局部解剖学第七章上肢

初稿，后续根据课件修改删减。

绪论

局部解剖学定义和地位   一般了解

第七章上肢

一、概述

1、分区：上肢分为肩、臂、肘、前臂、腕和手。

境界 了解：

锁骨上缘外1/3段、肩峰至第7颈椎棘突连线的外1/3段与颈部为界

三角肌前后缘上端与腋前后襞下缘中点连线与胸、背为界

2、物理检查

臂轴：经过肱骨长轴的线

前臂轴：经过尺骨长轴的线

提携角：使臂轴和前臂轴两线相交，则构成一个向外开放的钝角，为165°~170°，其补角为10~15°，此补角即为提携角。临床意义是外伤后（骨折整复不良或骨骺损伤），提携角可能变大或变小。

提携角＞15° 肘外翻

      ＜0° 肘内翻

    0~10° 直肘

二、胸前区浅层与腋区

肩部分为腋区、肩胛区和三角肌区。

 胸前区浅层  见胸部

 腋区：位于肩关节下方，臂上部与胸前外侧上部之间

1、腋窝的构成

腋窝向深部呈锥体形的腔，有一顶、一底和四壁。

1）顶：锁骨中部、第1肋外缘和肩胛骨上缘。

2）底：皮肤、浅筋膜和腋筋膜（筛状筋膜）

3）壁

内侧壁：前锯肌、上位4个肋骨及肋间隙

外侧壁：肱二头肌长、短头，喙肱肌和肱骨的结节间沟

前壁：三肌一膜 胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜

后壁：三肌一骨 肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨

后壁上有三边孔和四边孔，有共同的的上界和下界。

三边孔、四边孔的境界和通过结构

三边孔：上为小圆肌和肩胛下肌、下为大圆肌、外为肱三头肌长头。内通过旋肩胛动静脉。

四边孔：上为小圆肌和肩胛下肌、下为大圆肌、外为肱骨外科颈、内为肱三头肌长头。内通过腋神经和旋肱后动静脉。

锁胸筋膜的位置及通过的结构

1）位置：紧张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的深筋膜

2）通过结构：头静脉、胸肩峰动静脉和胸外侧神经

2、腋窝的内容：腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛及其分支、腋淋巴结群和疏松结缔组织。

3、腋动脉的分段和主要分支

腋动脉以胸小肌为界，分为3段。第1段自第1肋外缘至胸小肌上缘，第2段自胸小肌上缘至其下缘，第3段自胸小肌下缘至大圆肌腱和背阔肌下缘。

第1段

1）毗邻：前有胸大肌、锁胸筋膜及穿过该筋膜的结构，后有臂丛内侧束、胸长神经、前锯肌和第1肋骨间隙，内有腋静脉，外有臂丛外侧束和后束。

2）分支：胸上动脉

第2段

1）毗邻（3段毗邻中最重点）：前有胸大肌和胸小肌，后为臂丛后束和肩胛下肌，内有腋静脉和臂丛内侧束，外有臂丛外侧束。

2）分支：胸肩峰动脉（分肩峰支、三角肌支、胸肌支和锁骨支于同名处）、胸外侧动脉

第3段

1）毗邻：前为正中神经内侧根和胸大肌，后为腋神经、桡神经、肩胛下肌、背阔肌和大圆肌腱，外有正中神经外侧根、肌皮神经、肱二头肌短头和喙肱肌，内为腋静脉、前臂内侧皮神经、尺神经。

注意第3段表浅，最易剖露。

2）分支：肩胛下动脉，旋肱前动脉和旋肱后动脉。

4、腋静脉   了解

外有腋动脉（两者间有臂丛内侧束、尺神经及前臂内侧皮神经），内有臂内侧皮神经。远端有腋淋巴结外侧群，近端有腋淋巴结尖群。

腋动脉属支伴行腋动脉同名分支，此外，头静脉穿锁胸筋膜入腋静脉。

临床意义：腋静脉的管壁与腋鞘和锁胸筋膜愈着，使其管腔保持扩张状态，一旦损伤易发生空气栓塞。

5、臂丛（锁骨下部）的主要分支

1）走行：在腋动脉第1段，三束均位于其后外侧；在第2段，三束分别位于腋动脉的内侧、外侧和后方；在第3段，臂丛各束发出分支。

2）外侧束：

肌皮神经

胸外侧神经（穿锁胸筋膜入胸大肌）

正中神经外侧根

内侧束：

尺神经

正中神经内侧根

胸内侧神经（穿胸小肌入胸大肌）

前臂内侧皮神经

臂内侧皮神经

后束

桡神经

腋神经

肩胛下神经

胸背神经

注意：①胸长神经起自臂丛的锁骨上部，支配前锯肌。②臂丛在锁骨上窝处最表浅，位于锁骨中点偏内侧，此处也是臂丛阻滞麻醉的最佳穿刺点。

6、腋淋巴结的分群、各群的收纳范围及淋巴回流

位于疏松结缔组织，分5群。腋淋巴结收受乳房的大部分淋巴。

1）外侧群——外侧淋巴结

腋静脉远端排列，收纳上肢淋巴，注入中央淋巴结和尖淋巴结。

2）前群——胸肌淋巴结

胸外侧血管排列，收纳胸前外侧壁、乳房外侧部的淋巴，注入中央淋巴结和尖淋巴结。

3）后群——肩胛下淋巴结

肩胛下血管和胸背神经排列，收纳背部、肩部及胸后壁的淋巴，注入中央淋巴结和尖淋巴结。

4）中央群——中央淋巴结

腋窝底，收纳外侧淋巴结、胸肌淋巴结和肩胛下淋巴结的输出管，后者注入尖淋巴结。

5）尖淋巴结

腋静脉近端排列，收纳中央群和其余群以及乳房上部淋巴。

7、腋鞘（颈腋管）：包裹腋动脉、腋静脉和臂丛周围的结缔组织膜。上延续颈部椎前筋膜。臂丛麻醉时应将药物注入腋鞘。

8、腋窝蜂窝组织  了解：疏松结缔组织，腋窝内感染上至颈根部，下达臂部，后经三边孔和四边孔分别至肩胛区、三角肌区，前至胸肌间隙。

三、臂前区、肘前区和前臂前区

浅层结构

1、臂部浅静脉走行和皮神经分布  了解

走行

①头静脉：起自手背静脉网桡侧，在臂前区，行于肱二头肌外侧沟内，经三角肌胸大肌间沟，穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。

②贵要静脉：起自手背静脉网的尺侧，行于肱二头肌内侧半的下半，穿臂筋膜注入肱静脉或腋静脉。

肱二头肌内侧沟走行：肱动脉及其伴的静脉、贵要静脉、正中神经、尺神经。

肱二头肌外侧沟走行：头静脉、前臂外侧皮神经。

③肘正中静脉：头静脉分出，注入贵要静脉。

④前臂正中静脉

皮神经分布

①肋间臂神经 分布臂内侧上部皮肤。

②臂内侧皮神经  起自臂丛内侧束，分布臂内侧下1/3部和臂前区皮肤。

③前臂内侧皮神经 肘部分为两支，前支分布前臂内侧皮肤；后支分布前臂后内侧皮肤。

④前臂外侧皮神经 分布前臂外侧皮肤。

2、臂部深筋膜和骨筋膜鞘  了解

深筋膜深入肌群形成肌间隔。

1）臂筋膜

臂内侧肌间隔，有尺神经和血管通过；臂外侧肌间隔，有桡神经通过。

臂前骨筋膜鞘：臂筋膜前部和内外侧肌间隔及肱骨围成，内有肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱动静脉、肌皮神经、正中神经及尺神经和桡神经。

2）前臂筋膜

前臂前骨筋膜鞘：前臂筋膜的前部，前臂内外侧肌间隔，尺骨，桡骨和前臂骨间膜围成。内有前臂肌前群、桡尺侧血管神经束、骨间前血管神经束和正中神经等。

注意：臂肌前群包括浅层的喙肱肌、肱二头肌和深层的肱肌。

3、肱动脉的走行特点（了解）：在大圆肌腱下缘续于腋动脉，沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝。肱动脉分支有肱深动脉（伴行桡神经行于肱骨肌管，分布与肱肌和肱三头肌）、尺侧上副动脉和尺侧下副动脉。

补充：

①臂部血管神经束：

肱动脉  见上

肱静脉 肘窝处由桡静脉和尺静脉汇合

正中神经 伴行肱动脉于肱二头肌内侧沟至肘窝

尺神经

桡神经

肌皮神经 肌支支配臂肌前群，终支即前臂外侧皮神经。

4、前臂肌前群 了解

9块3层

浅层5块 桡侧到尺侧分别为肱桡肌、旋前圆、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌。

中层1块 指浅屈肌

深层3块 桡侧为拇长屈肌，尺侧为指深屈肌，两肌远侧深面为旋前方肌。

5、前臂血管神经束 了解

1）桡侧血管神经束

桡动脉 先行于肱桡肌和旋前圆肌间，后行于肱桡肌和桡侧腕屈肌间。

桡静脉 两条始终伴行桡动脉

桡神经浅支

2）尺侧血管神经束

尺动脉 在前臂上1/3行于指浅屈肌深面，在下2/3位于尺侧腕屈肌和指浅屈肌间。发出骨间总动脉，随即分为骨间前动脉和骨间后动脉。

尺静脉 两条

尺神经 穿尺侧腕屈肌两头入前臂前区。臂部无分支，前臂才发出多条肌支。

3）正中血管神经束

正中神经 穿旋前圆肌两头进入指浅、深肌间。在前臂发出骨间前神经和数条肌支。

正中动脉

4）骨间前血管神经束

骨间前神经

骨间前动脉

6、肘窝的境界和内容

肘窝指肘前区的三角形凹陷，尖朝向上肢远端。

1）境界：

上界为肱骨内外上髁连线；下外侧界为肱桡肌；下内侧为旋前圆肌；顶由浅入深为皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜；底为肱肌、旋后肌和肘关节囊。

2）内容：

肱二头肌腱  居中，是寻找神经血管的标志结构。

肱动脉 桡骨颈分为桡动脉——）桡侧返动脉和尺动脉——）尺侧返动脉

肱静脉

正中神经

前臂外侧皮神经

桡神经 走行于肱肌和肱桡肌间，后于外上髁前分为桡神经浅支（经肱桡肌深面达前臂）和桡神经深支（也称骨间背侧神经，穿旋后肌至前臂后区）

肘深淋巴结

7、前臂屈肌后间隙

位于前臂远侧1/4段的潜在腔隙，在指深屈肌和拇长屈肌腱的后方，旋前圆肌前方。内侧界为尺侧腕屈肌和前臂筋膜，外侧界为桡侧腕屈肌和前臂筋膜。交通：远侧经腕管通掌中间隙。

第4节 肩胛区、三角肌区、臂后区、肘后区和前臂后区

写在前面：

①臂后骨筋膜鞘由臂后区深筋膜、内外侧肌间隔和肱骨围成，内有肱三头肌、肱深动静脉、桡神经和尺神经。前臂后骨筋膜鞘由前臂后区深筋膜、内外侧肌间隔、尺骨、桡骨和前臂骨间膜围成，内有前臂肌后群等。

②三角肌筋膜下有三角肌包裹肩胛骨。肩胛区深筋膜下有斜方肌，其深方有冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌。

肱三头肌在大圆肌后和小圆肌前间穿过，形成2个肌间隙，即为内侧的三边孔和外侧的四边孔。

1、三边孔、四边孔的境界和通过结构

三边孔：上为小圆肌和肩胛下肌、下为大圆肌、外为肱三头肌长头。内通过旋肩胛动静脉。

四边孔：上为小圆肌和肩胛下肌、下为大圆肌、外为肱骨外科颈、内为肱三头肌长头。内通过腋神经和旋肱后动静脉。

图中可见三边孔和四边孔。

2、肌腱袖（肩袖）的概念

冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的腱经肩关节周围时与关节囊愈着连接形成接近环形的腱板围绕肩关节，即为肩袖。起稳定肩关节作用。

3、肱骨肌管的境界和内容

臂肌后群只有1块肱三头肌。肱骨肌管是由肱三头肌的三个头与肱骨的桡神经沟围成的管道，内有桡神经和伴行的肱深血管。

4、前臂肌后群 了解

2层10块

浅层5块 桡侧至尺侧分别为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。

深层5块 桡侧至尺侧分别为旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。

注意：肱骨中段骨折易损伤桡神经——垂腕、垂指；前臂旋后功能减弱

肱骨外科颈骨折易损伤腋神经——方肩

第5节 腕和手

一、腕

分腕前区和腕后区。

1、腕前区

 浅层结构 浅筋膜内有前臂内外侧皮神经分支和浅静脉、浅淋巴管。

 深层结构

1）腕掌侧韧带：深筋膜于前臂前群肌肌腱表面增厚形成，固定支持保护。

2）屈肌支持带（腕横韧带）：腕掌侧韧带的远侧深面

3）腕尺侧管：由屈肌支持带和腕掌侧韧带构成，内有尺神经、尺动静脉。

4）腕桡侧管：屈肌支持带的桡侧端分两层附着于舟骨结节和大多角骨结节，其间的腔隙即为腕桡侧管。内有桡侧腕屈肌腱及其腱鞘。

5）腕管：由屈肌支持带和腕掌侧韧带围成。管内有指浅屈肌腱（4）、指深屈肌腱（4）【合称屈肌总腱鞘/尺侧囊】和拇长屈肌腱及其腱鞘（1）【桡侧囊】、正中神经通过。

注意：桡侧囊与拇指指滑膜鞘相通；但尺侧囊仅通于小指指滑膜鞘。

了解内容：

①桡动脉及静脉  在腕前区，位于肱桡肌与桡侧腕屈肌腱之间。桡动脉在平桡骨茎突水平发出掌浅支，向下经鱼际肌表面或穿过鱼际肌入手掌。桡动脉本干绕过桡骨茎突的下方进入腕后区。

②掌长肌腱经屈肌支持带浅面续为掌腱膜。

2、腕后区

写在前面：伸肌支持带（腕背侧韧带）由腕背部深筋膜增厚形成，其向深面发出5个纤维隔，形成6个骨纤维性管道，内有前臂后群肌肌腱及其腱鞘在管内通行。

1）伸肌支持带深方的6个骨纤维管道通过的结构

9个肌腱桡侧至尺侧依次通过6个骨纤维管道：

①拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘

②桡侧腕长、短伸肌腱及其腱鞘

③拇长伸肌腱及其腱鞘

④指伸肌腱与示指伸肌腱及其腱鞘

⑤小指伸肌腱及其腱鞘

⑥尺侧腕伸肌腱及其腱鞘

2）鼻烟窝的境界和内容  了解

位于腕和手背桡侧。当拇指充分外展和后伸时.形成一尖向拇指的三角形凹陷。其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，尺侧界为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨茎突，窝底为手舟骨和大多角骨。内有桡动脉通过。

二、手

 手掌

掌心两侧呈鱼腹状隆起称鱼际和小鱼际

浅层结构

①浅血管及浅淋巴管

②皮神经 正中神经掌支分布于手掌中部及鱼际的皮肤。尺神经掌支分布于小鱼际皮肤，桡神经浅支分布于鱼际外侧皮肤。

③掌短肌属于退化的皮肌，位于小鱼际近部的浅筋膜内。

深层结构 分浅深两层

1）浅层 包括覆盖于鱼际的鱼际筋膜、覆盖于小鱼际的小鱼际筋膜和掌腱膜。

①掌腱膜的形成、特点

形成：掌腱膜由浅面的纵行纤维和深面的横行纤维两层组成，位于手掌中央部。覆盖在掌浅弓和指浅屈肌腱的浅面。

特点：厚而坚韧，略呈三角形。尖向近侧在屈肌支持带浅面与掌长肌腱相连。远侧部分成4束纵行纤维。行向第2~5指末节指骨底。

②指蹼间隙的位置、内容与在掌骨头处交通。  

掌腱膜深层的横行纤维与其向远端发出的4束纵行纤维之间，围成3个纤维间隙，称指蹼间隙，内含大量脂肪和从手掌到手指的血管、神经，是手掌、手背和手指三者之间互相交通的渠道。

2)深层 包括覆盖于骨间肌和掌骨表面的骨间掌侧筋膜和覆盖于拇收肌表面的拇收肌筋膜。

手掌骨筋膜鞘名称

写在前面：①鱼际筋膜、小鱼际筋膜、掌腱膜、骨间掌侧筋膜、拇收肌筋膜、掌外侧肌间隔和掌内侧肌间隔在手掌内形成3个骨筋膜鞘，即外侧鞘、中间鞘和内侧鞘。

②掌外侧肌间隔从掌腱膜的外侧缘发出，经鱼际肌和示指屈肌腱之间走向深面，附于第1掌骨。掌内侧肌间隔从掌腱膜的内侧缘发出，经小鱼际和小指屈肌腱之间走向深面，附于第5掌骨。

③拇收肌筋膜、骨间掌侧筋膜、第1掌骨和第3掌骨围成拇收肌鞘，内容拇收肌。拇收肌与骨间掌侧筋膜之间有潜在的腔隙，称拇收肌后间隙。

1)外侧鞘/鱼际鞘：鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第1掌骨围成。内有拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇长屈肌腱及其腱鞘以及至拇指的血管、神经等。

2)中间鞘：由掌腱膜，掌内、外侧肌间隔，骨间掌侧筋膜及拇收肌筋膜共同围成。内有指浅、深屈肌腱，蚓状肌，屈肌总腱鞘，掌浅弓及其分支，神经及手掌筋膜间隙等。

3)内侧鞘/小鱼际鞘：由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第5掌骨围成。内有小指展肌，小指短屈肌，小指对掌肌和至小指的血管、神经等。

掌中间隙和鱼际间隙的位置与交通

写下前面：筋膜间隙位于中间鞘内，由掌中隔将其分为外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙。掌中隔发自掌腱膜的外侧缘，包绕示指屈肌腱（第2指浅屈肌腱）和第1蚓状肌。

1)掌中间隙：位于中间鞘尺侧半深部。前界为尺侧囊，后界为骨间掌侧筋膜，内侧界为掌内侧肌间隔，外侧界为掌中隔。

交通：掌中间隙的上部位于屈肌总腱鞘的深面，并向上经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。掌中间隙远侧端经第2~4蚓状肌鞘及3个指蹼间隙与3、4、5指背相通。

2）鱼际间隙：位于中间鞘桡侧半深部。前内侧界为掌中隔，示指屈肌腱，第1蚓状肌及手掌的血管、神经，后界为拇收肌筋膜，外侧界为掌外侧肌间隔。鱼际间隙向远端经第1蚓状肌鞘与示指指背相通，其近端为盲端。

 手背

1、手背深筋膜的区分及形成的间隙

1）手背筋膜是手背的深筋膜，分浅深两层。浅层是伸肌支持带的延续，形成手背腱膜，其两端附着于第2掌骨和第5掌骨。深层覆盖于第2~5掌骨、第2~4骨间背侧肌表面，称为骨间背侧筋膜。

2）筋膜间隙

手背皮下筋膜：浅筋膜与手背腱膜围成。

腱膜下间隙：手背腱膜与骨间背侧腱膜围成。

两间隙有交通，感染时可相互扩散——整个手背肿胀

2、指髓间隙/指髓

位于远节指骨远侧4/5部的骨膜与皮肤之间的密切间隙。由近侧连于指远侧横纹处皮下和指深屈肌腱末端的纤维隔与其两侧、前面和末端的致密皮肤围成。指髓内有许多纤维束连于皮肤与骨膜之间，将其中的脂肪分为许多小叶，内有血管和神经末梢。

补充

1、掌浅弓：由尺动脉终支和桡动脉的掌浅支吻合而成。该弓位于掌腱膜深方，指屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌的浅面。掌浅弓凸向远端，并发出数条分支至手指。

①分布：掌浅弓发出3条指掌侧总动脉，1条小指尺掌侧动脉。

②指掌侧总动脉至指蹼间隙分成2支指掌侧固有动脉，分布于两指相对缘皮肤。

2、掌深弓：由桡动脉终支和尺动脉的掌深支吻合而成。该弓位于骨间掌侧肌与骨间掌侧筋膜之间。

①分布：发出3条掌心动脉，在掌指关节处与指掌侧总动脉吻合。

拇主要动脉由桡动脉发出。

3、手的神经分布及支配的肌肉

1）尺神经：

①尺神经浅支：发出分支至掌短肌

②尺神经深支：分支支配第3、4蚓状肌、拇收肌、骨间肌、小鱼际诸肌

2）正中神经：返支支配除拇收肌外的鱼际肌。7条指掌侧固有神经分布于桡侧3个半指皮肤。

4、手的皮神经分布

正中神经：分布于掌心、鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节手指背面的皮肤。

桡神经：分布于手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背面的皮肤。

尺神经：手背支分布于手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面的皮肤。浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面的皮肤。

5、手臂的皮神经分布

①臂部：

内侧上部由肋间臂神经分布，来源于第2肋间神经；

内侧下部由臂内侧皮神经分布，来源于臂丛内侧束；

外侧上部由臂外侧上皮神经分布，来源于腋神经；

外侧下部由臂外侧下皮神经分布，来源于桡神经；

后部由臂后皮神经分布，来源于桡神经。 

②前臂：

内侧由前臂内侧皮神经分布，来源于臂丛内侧束；

外侧由前臂外侧皮神经分布，来源于肌皮神经；

后部由前臂后皮神经分布，来源于桡神经。