执业医师备考-内科-呼吸科-肺间质疾病

一组不同类型的疾病群构成的临床-病理实体的总称；大部分原因不明，发病机制不清，表现为活动性呼吸困难，主要病理改变是肺泡炎和间质纤维化；影像学肺泡炎表现为毛玻璃样改变（不利索），纤维化表现为广泛散在斑点、结节状阴影，部分网状或网状结节状阴影、严重者出现蜂窝肺（病变干净）；肺顺应性低，肺内容量减少，呈限制通气功能障碍和弥散功能障碍；

肺间质的概念：

肺实质-各级支气管和肺泡；

肺间质-肺泡间和终末气道上皮之外的支持组织，包括血管和淋巴管；

细胞成分占75%有间叶细胞、炎症细胞、免疫活性细胞，其余为细胞外基质；

相邻肺泡之间的空隙称为间质腔，其中有毛细血管和淋巴管；毛细血管一侧紧贴肺泡壁（间质薄层腔）利于气体弥散，另一侧为间质厚层腔；毛细淋巴管可以吸引间质腔内的水分和蛋白防止间质水肿；

发病机制:

不同病种的间质纤维化都从肺泡炎开始，在发展和修复过程中导致肺纤维化的倾向有共同之处；

肺泡炎阶段如能去除致病因素、积极治疗，病变可逆转；病变进行性加重，间质内胶原紊乱，大量纤维组织增生，破坏的肺泡壁不能复原，进一步发展导致肺泡结构完全破坏，形成广泛的囊性纤维化；

诊断依据：

影像学-弥漫性浸润性阴影（清晰的结节、网状、线状），早期为弥漫的毛玻璃样，晚期可见区域性囊性变，蜂窝肺形成、肺容积减少；HRCT最好；

肺功能-限制性通气功能障碍，弥散功能DLCO降低，低氧血症，由于气道阻力不增加，过度通气可导致呼碱；

BALF-中性粒细胞型肺泡炎-IPF、淋巴细胞型肺泡炎-结节病；

经纤支镜肺活检TBLB、开胸肺活检、胸腔镜肺活检；

预后：

组织学上以细胞丰富的活动性炎症为主，纤维化程度很轻（亦即早期病变）者对糖皮质激素反应较好，预后也相对较好（非IPF的IIP）

明显纤维化而较少炎症表现者治疗反应差，预后也差（IPF）

 

 

 

 

 

 

 

 

特发性肺间质纤维化：

症状：

多于40-50岁发病，男稍多于女，平均病程5-6年；

隐袭性进行性加重的呼吸困难，不动没事一动就喘；

刺激性干咳，合并感染时有痰；

咯血、胸痛相对少见；

可有乏力、厌食、消瘦；

容易发生自发性气胸，最终死于呼吸衰竭和感染（使用激素的矛盾）

体征：

呼吸浅快、肺底部闻及Velcro罗音、杵状指、紫绀（吸氧效果不好）；

辅助检查：

CXR-早期正常或毛玻璃样改变，中晚期可出现两肺中下野弥散性网状或结节阴影，下肺周边部严重，外周部牵张性支气管扩张；肺容积缩小（正常膈位于后肋10）；

肺功能-限制性通气障碍（肺总量、功能残气量减少，1秒率正常或增加）、弥散功能明显下降（肺泡毛细血管氧分压差增加）、低氧血症、过度通气导致低碳酸血症；

支气管肺泡灌洗液（BALF）-中性粒细胞增多；

肺活检-纤维支气管镜活检、胸腔镜肺活检、开胸肺活检；

临床诊断标准（许文兵）：

进行性活动性呼吸困难；双肺底吸气相爆裂音；胸片上双肺间质浸润影或网格样影；肺功能呈限制性通气功能障碍，弥散障碍；

治疗：

首选口服强的松，减量中病情复发可重新加量；

病情危重时可用甲强龙冲击疗法；

治疗无效时可加用免疫抑制剂；

肺泡蛋白沉积症：

肺泡和细支气管腔内充满PAS染色阳性的不可溶的蛋白物质，II型肺泡细胞分泌的表面活性物质与肺泡内液体中的蛋白质的结合物；

诊断主要通过BALF、肺活检；

治疗针对清除沉着于肺内的蛋白样物质，双腔气管插管用生理盐水交替进行肺灌洗；

肺组织细胞增多症：

单核-巨嗜细胞异常增生和嗜酸性粒细胞浸润形成的间质性肉芽肿；

多见于20-40岁男性，与重度吸烟明显相关；干咳、活动后气促；可以自行缓解，但容易反复发生，可能发生自发性气胸；常出现尿崩（累及垂体）、骨改变（累及骨）

X线表现为弥散性、微小、边缘不清的斑点状阴影；晚期纤维化为蜂窝肺

HRCT中上肺野弥漫的小囊肿、小结节影；肋膈角不受累；

肺泡灌洗液组织细胞明显增加；TBLB病理是诊断依据；

糖皮质激素、化疗可能有效；

慢性嗜酸性粒细胞性肺炎：

肺部嗜酸性粒细胞浸润性疾病；

病理为肺间质、肺泡、细支气管内成熟嗜酸性粒细胞的浸润；

表现为发热、咳嗽、多粘痰、咯血、气促、消瘦、盗汗，外周血EOS 20-70%；

CXR-双侧片状阴影，非叶或段分布，可反复发作，最终成为蜂窝肺；

需要鉴别由于寄生虫、过敏、曲菌感染、丝虫等导致的嗜酸性细胞增多；

GC效果显著，疗程应>1年；

药物性肺间质疾病：

化疗药和抗心律失常药；六羟季胺、麦角新碱、肼苯哒嗪、苯妥英钠、呋喃、胺碘酮、细胞毒药物；患者出现气促或间质炎性改变时停药可以恢复，发展为间质纤维化就不可逆了

结缔组织病性肺间质疾病：

一般是免疫症状先出现，随后出现肺功能损害

特发性肺含铁血黄素沉着：

肺毛细血管反复出血进入间质，含铁血黄素沉积在肺间质中；需要除外由于MS导致的肺淤血形成的继发性铁血黄素沉着

咳嗽、咯血，晚期肺纤维化后出现气促；继发缺铁性贫血导致面色苍白、疲乏、无力、头晕、眼花等贫血症状；

CXR可见肺门或中下内带散在小结节影，晚期融合为毛玻璃样影；痰内可见含有含铁血黄素的巨噬细胞；

糖皮质激素可以控制出血但不能控制复发；

肺出血肾炎综合征：

肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着、肾小球肾炎；

认为是一种自身免疫性疾病，肺基底膜抗原性发生改变产生了自身抗体，与肾小球基底膜发生交叉反应，形成肺出血和肾炎

咯血、咳嗽、呼吸困难；血尿、蛋白尿；继发贫血；

GBM抗体滴度增加，CXR示弥散性点状浸润影；

按照急进性肾炎治疗；

外源性过敏性肺泡炎：EAA

吸入外界有机粉尘引起的过敏性肺泡炎；

表现为抗原接触后立即出现发热、呼吸困难、干咳，或反复接触抗原后进行性加重的呼吸困难；急性期CXR表现为中下肺野弥漫性、细小、边缘模糊的结节状阴影，脱离抗原或使用激素后可吸收，慢性期呈蜂窝肺；

脱离抗原+激素可终止急性发作，但对纤维化无效；

 

 

矽肺：

病因：

吸入大量SiO2颗粒被巨噬细胞吞噬，SiO2颗粒可以破坏溶酶体稳定性造成巨噬细胞自溶，裂解的巨噬细胞释放致纤维化因子；

病理：

矽结节和弥漫性肺间质纤维化；肺门淋巴结肿大；胸膜增厚、粘连

症状和体征：

进行性加重的气促、刺激性咳嗽、胸闷、胸痛（轻微，与活动、体位无关）

大块纤维化导致肺收缩，有实变的体征和气管移位

辅助检查：

限制性通气障碍、如合并慢支可有混合性通气障碍（诊断意义不大）

CXR-结节阴影、网状阴影、大片融合病灶；肺门上移、肺纹理增粗呈柳条状、气管纵隔移位、肺门淋巴结蛋壳样钙化、胸膜增厚

鉴别诊断：

粟粒性肺结核、结节病、细支气管肺泡癌、肺含铁血黄素沉积病

并发症：

    肺结核，最常见的并发症

感染、慢性支气管炎、肺气肿、自发性气胸、

治疗：

没有逆转的药物，克矽平、汉防已碱可以阻止和延缓病情进展，改善症状