行为治疗||《当代心理治疗》阅读笔记6

一、基本概念

行为治疗的目标是改变环境中影响个体行为的因素以及个体对其所处环境的反应方式。行为包括了运动行为、心理反应、情绪和认知。在当下，行为治疗也被称为认知行为治疗。

行为治疗的几个共同特征是：

（1）聚焦于行为改变。目标是减少适应不良行为的频率以及增加适应性或有益行为的频率。

（2）根植于实证主义，采用科学的、假设驱动的方法，通过一些列的行为评估方法检验假设然后适当修订假设。

（3）所有行为都具有功能。所有的行为在它们发生的情境中都是“有意义的”，行为问题根植于环境或个体或环境与个体的交互的过程中。

（4）关注问题的维持因素而不是最初的诱发因素。关注行为当下的决定因素以及适应不良的习得行为。

（5）行为治疗是主动且透明的。在行为治疗中，治疗师频繁地给予建议和意见，让当事人学习必要的技巧，努力成为自己的治疗师。

二、与其他治疗体系的关系

行为治疗与精神分析差异最大。精神分析认为行为症状是无意识冲突与动机的表现，而行为治疗则是将行为放在最有价值的位置。精神分析认为提供好的精神分析的前提是治疗师也必须亲身体验过精神分析，而行为治疗师并不认为接受行为治疗是良好的治疗效果所必须的。

行为治疗和当事人中心治疗也不同，当事人中心治疗是非指导性的，且在会谈之间不会布置家庭作业。不过当事人中心治疗的一些核心概念也被行为治疗广泛运用。

三、行为治疗的第三思潮

第三思潮是以接纳为基础的行为治疗的发展，强调接纳不想要的想法、情绪和情感，而非试图控制或直接改变它们。这些疗法包括接纳承诺疗法、正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy）和辩证行为治疗（dialectical behavior therapy）。

四、人格理论

（一）经典条件作用

在经典条件作用中，条件刺激是次级刺激，是无条件刺激出现时的信号。无条件刺激是能够自然引发特定反应的刺激，该反应称为无条件反应。如果无条件刺激与条件刺激配对出现，那么每当条件刺激出现时，个体都会期待无条件刺激的出现，并最终在只出现条件刺激时形成条件反应。

消退则是条件刺激的呈现不再伴随无条件刺激，最终导致条件反应也不再出现。在消退的过程中，条件刺激不再是无条件刺激出现的信号，因此不会继续诱发反应。但在重复面对情境时，即无条件刺激与条件刺激在随后又配对出现，条件反应还是会出现。说明消退其实没有消除之前的学习。

（二）操作性条件作用

操作性条件作用是行为的频率、形式、强度受到行为结果影响的一种学习形式。如一个人由于高标准和注重细节受到表扬和鼓励，则他便更可能比没有因为这些行为受到奖励的人更倾向于完美主义。

1. 强化

强化将导致行为频率增加或强度增大。强化可以分为正强化和负强化。正强化是当奖励刺激（如食物、金钱、注意）出现时会引发个体的行为，负强化是当厌恶刺激撤销时会引发个体的行为。如酒精依赖或其他药物依赖的个体通过喝酒或服用药物减少戒断症状的不舒服感。

2. 惩罚

惩罚会导致行为在频率上减少或强度上减弱。正惩罚是行为的出现会伴随一个厌恶刺激的给予，如被骂；负惩罚则是行为的出现会伴随一个期待刺激的撤销，如表现不好减少每周的零花钱。

3. 消退

操作性条件作用中，消退是由于行为不再伴随积极奖励的出现而导致行为终止。

4. 辨别学习

当个体的反应在某一情境中得到强化或惩罚，但在其他情境中却不会时，便会出现辨别学习。这解释了人们为何会在不同情境中有不同的表现。

5. 泛化

习得的行为在行为获得而对情境之外的地方出现。

（三）替代学习

替代学习也叫观察学习，指通过观察其他人的行为来学习环境中的意外事件。

（四）规则支配行为

个体通过他们看到的或听到的信息间接地获得意外事件的信息，这一过程便是“规则支配行为”或指导性学习。

五、心理治疗

行为治疗假设所有的行为都是通过联结、后果、观察或规则（交流或语言学习）习得的，治疗的目标是通过提供矫正性的学习经验来帮助当事人，从而改变其广义上的行为（包括认知、情绪和心理反应）。与其他心理治疗不同，行为治疗中当事人要在现实情境中应用会谈中学到的知识。

虽然行为治疗很少强调治疗师与当事人的关系，但是治疗师对期望行为和典型人际技能给予的及时社会强化能够促使当事人更加投入治疗、更愿意完成家庭作业。换句话说，行为治疗很关注当事人动机的保持。行为治疗中也常常通过动机式访谈探索当事人对治疗干预的矛盾态度。

行为治疗不是强制性的，除非当事人全身心地投入并对治疗的有效性具有积极的期待，否则治疗是不会产生作用的。被迫完成暴露活动或者实施节奏快于自身意愿，当事人都难从治疗中获益。

六、治疗技术

（一）行为评估

行为评估依赖多种方法，包括行为访谈、行为观察、自我监控日记、自陈量表等；依赖多种评价主体，包括当事人、家庭成员、老师、朋友；依赖引发行为的多种情境（家庭、工作场所、学校等）。

在行为评估中，当事人和治疗师共同确定那些令人痛苦、受伤或对当事人或其他人有危险而对行为目标行为，包括行为缺陷（社交技能差、愤怒控制差）、行为过激（强迫洗手、过度行为监控）。此外，行为评估还会进行功能分析，确定维持目标行为的因素。

（二）治疗计划

治疗目标要具体且可测量。选择治疗一般基于功能分析的结果或对当事人诊断的描述。

（三）暴露策略

暴露主要用于治疗焦虑障碍。暴露是直接面对恐惧刺激而不是逃避它们。

常见的暴露形式：

（1）现场暴露，在现实生活中暴露于恐惧情境。

（2）想象暴露，暴露于恐惧的心理意象中，适合试图压抑或害怕自己的想法或心理意象的人。

（3）内感暴露，有目的地体验恐惧的躯体感受，直到不再害怕为止。用于治疗度生理症状的唤醒（心跳加快、呼吸困难等）。

暴露通常是循序渐进的，先从比较少的恐惧刺激开始，逐步过渡到更为恐惧的情境。暴露在可预期的及可控的情况下最有效。治疗师与当事人一起制定暴露层级，当恐惧改善时进入更难的情境。

（四）反应阻断

通过抑制非期待的行为来打破刺激与反应之间的联结。常用于治疗较为严重的冲动控制问题和某些不想要的习惯，为了让当事人忍受改变的不适感，治疗师还可能引入竞争行为，如让戒烟的当事人嚼口香糖。

（五）操作性条件作用

操作性条件作用的假设是：在行为之后的期待结果会增加行为的频率（强化），行为之后非期待结果会减少行为的频率（惩罚）。操作性条件作用治疗是改变环境中的强化和惩罚模式，包括增加强化物增加期待行为（如允许孩子完成作业后晚睡），撤销强化非期待行为的刺激或惩罚。

1.强化程序

（1）差别强化，如在不希望出现的行为消失时进行强化，在希望出现的行为发生时给予强化。

（2）代币疗法。当事人做出期待行为时会获得代币，而代币能够兑换强化物（如金钱、特权）。

（3）相倚管理。改变当事人所处的环境，从而使当事人的非期待行为不再出现。

2.惩罚策略

将个体暴露于不想要的结果中，以达到减少非期待行为的目的。但基于惩罚的干预不是改变行为的长期有效手段，因为人们常常在消极结果撤销之后复发行为。

（六）放松训练

采用策略减少焦虑与压力对身体的影响。包括缓慢的腹式呼吸防止过度呼吸，引导性心理意象管理压力减少紧张感，渐进放松减少身体的肌肉紧张感。

（七）刺激控制

特定线索或刺激控制行为，如针对失眠个体采取恢复卧室-睡觉联结的刺激控制。

（八）示范

通过观察他人行为来学习自己该如何行动，通常和暴露或其他技能训练一同使用。

（九）社交技能训练

通过使用示范、纠正性反馈、行为预演和其他策略帮助当事人提升有效沟通的能力。社交技能训练的内容包括目光接触、身体语言、演讲质量、倾听技巧、谈话技巧、自我肯定技巧、冲突解决技巧等。一般是治疗师首先示范新的行为，然后给予当事人练习策略的机会。

（十）问题解决训练

（1）界定解决的问题。个体需要尽可能具体地描述问题。

（2）确定可能的解决方案。通过头脑风暴尽可能多地想出各种解决方案（不考虑方案的实施等其他方面）。

（3）评估各种解决方案，评估解决方案的成本和收益。

（4）选择和实施最佳解决方案。如果出现新的挑战，则鼓励当事人回到解决方案列表中重新选择替代方案或者通过以上步骤应对新挑战。

（十一）基于接纳的行为治疗

接纳不想要的想法和情绪，如正念练习（冥想、有意识地练习呼吸、有意识地扫描身体、有意识地进食）、接纳承诺疗法（关注、接受甚至拥抱不想要的想法，与想法保持距离，让当事人对自己的价值观更有觉察）。

来源：《当代心理治疗》（第10版）