执业医师备考-内科-内分泌-甲减

甲状腺功能减退症

病因和发病机制：

原发性甲状腺功能减退症：

占甲减的90%，由于甲状腺本身的疾病导致，多见于获得性甲状腺组织的破坏；慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本）、131I治疗后、手术切除后、缺碘；

继发性甲状腺功能减退症：

由于垂体或下丘脑疾病导致TRH、TSH分泌不足导致甲减；多见于垂体瘤、手术、放疗后、希罕；

TSH或TH不敏感综合征：

    TH受体减少或受体后缺陷；

分型：

分为三型-呆小症、幼年型甲减、成年型甲减；呆小症只见于原发性甲减，幼年型和成年型甲减既可原发也可继发；

病情严重时都可发生黏液性水肿；

临床表现：

主要与年龄有关，成人甲减主要影响代谢和器官功能，是可逆性的；婴幼儿甲减导致矮小和智低，为不可逆的；亚临床甲减可无症状，T3、T4正常，TSH轻度升高，多见于桥本、甲亢治疗后；

成年型甲减：多见于中年妇女

一般表现-怕冷、少汗、表情淡漠、面色苍白、颜面浮肿、唇厚舌大、毛发稀疏、乏力、动作缓慢、体温低、体重增加；

皮肤粘膜-苍白、发凉、干燥、脱屑、眉毛外1/3脱落；

肌肉和关节-肌软弱乏力、跟腱反射的半迟缓时间延长对诊断有特殊价值；

心血管系统-窦性心动过缓，心音减弱，心包积液，冠心病可发生但无症状，补TH时从小剂量开始，防止心绞痛发生；

呼吸系统-睡眠呼吸暂停；

消化系统-纳差、腹胀、便秘，可能导致营养型贫血；

神经系统-记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡、抑郁；

血液系统-缺铁性贫血或恶性贫血；

内分泌系统-性欲减低、阳痿；

黏液性水肿昏迷-嗜睡、低温（<35）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失；

呆小症：

幼年型甲减：

介于成年型甲减和呆小症的表现之间；

辅助检查：

甲功检查：

T3、T4正常而TSH升高可能是亚临床甲减；

由于T3活性比T4强，甲减时更多T4在外周转换为T3，所以T4下降更早，晚期T3才降低；rT3明显减少；

摄碘率降低；

病变部位的确定：

原发甲减TSH升高，继发甲减TSH降低；

TRH兴奋试验-TSH不升高（垂体性甲减）、延迟升高（下丘脑性甲减）、TSH本来就高刺激后更高（原发性甲减）；

T3、T4高、TSH正常或高、无甲亢表现，或甲减经大量TH后无效考虑TH不敏感综合征；

病因诊断：

    TGAb、TPOAb阳性提示桥本甲状腺炎；

治疗：

替代治疗：

首选左甲状腺素口服，也可口服干甲状腺；小剂量开始、逐渐加量、一次顿服、评价疗效的指标是血TSH；如发生青春发育、应激、腹泻、消化不良应加量，妊娠时加量1倍（防止呆小症）；

外周型TH不敏感患者要大剂量，老年人或合并冠心病要小剂量；

黏液性水肿昏迷的治疗：

立即补充TH，严重者先静脉滴入，清醒后口服；大剂量T4疗法；

静脉滴入氢化可的松；