援怎样开展才能挽救更多生命？受灾医院又该如何自救？爱思唯尔旗下快速临床决策支持工具ClinicalKey临床精钥中，权威医学书籍《罗森急诊医学》内“灾难防备”篇章给出了答案，从多方面介绍灾难面前“临危不乱”的法则：

• 患者分流

• 院外应急响应

• 院内应急响应

 患者分流 

分流是医院急诊科的日常工作，标准的医院急诊科分流原则是：首先确定哪些病人最严重，然后对其实施及时迅速的治疗处理。在灾害时，分流的目标则稍有不同，那就是“怎么最有利于最可能多的受害者就怎么做(do the most good for the most people)”，其处治重点需从个别病人转至整个受灾人群。在救灾情形下，医师们可能不得不让一些患者安静地死去，不应行使心肺复苏术。

常规医院外多人伤亡事件下，救援人员经常使用简单分流和快速治疗(Simple Triage and Rapid Treatment, START) 技术。这一技术依赖于对呼吸、 血流灌注和精神状态快速评估：首先，让所有能自己走动的受害者迅速离开事发地区(这些受害者被归分为绿色或“可自行走动伤员, walking wounded”)；在分流处治完病/伤情更加严重的患者后，再回头重新评估“可自行走动伤员”。

救援人员可以在几秒钟内评估每个病人，快速检查呼吸频率、 脉搏和意识状态，并将患者分为三类：红色(立即处理)、黄色(延迟处理) 和黑色(已死亡)。

在这个过程中，能给病人提供的救护干预措施仅限于开通阻塞气道和对有明显出血的部位实施按压止血。此时，通常会将患者转运到医院接受正式治疗处理。在大多数情况下，病人到达医院时都佩戴有彩色编码的标签，然后医院工作人员要对他们进行重新评估和分流。

用于涉及多人伤亡或灾害时的分诊胶带

在重大灾害时，受害者的人数大大增加，医疗资源严重不足甚至从一开始就根本没有救援资源。患者可能要在事发现场停留很长时间，还必须反复接受医务人员的评估。此外，分流过程分散，同时在整个灾区的多个地点或隔离间进行。最后，患者往往会寻求在最近的医院接受治疗，这被称着汇集(convergence) 现象。这一现象引起的结果是，灾害现场附近的医院将会人满为患，而离灾害现场甚至只有几公里远的医院接受的病人将很少。

为解决上面的这些问题，出现了一个称之为受害人终极指标二次评估(the secondary assessment of victim endpoint, SAVE) 的系统。当与START方案结合时，SAVE分流系统可适用于任何涉及多个病人在经历长时间等待接受正式治疗的情形。

SAVE 分流法将病人分为下面三类：

1、不论接受怎样的医护都会死亡的病人

2、不管接不接受治疗处理都能生存下来的病人

3、灾害现场治疗效果会很好的病人

这样的分类能有利于资源的合理集中使用。举例来说，在三名受害人都需要胸腔引流管（有两个受害者每人需要一根引流管，而另一受害者一人就需要两根管引流管）但一共才有两根引流管可用的时候，按SAVE指南原则就应把最后两根引流管给两个每人只需要一根的患者，而不是把两根都用于一人就需要两根的这名受害人。

在分流的过程中，当有机会疏散时，应把最可能得利于早期转运的受害人标为“首批离开(first out)”。这些首批离开的应是那些很容易就能在医院得以治愈但在灾害现场得不到治疗就会死亡的受害者。这方面的一个常见例子就是需要马上手术的腹腔内出血的病人。

特别的，为了最大限度地使用人力资源，可以把那些拥有对医疗团队非常有用的特殊技能(如医学专业知识和翻译能力)、按常规本该送至观察区的受害者分流去治疗区。通过这样的方式增加功能性团队的成员数量，有利于提高整体救援效力。

院外应急响应 

为作好充分准备，医院必须熟悉并参与县或市级救灾计划的制订。医院也要考虑与其他一些医院或地方制定互助协议，以便应对自身资源不足或需要疏散转移等情况。

一般而言，突发事件管理系统的组织结构需要包括五大功能要素：

① 事故现场指挥

② 行动实施

③ 筹划

④ 物流

⑤ 财务

指挥部

突发事件总指挥全面负责紧急救援的管理工作，而医生并不是院外事件现场的主管。一般由非医院救援人员管控现场，而医生则应留在医院给患者实施明确的治疗处理。在现场，医生最好的协助方式就是询问事件救援总指挥什么地方最需要医疗救护帮助。

救援总指挥可以委任一名指挥人员处理公共信息、 安全和相互联络方面的事务。当事件涉及多个行政司法管辖区时，应该设立一个统一的指挥系统，来协调共同一致的行动计划，以最好地利用救援资源。

行动组

行动组要有一名主管，负责所有救援战术活动的管理工作。行动组可以扩展并分为不同的分支 (例如法律、 消防和医疗)。该组也负责管控分配给行动组的各种资源。救护车、救援人员和物资必须放置在事发现场的外围根据需要调用，而不应该堆聚在事发现场，否则可能干扰救援行动和妨碍病人外送。所有的医疗分流和救护均在行动区进行。

筹划组

筹划组负责收集、 评估和转递有关救援行动和资源状况方面的信息，并制订行动计划和组织策划会议。

后勤组

后勤组负责提供各种设施、服务和物资以支持救援工作。其中包括设备和用品的采购，食品和药物及医疗器材的供给，交通需求方面的保障。

财务组

财务组负责人员和设备的记录、供应商各类物资费用和仪器使用费的支付、各种备用战略计划的成本预算。

灾害现场可分为几个不同的区域。指挥部是救援行动的神经中枢，由救援总指挥及各组负责人组成。在现场区应设立一个行动专区，以便救援人员和物资进入，现场还要有指定的伤员集合点和停尸处。在需要空运疏散时，务必要找到一个安全着陆区。

院内应急响应 

医院内的综合应急管理应包括四个阶段：

1、缓灾减灾(mitigation)：包括减少各种已知危害影响的各种措施

2、响应准备(preparedness)：培训、演练、登记各种资源

3、响应(response)：评估各种形势及协调各类资源

4、复原(recovery)：各种运作的恢复、救援响应的总结评估、救援人员的心理支持

医院必须要有一个针对各类院内和院外突发事件的院级防灾救灾或“应急管理”计划。紧急救灾响应对医院日常工作的影响变化多样，可从非急救手术的改期到整个医院的疏散。救灾计划最少要：

1、明确界定在什么情况下激活计划

2、确定指挥机构组成及明确其权限和责任范围

3、阐述各种可能灾害事件的响应策略

4、估测事件对安全和医院正常业务的影响，以供需要疏散撤离时参考

5、罗列基本信息，比如重要电话号码(例如电梯、主要人员)、社区机构(紧急医疗服务、 警察和公共卫生)、重要物资 (水、 氧气、 药物) 来源或供应单位

计划启动后，急诊科的主要职责是评估和治疗处理病、伤人员。在没有人员伤亡的情况下，医院其他部门主要是处理扰乱医院正常业务的一些问题。但无论如何，急诊科主任都应一直监控应急响应的全过程。

在需要疏散撤离急诊科的事件发生时，应该预先计划好撤离路线和安置地点以最大限度地提高安全性和效率。当资源丰富时，应最先疏散和运送病情危重的患者，后送病情较轻的患者。当资源有限时(例如在大地震事件发生时)，得使用相反的策略，即最优先疏散转移病情最轻最有生存希望的患者。

在大规模灾害时，灾害医疗援助队和城市搜寻营救小组将开赴现场，但他们到达的时间可能变化不定。所以，每个医院都需要能自我维持48～72h或更长时间。发电机故障很常见，他们要么完全死机，要么无法提供充足的电力以满足应急需要。鉴于此，疏散转移时千万不要使用电梯。

院级灾害救援响应筹划过程中应考虑的要素包括：

跨科室筹划组

跨科室筹划组负责确定危害类型和各种灾害防范准备活动。该组常被称之为灾难或紧急情况响应准备委员会，它由来自对应急响应至关重要的各个部门(包括行政部门、 医务人员、 护理部、 安全保卫部门、 急诊科和工程部) 的代表组成。在某些特殊情况下，来自院外界机构 (例如消防队、 医院物资和服务供应单位和紧急医疗服务系统) 附加力量的参与也很必要。

灾害响应准备委员会的构建必须要以确保响应计划的合理制定、测试和执行为目的。另外，医院还必须有一个对医院职工进行培训的方案。

资源管理

医院资源的完整清单必须到位。除医院内部本身的设备、 场地、 人员外，还必须寻求院外机构支持的潜在可能。另外，还必须制定一个应急计划以弥补资源损失(如停电期间医院电脑故障) 所带来的负面影响。

指挥架构

一个能确立权力范围和决策责任的组织系统必须到位。该系统应指定一个能协助灾害救援响应的指挥中心并制订一条清楚的指挥链，以防止有人员缺席 (这种现象在晚上和周末比较常见) 时出现忙乱。

指挥中心应该有充足的装备来支持命令的执行，控制各项功能性运作，即使在医院损害而不得不搬离时也该如此。

媒体

媒体是一个重要的信息来源，但也可能会严重地扰乱医院救灾工作。因此，应提前安排专职人员来协调所有媒体之间的交流联系，并在指定地点进行简洁的新闻发布。

媒体协调员应告知记者下一次新闻更新时间，以便他们在试图获取信息的时候不至于干扰救援行动。一个能力强的媒体联络员可以加快重要信息 (比如目前无血液短缺现象，这样就可避免人们到医院献血) 向公众的传播。

安保部门应参与控制媒体对医院的反应报道，并防止媒体对病人分流和治疗的干扰。

通讯

通信系统可能是最重要的，但也是最脆弱的。除有线电话(常常是灾害期性能最容易受影响的通信系统之一) 之外，最少还必须要有一个别的通讯系统可用。

这其中较常用的是双向无线电通信设备、和有线电话线分开的传真机及移动电话。更糟的情况下能利用可传输电子邮件短信的卫星电话和无线手持设备。在其他所有通信系统全部失灵时，那只有靠人力来回奔跑来实现医院不同部门之间的信息交流传递。

人员

救灾计划必须要包括所有重要职位和人员的花名册，并还要有一个能以移动方式随时与这些人员保持联系的可靠途径。不一定在所有的时候联系得上所有的人，所以每个位置都应配备几个人。

志愿者的组织管理也非常重要，如果管理使用不当，医院内突然出现大量不受控制的志愿者，其破坏性恐怕不亚于灾害本身。

病人管理

病人管理的系统化对于优化资源利用非常重要。这种管理方法包括病人的消毒去污、分流、优先排序和疏散以及病人家属管控等方面的操作细则。同时也要预见到医院设施临时它用(比如把停车场转化为裂伤缝合的医疗区或消毒去污区) 的可能。

病人身份证明和治疗处理方面的文件对于加快灾后复原和第三方的费用报销也很重要。

演练

防灾演习是让医院工作人员熟悉他们责任的一个更有效的途径。医院所有部门都要参加，社区相关机构也应参加。

更多灾害救援相关信息

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