执业医师备考-内科-心内科-心绞痛

冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征；阵发性前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢；多发生于劳动和情绪激动时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后缓解；

男性多见，40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、寒冷、急性循环衰竭常是诱因；

发病机制：

心肌的耗氧量可以用心率×收缩压估算；正常的冠状动脉在剧烈运动或缺氧时可以扩张，动脉粥样硬化而狭窄的冠状动脉不但平时血流少，而且扩张能力降低，血流供应不足且固定；当心肌耗氧增加（运动、激动）或冠脉痉挛或贫血、血容量减少时会发生心绞痛；

冠状动脉粥样硬化、冠脉痉挛、左室肥厚、主动脉瓣狭窄；

临床表现：

主要表现是发作性胸痛，下列表现是劳累性心绞痛的典型表现；

部位-胸骨体上段或中段之后，可波及心前区；手掌大小，范围不清；可放射到左肩、左臂内侧达无名指和小指，或颈部、咽部、下颌；

性质-压迫、发闷、紧缩；不自觉地停止正在进行地活动；

诱发因素-劳累、情绪激动；典型心绞痛常在相似地条件下发生；

持续时间-3-5分钟，停止原来的活动或含服硝酸甘油可以缓解；

频率-可以几周发作一次也可以一天发作多次；

不发作时一般无体征；

辅助检查：

心电图：

发作时心电图：

由于心肌缺血导致ST段移位，心内膜下最容易发生缺血，常见ST段压低>1mm；有时有T波倒置；变异型心绞痛患者发作时ST段抬高（肢体导联>1mm、胸导联>2mm）；ST段改变都是J点后0.08s处与Q波起始点的比较；

运动负荷试验：

相邻2个导联J（S波结束的点）点后0.08秒出现ST段水平或下斜性下降≥1mm，持续1min；

心率达预计标准（195-年龄）、ECG出现阳性结果、出现典型心绞痛、血压≥210/120 mmHg或收缩压下降≥10 mmHg或心率下降、出现严重心律失常（频发室早、室速）、明显的症状和体征：过度疲劳、眩晕、步态不稳、呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓、头痛、视力模糊和阵发性咳嗽者要停止试验；

Holter：

核医学检查：

MIBI可随血流被心肌细胞摄入，休息时的灌注缺损区是心梗后的瘢痕部位，运动后或腺苷负荷后冠状动脉供血不足的部位出现缺血区；

冠状动脉造影：

管腔直径狭窄>75%会严重影响血供，小于75%的不是犯罪血管；金标准；

鉴别诊断：

其他原因导致的缺血性胸痛-主动脉狭窄，肥厚型心肌病，急性心肌梗死，冠状动脉畸形、痉挛；

肋间神经痛-刺痛或灼痛，持续性而不是发作性，咳嗽、转动身体可以加重；沿肋间神经走行处有压痛、手臂上举时有局部牵拉痛；

食管病变、消化性溃疡；

分型诊断：对于确诊心绞痛的患者要分型诊断

稳定型劳累性心绞痛：

体力劳动、激动等增加心肌耗氧的情况诱发，休息或含服硝酸甘油迅速缓解；1-3月内发作性质无变化；

不稳定型心绞痛：

介于稳定型劳累性心绞痛和AMI之间的一组心绞痛综合征：

初发劳力型心绞痛-病程2月内劳力型心绞痛，此前半年内没发生过；

恶化劳力型心绞痛-病程2月内的劳累性心绞痛，分级至少加重一级并且达到3级；

静息心绞痛-病程1月内，发生在休息或静息时；

变异型心绞痛-发作时ST一过性弓背向下抬高；

心梗后心绞痛-心梗发生24h-1月之间发生的心绞痛；

陈旧性心梗患者危险度提高一层；心绞痛由非梗死区缺血导致应视为高危；

LVEF<40%，心绞痛发作时伴有左心功能不全、低血压（SBP<90mmHg）、严重心律失常应视为高危组

 

不稳定心绞痛的治疗：

一般内科治疗：

急性期卧床休息1-3天、吸氧、持续心电监护；

1周内避免任何形式的负荷试验（平板、腺苷）；

药物治疗：

抗血小板治疗：

急性期首选阿司匹林150-300mg×3天，后改为50-150mg 维持治疗；阿司匹林禁忌者可用氯吡格雷波立维75mg/d；注意血象WBC及PLT；

抗凝治疗：

中危和高危组；低分子肝素（克赛）不用监测APTT可代替肝素治疗，发病12小时内1mg/kg q12h，6±2天；

硝酸酯类：主要是缓解症状，不改善预后

发作时口服硝酸甘油，若3-4片仍不能控制要静脉滴注，增加剂量直到疼痛缓解或收缩压降低10mmHg；起始剂量5ug/min；最大剂量80-100ug/min；维持剂量10-30ug/min；出现头痛或收缩压<90mmHg要减量；持续滴注<48h防止耐药，每天至少6-10h的空白；

口服长效硝酸酯制剂（欣康、依姆多、德明）维持治疗，每日3-4次，起始剂量10mg/次，最大剂量40mg/次；只要发作时含服有效，就是加量的指征；

β-blocker：可以改善预后

除了左心衰、肺水肿、哮喘、窦性心动过缓、2-3度房室传导阻滞外常规使用；美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔；降低心脏做功，可改善远期预后；不能突然停药防止心梗；心率>60、血压>90/60mmHg、患者无不适主诉最大负荷量为倍他乐克100mg bid；

钙离子拮抗剂：

硝苯地平缓解冠脉痉挛效果好，变异型心绞痛的首选，可与β-blocker合用；地尔硫卓可减慢心率、降低心肌收缩力，禁用于左心功能不全和哮喘，不与β-blocker合用，不能突然减量；

严重的UA患者可以硝酸酯类、β-blocker、钙离子拮抗剂联合使用；

ACEI：

溶栓治疗：

    由于血栓中血小板血栓较多，纤维蛋白血栓较少；溶栓效果不好，反而增加事件发生的几率；不主张；

介入治疗：

低危患者1周后运动试验若>6Mets才诱发心绞痛可以保守治疗，否则需要冠造，中危、高危患者都需要冠造和介入治疗；如果需要介入治疗，要在病情稳定48h以后

下列高危组患者可急诊介入：内科治疗后心绞痛还反复发作；时间延长>1h、出现低血压等血流动力学异常；主要目的是改建犯罪血管，不是全部血管重建；

冠脉搭桥：

左主干病变或三支病变或右冠状动脉闭塞+左前降支70%狭窄；

 

 

预后：

左心功能；

病变部位-左主干>3支>2支>1支；>前降支>回旋支/右冠脉；近端>远端；

年龄；

合并其他脏器疾病；