以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1994年12月14日,美国太平洋标准时间凌晨5:12左右,一列西行的艾奇逊托皮卡-圣塔菲铁路公司PBHLA1-10次货物列车运行至加利福尼亚州圣贝纳迪诺分局管内卡洪山口(里程:MP 61.55)时与一列西行的联合太平洋铁路公司(UP)CUWLA-10次货物列车(煤龙)发生追尾冲突.圣塔菲列车上的2名乘务员在相撞前从行驶中的列车上跳车时受伤.事故发生前UP列车尾部的2名守车工作人员及时下车,因为圣塔菲列车的工作人员曾警告他们即将发生碰撞.事故发生后迅速引发火灾,烧毁了4台圣塔菲铁路公司的机车和3辆双层集装箱货车,直接经济损失4,012,900美元;中断行车25h48min,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1994年12月UP铁路公司CUWLA-10次货物列车由3台机车重联牵引,编组82辆重敞车和2台尾部补机组成的辅助单元位于列车的末端,最前端的机组人员由1名机车乘务员,1名列车长和一名学员组成,尾部补机为1名机车乘务员和1名制动员.

圣塔菲铁路公司PBHLA1-10次货物列车由亚拉巴马州伯明翰站开往加利福尼亚州洛杉矶站.该列车有4台机车重联牵引,列车编组55辆,根据美国联邦铁路管理局(FRA)的规定,列车在新墨西哥州的贝伦进行了1000mile的空气制动试验和机械检查

事故发生前的最后一次换挂是在加利福尼亚州的巴斯托站,当时1名机车乘务员和1名列车长和4名车辆段工作人员接管了列车.车辆段工作人员在列车挂好后进行了空气制动测试并返回到牵引机车单元.该机车乘务员表示:当机车与列车连接时.列车制动出现异常:因为发现第一节车厢的折角塞门完全打开.他说在摘解机车时,紧急情况下设置制动是惯例

在给空气制动系统充风后,机车乘务员说他进行了缓解.根据49号规范进行气制动试验以确保列车线路和制动系统的连续性,根据联邦法规(CFR) 232.13(c)(1)测试包括制作一个20 psi的制动管.列车制动管充风至调节阀设定值15 psi内后的减量,列车的制动管压力被设置为90psi.机车司机室的单向列车终端机(EOT)装置的遥测计被检查以确定列车尾部的制动管压力正在降低,几分钟后降低了压力.然后缓解并再次检查了机车遥测计以确保它反映了正在恢复的列车末端的制动管压力.凌晨3:20分巴斯托站有一个EOT遥测接收装置的塔台,监督者可以监测空气制动:塔台人员监视了测试但这些测试没有记录.列车于凌晨3:27巴斯托站发车

列车大约于4:32到达卢戈侧线(里程:MP 50.1,距离事故地点11mile)为了待避美铁旅客列车而停车.圣塔菲的机车乘务员说,他是在“轻微坡道”的情况下调节功率手柄让列车停下的.当列车以0.5mph的速度行驶时他将列车管减压20磅停车.他说制动使用和缓解正常没有问题.列车在卢戈停留了大约17min.根据列车运行监控显示:在待避完毕后列车于凌晨4:49离开卢戈

当列车继续向西行驶时,机车乘务员将速度保持在15-18mph间,使用不同的功率手柄位置来控制速度.大约在MP 55.9顶峰的信号附近,他准备下山.他使用调节阀“将制动管压力降低5psi然后将功率手柄调到1,2或3档.他后来说:“通常情况下(5 psi的减速)会把列车拖到这里.我没有注意到它真的在拖,就向(列车长)提到了这一点”.在此之前列车一直在顶峰时(MP 56)坡度发生了变化,开始从5‰下降到MP 56.9在那里坡度变得更陡,在卡洪山口MP 62.8达到27.5‰

在机车乘务员将列车管路压力降低5psi后大约1min他开始使用电阻制动.在接下来的5.5min内随着电阻制动的增加,电流也稳步增加.在开始使用动电阻制动大约2min后列车在MP 57.3处时机车乘务员将制动管压力又降低了3psi.大约1min后他又降低了2psi.这两次他都是用单阀手柄而不是自阀手柄进行减速

制动管压力从90psi下降到80psi,电阻制动电流逐渐增加到920A.在工程师第三次降低了列车的压力后列车的速度在不到1min内从18mph增加到23mph,危险也正在悄悄降临

列车继续加速,机车乘务员告诉列车长:“我们出问题了!”当列车达到24mph,机车乘务员又将列车管压力降至15psi.此时制动管压力为65 psi完成了全面的制动应用.列车继续稳步加速,在接下来的18s内加速到28mph.列车长和机车乘务员认为速度增长过快,所以机车乘务员从自阀上使用了紧急制动.此时里程为MP 57.9距离事故发生地点约3.5mile

紧急制动启动后机车乘务员用无线电呼叫所有在卡洪山口的列车(他们听说有一列UP的煤龙列车在他们前面停了下来)机车乘务员用无线电通知调度员和UP的工作人员,说他的列车失控了,事故即将发生

当列车紧急制动时,电源控制开关被激活然后电阻制动电力负荷被降低,消除了机车的动态制动.机车的空气制动一直保持直到发生事故.列车没有减速反而继续加速.列车长和机车乘务员都不记得他们是否在紧急制动后听到了排风声

在距离撞击点约2mile的MP 59处,机车乘务员花了大约8s的时间试图反转手柄但没有效果.此时列车的速度已达到44mph

下表包含了一段摘录自卡洪山口调度员的录音磁带.录音中的声音没有相应的时间,在记录中没有记录UP的辅助船员(在碰撞发生前不久他们带着一台手持收音机离开了列车但收音机只能传到他们列车头端的工作人员那里,调度员的收音机或录音机都收不到助手的收音机)

碰撞发生前2名工作人员下了列车沿着一条干燥的沙质河床向北走,穿过灌木丛和树林到达距离线路约50ft的地方.他们在那里目睹了这场发生在凌晨5:21的事故.据那位制动员说,他们几乎是在离开帮工单位穿过线路向山里跑后,就看到后面一组头灯往下冲,于是他们跑去寻找掩体.看着圣塔菲列车撞向了煤龙列车的尾部.

"我转过身看到圣塔菲列车与我们的煤龙列车追尾.事故发生时我做了一个180°的转弯然后下来侧身躺下双手抱头,尽可能的减小伤害

圣塔菲的机车与机后3辆货车被毁,第4辆脱轨损坏.列车的其余部分(第5-29位货车)留在线路上没有受到损坏.煤龙列车尾部的2台尾部补机也在事故中被摧毁

圣塔菲列车的机组人员在相撞前跳车,2人都从机车司机室左侧的前门离开.两人都在跳车时受伤:列车长受轻伤而机车乘务员受重伤

列车长说在他跳车前,他注意到列车风压表显示列车尾部的EOT装置显示的是60psi.机车乘务员记不起曾观察过这个装置

应急响应

在目睹了事故后救援人员寻找幸存者,他们在距离圣塔菲列车残骸大约500ft的地方找到了列车长:他浑身是血,有受到惊吓的迹象.副司机后来说:“事故现场的天气很冷,气温大约20-30℉,天气晴朗”他把夹克交给列车长,把他交给制动员,而自己去找圣塔菲列车的机车乘务员.当他往东走的时候,他看到i38高速公路立交桥旁有急救车辆.他走向一辆救护车为圣达菲的列车长寻求帮助,当发现医护人员正在把圣塔菲的机车乘务员装上担架以便疏散,列车长随后也被疏散

当副司机经过脱轨的圣塔菲列车时,他注意到列车的车轮并不热

人员伤亡

事故损失

两列车的设备损坏直接经济损失3 977 900美元.下表列出了按替换值计算的机车和车厢的估计数,损坏线路360ft,线路损失约3万美元.大约6个跨度(600ft)的钢管线在碰撞区被毁,价值约5000美元,总损失估计为4,012,900美元

人员信息

圣塔菲机组人员

这位50岁的机车乘务员在感恩节假期(1994年11月22日-1994年2月12日)期间休假了两周.当他回来时他在接下来的9天里工作了7天,总计工作了61.8h直到事故发生.在接受NTSB的采访时他说,在前往事故地点前他感觉休息得很好

列车长

在同一时期这位47岁的列车长已经做了大量的工作,累计工作74.6h

12月14日凌晨1:45,机组人员在巴斯托机务段报到,12月13日下午15:15开始休息,总共休息了10.5h.列车长和机车乘务员都说,当他们去上班时他们觉得自己已经睡足了且休息得很好

根据《服务时间法》(49 CFR 228.19)乘务员必须在此前24h内连续休息至少8h否则不得值勤.在事故发生前的24h内,该机车乘务员休假17.8h.该法案还要求连续工作12h的乘务员在恢复工作之前必须至少连续休息10h.检举人上次的作业持续了13h.在开始这次事故作业前他休息了10h.机车乘务员和列车长都对操作规则和卡洪山口分局管内线路的物理特性有一定的了解.这位列车长在卡洪分局有大约25年的运营服务经验.该机车乘务员驾龄有13年,已在1992年12月31日重新认证.截至事故发生他已经成功完成了为期3年的车载认证

UP机组人员

机组人员包括一名列车长,一名机车乘务员和一名学员.12月13日晚23:00他们在加州耶尔莫出勤.他们出发前已休息了21.5h

事故发生前一天也就是12月13日傍晚18:15,一名列车长和一名机车乘务员在耶尔莫值班.12月14日凌晨3:29,在加州维克托维尔出发,直到本次事故的发生

列车信息

事故发生时,圣塔菲PBHLA1-10次货物列车由4台机车重联牵引,本务机车FP45 96.重联机车GP60M 144;列车编组55辆,其中13辆是铰接式凹底集装箱运输车.总重4882吨,计长146.机车单位配备26L型定时制动设备.圣塔菲机车单元的主制动截止阀在旅客列车上没有一个“PASS”的位置.这种气制动设备的意义将在后面说明,车辆配备ABD和ABDW控制阀

列车从亚拉巴马州的伯明翰出发,终点站是加利福尼亚州的洛杉矶.它在新墨西哥州的贝芬进行了1000mile的空气制动测试和机械检查.事故发生前列车在巴斯托停了下来,进行最后一次换车.进站的工作人员把机车从列车中解挂;把它带到机车整备区.负责从加州尼茨尔到巴斯托的进站列车的工程师说:"列车运行正常,空气制动没有问题."出站的工作人员(事故人员)从机车整备区取出一辆新机车并将其安装在列车上.这一体系没有以任何其他方式改变

这列UPCUWLA-10次煤龙列车由3台机车重联牵引;列车编组82辆,总重10,441吨,计长4,405ft.事故发生时有2台机车作为尾部补机:SD40-2 3354+3341以推动辅助服务,这些机车被分配为UP助手分配.这些煤炭是在犹他州的煤田里装载的.列车由犹他州的普罗沃站发车,目的地是加利福尼亚州的洛杉矶凯撒站

线路与信号

铁路由圣塔菲铁路公司拥有,维护和调度.但UP列车在达格特(巴斯托)和西河滨间的线路上运行.根据轨道权协议:这条南北向的双线非电气化线路从巴斯托到圣伯纳迪诺;但从时间表上看,这是一条更大的东西路线的一部分

在MP 56.5附近,轨道从单一的右侧分成两条路线;路由在MP 62.6附近再次合并.分开的轨道被指定为“南轨”和“北轨”,事故发生在南轨

由于路线是分开的而且北线比南线长1.5mile.所以北线的MP数是X后缀,北线的平均坡度小于南线的平均坡度(20‰而不是27.5‰)

圣塔菲维修和检查事故轨道(南轨)以达到或超过联邦铁路管理局第IV类轨道标准,每天大约有30趟货物列车和2趟旅客列车使用这条轨道,年总运量约为4500万吨.铁轨每周检查一次(星期一到星期五)

南线为1979年锻造的136磅连续焊接钢轨(CWR).CWR安装在混凝土轨枕上并用扣件固定,轨道结构建立在碎石花岗岩和白云石的道床上.1994年1月在安装混凝土轨枕时,钢轨已被挖掉.当时现有的CWR重置到位,轨道重新露出

事故发生后NTSB的调查人员在圣塔菲和联邦铁路局官员的陪同下检查了轨道.NTSB没有观察到在钢轨上有缺陷或明显的证据,如过多的油脂或外来物质会使钢轨头滑溜或导致其与列车车轮间的摩擦力减少.NTSB的调查人员还审查了轨道记录以确定圣塔菲或联邦铁路局的检查人员在定期检查中是否注意到任何异常情况,以及是否有任何注意到的缺陷已被修复.记录显示所有发现的异常情况都已修复

铁路信号

圣达菲加洪路段的列车运行由中央交通控制(CTC)信号系统控制.而该信号系统又由伊利诺斯州绍姆堡的计算机辅助调度中心控制.南主轨西行绝对信号(控制点)分别位于顶峰(MP 55.9)和卡洪(MP 62.8)中间(自动)块信号位于控制点间MP 58.3和MP 60.3

恢复了轨道和信号系统的录音

它们是由信号系统不可或缺的电气接触器位置制成的.下表总结了安全委员会根据记录的信号信号所推算的列车运行情况:

操作信息

列车在该区域的运行由操作规则,时间表指示和CTC系统的信号指示控制

由于圣塔菲列车总重超过4500吨,它在顶峰和卡洪间的坡度上的最高授权速度是15mph(机车乘务员根据第4号时间表圣塔菲系统卡洪分局的时间表特别指示(E)中的逻辑矩阵确定允许的最大速度.该矩阵是基于列车的重量,等级和制动能力”这些使用说明解释了从顶峰到圣贝纳迪诺的西行列车的速度限制,电阻制动要求,保持架要求以及辅助机车的使用

根据制造商和铁路列车操作规程:规定的制动方法是使用自阀手柄,制动是利用调节阀使列车制动.调节阀是用来设置列车运行压力的而不是用来制动的.制动被设计成通过自阀手柄进行应用和缓解

机车乘务员说,当列车下了长大坡道时,他用调节阀来制动.他说在本港经营业务的机车乘务员一般都这样做.圣塔菲的主管表示他们教给料阀制动.圣塔菲铁路运营经理证实了这一点

《圣塔菲空气制动和列车操作规则》第305条规定:B.列车制动时,列车管初始减径不得小于6-8psi.在正常运行条件下禁止使用进料阀或调节阀来启动和缓解列车(原文强调)

圣塔菲铁路运营经理表示:在顶峰和卡洪间的下坡不是在“正常的运行条件”下运行的,因为列车制动需要很长一段时间(50-60min)所以有必要使用进料阀制动

乘务员效率测试和管理监督

圣塔菲铁路的列车乘员效率测试和管理监督是基于联邦铁路局接受的机车乘务员认证,规则考试,检查列车和效率测试项目.机车乘务员再认证每两年进行一次

这位圣塔菲机车乘务员于1981年3月10日成为一名机车乘务员.1992年10月16日他参加了最后一次知识再认证考试,他考了85分.通过考试需要达到90或更高的分数,他当天重新参加了测试,得到了97分

1992年12月31日他被重新认证.自从联邦铁路局机车认证程序已经开始,线路领班给他做了以下检查:

这位机车乘务员在1994年12月8日参加了最后一次考试并以93分的成绩通过.1994年3月1日至11月13日他一共接受效率观察179次他每次都通过了.1992年2月20日,他有一次超速驾驶的记录被解雇35天,其中25天停职

从1994年1月13日到1994年11月8日,圣他菲列车长的效率被观察了131次.他有3次失败:2次是关于遵守表格B的规则.这是一种列车命令表格,它指示列车在前面运行,另一次是关于正确使用收音机的规则

气象信息

以下天气观测数据来自加利福尼亚州安大略省的一个测试器:它位于卡洪西南偏南约18mile处,是离事故发生地最近的气象站

4:46:天气晴朗;能见度10mile;温度41℉;露点38℉;风平静。

5:46:晴朗的天空;能见度15mile;温度41℉;露点39°F,风平静

医学和病理学信息

圣贝纳迪诺医疗中心采集了两名圣塔菲机组人员的血液和尿液样本:列车长在事故发生当天中午(事故后6.5h)左右提供了样品;机车乘务员在中午12:58提供了他的信息.每个样本的一部分被运送到北卡罗来纳州教堂山的CompuChem实验室公司进行分析.根据49 CFR 219的规定对样品进行筛选结果为阴性

1995年1月4日在NTSB的要求下,CompuChem实验室获得了联邦铁铁局的许可,将样品送往犹他州盐湖城人类毒理学中心进行更多的测试.CompuChem实验室已经测试了通常被称为NIDA即大麻,可卡因,苯环利丁,鸦片和安非他明的3倍(联邦铁路局不需要测试NIDA以外的任何物质.然而NIDA以外的药物,如某些非处方感冒药可能会损害操作者的工作表现

列车长的样品呈阴性.但机车乘务员血液中伪麻黄碱(92 ng/ml)尿中苯丙醇胺(5 μg/ml)和麻黄碱(47.8 μg/ml)呈阳性(伪麻黄碱和苯丙醇胺常见于非处方感冒药中)然而报告的含量还不够高,不足以表明这位工程师的工作表现受到了影响.这名机车乘务员在电话采访中告诉NTSB的调查人员:事故发生当晚他在一家便利店买了一种抗组胺药用于“治疗鼻塞”他说他不记得牌子了.因为“包裹在残骸中被烧毁了”

事故发生后,UP的乘务员没有接受毒品或酒精测试.根据事故现场铁路官员的判断:煤龙列车不是造成本次事故的原因.因此没有必要对乘务员进行药物或酒精测试

生存因素

凌晨5:57一架A-2直升机(机组人员为1名护士,1名急救医疗技术员和1名飞行员)被派往现场.它在6:08到达事故现场,6:40带着受伤的乘务员离开.圣塔菲机车乘务员和列车长都在在6:49被送往圣贝纳迪诺医疗中心

第二天下午16:50列车长出院,他有闭合性头部外伤和头皮撕裂伤,右无名指脱臼.该机车乘务员直到21日下午15:40才出院.他的右桡骨远端,左第五掌骨和脊柱(T-7至T-9)骨折,右拇指脱臼了,脸上有撕裂伤,还有几颗牙齿被打断

应急响应

圣贝纳迪诺消防部门调度员收到了第一份事故报告.是圣塔菲调度员在凌晨5:25发来的.该部门立即派遣了5台消防车和1名营长.他们在5:56到达现场.凌晨6:00在美国15号公路西侧设立了一个战地指挥所和治疗区.第一批到达的部队对伤者进行了医疗救助,然后对情况进行了评估并向事件指挥官报告了情况

防灾

在收到铁路调度员最初的事故通知和第一次现场报告后事故指挥官决定:这种情况不需要实施灾难计划,因为没有人死亡,没有涉及危险物质,没有人被疏散,公众也没有受到牵连

测试与研究

信号测试

在清除残骸和修复轨道后轨道和信号系统恢复了运行.事故发生的第二天上午7:00,第一趟列车经过了事故现场.当时在顶峰和卡洪间进行了控制点和自动信号的信号测试,对西行运动进行了信号序列测试.信号系统按照设计工作显示出适当的信号方面

列车运行监控测试

圣塔菲铁路公司的4台机车中有3台装有列车运行监控装置,只有144号机车上的一台脉冲固态数字录音机在碰撞和火灾中幸存下来.由于火势蔓延,圣塔菲的机械人员在联邦铁路局检查员在场的情况下拆除了运行监控.在NTSB调查人员的指示下,圣塔菲公司的工作人员随后将记录仪下载到事故现场的电脑光盘上并制作了一份数据的硬拷贝以便立即使用.运行监控每隔1s采样以下数据:日期,时间,功率手柄位置,运动方向,制动应用,制动压力和车轮旋转,这些被转换为距离和速度

应NTSB的要求,巴斯托机务段圣塔菲机械部将事件记录仪送往位于华盛顿特区的NTSB实验室.安全委员会确定记录仪功能正常并将事件记录仪数据打印出来,NTSB的打印结果证实了圣塔菲从现场人员在事故现场下载的电脑光盘信息中打印出的一份打印结果

车轮检查

从圣塔菲货物列车的残骸中找到了所有脱轨的机车和货车车轮并按照事故发生时在列车上的顺序摆放在事故现场.车轮采用复合刹车片踏面制动,机车单元和前3辆货车所有车轮都显示出过热的迹象,包括发蓝,轮板变色和/或金属流动.任何一辆车的轮子都没有过热的迹象

机车部件和前3辆货车的闸瓦也显示:由于制动过重曾遭受过极端高温.证据包括热检查的闸瓦丢失或部分丢失的闸瓦及背板接触车轮踏面处的金属流动.其他任何一辆车的闸瓦都没有出现过热的迹象

12月19日当列车停在碰撞现场时,NTSB的调查人员观察到圣塔菲和联邦铁路局的检查人员拆除了前3辆货车的列车管和制动风管.铁路被切成3长的段检查是否有堵塞.在列车管路或空气制动软管内未发现卡滞,浮力或局部或其他异物.上午8:00到9:00间在任何脱轨清理工作完成前,联邦铁路局的检查员检查了第3辆铰接式车厢后面的所有货车.他们检查了每辆车的行驶装置卡车和空气制动系统.当时机车还没有与列车相连,列车线路中也没有风

检查发现:所有的列车管路软管都已连接好,所有的列车管路角旋塞和汽车切割旋塞都处于打开位置.6辆车显示制动缸泄漏的迹象,证明制动缸活塞处于完全或部分释放位置

调查人员查看了第3辆和第4辆车的联系.折角塞门和截断塞门处于开启位置.折角塞门上没有发现异常或新的撞击痕迹表明角塞门是在脱轨过程中从其他设备上撞击和转向的,检查人员没有在货车间的软管上发现任何折痕或卷曲痕迹

下午16:15分左右,29辆货车的机车连接在东端,进行制动和缓解测试.这样做是为了清除事故现场拥堵并确保车辆是安全的.列车管内压力降低了20 psi然后进行了紧急加压,随后缓解.对这些货车的巡视检查显示:制动的使用和缓解足以让车辆移动,随后这些货车被带到顶峰

顶峰侧线

顶峰调查团为了模拟事故发生时的空气流动情况,重新布置了5-29号列车西端的机车.他们对这些车辆进行了相当于初始终端空气制动测试的测试,使用自阀手柄,他们将制动管道中的压力降低了20 psi随后进行了紧急制动.他们还测试了制动管是否漏水

这些车每分钟有4psi的泄漏,所有的制动系统都被应用并使闸瓦贴在车轮上.制动一直保持直到机车控制阀缓解,所有的制动都没有损坏.11 1/2in的活塞行程

记录在TTX 602374号货车超过FRA最大允许9in的车载制动缸

检查人员重复了测试,这一次通过使用调节阀代替自动制动阀手柄来降低制动管中的压力.结果是一样的

测试结束后该装置被送回了巴斯托站.事故发生后的第二天,NTSB的调查人员在巴斯托测试了未受损的事故车辆.他们在一些空气制动压力下测试了以尽可能接近地复制事故发生时的整个操作压力范围.为了测试和检查车厢,列车被分为5个部分:每个科都分配了一个辆机械组的视察队,其中至少有一名安全委员会调查员。

检查小组使用自动制动阀手柄进行了头两次测试以确定列车内的力和电阻条件是否影响了列车的制动.在第一次测试中他们在将列车松弛层束紧后拉伸的过程中,将列车管压力降低了最小值(5 ~ 7 psi)在第二次测试中他们做了同样的事情,只是他们将列车管压力降低了20 psi

第三个测试包括使用调节阀重复制动.包括根据事件记录器数据设定的定时间隔,同时列车被捆扎然后拉伸以模拟动态条件

第四和第五次试验采用相同的方法进行,不同的是第四次试验通过调节阀减少了18psi的管压,第五次试验通过自阀减少了18psi的制动管压

事实上制动蹄片接触车轮胎面并不一定意味着车轮正在有效地制动.为了确定事故列车上的制动蹄是否用了有效的力量,卡门用24in长的撬棒试图撬开制动闸瓦,让其远离车轮踏面.有10辆车是软固定的,这意味着闸瓦可以从车轮上撬开.一辆车的制动在测试四中失灵但在测试五中所有制动都失灵了.从10辆软套车厢中选出4辆进行单节车厢空气制动试验并将其换出列车.另外两辆车也被换掉进行与制动无关的维修

以下是上述测试结果的概要:

一组:4-7号车

所有的货车都有积极的制动应用,尽管车5,6和7号车似乎有sorne soft set

二组:8-11号车

8,10和11号车在所有空气制动测试中都按照设计进行.9号车(DTTX 64004)在空气制动测试中没有达到预期的效果.5/6和7/8轮对在包括紧急情况在内的所有四项测试中均无响应.在第三次测试中3/4,5/6和7/8轮对在最小3psi制动管减压时均不适用

3组:12-15号车

12号,13号和14号车的布景比较柔和.其中DTTX 720378号车的B端制动管没有连接,该车的制动控制阀的一端有泄漏

4组:16-22号车

TTX 353539的A端制动不适用KCS 8656的制动缸在第一次试验中失去压力,但在随后的试验中没有.TTX 602374活塞行程过大(11.5in)TTX 601263在第三次测试的第二次应用中没有反应,直到压力降低了12- 14psi.所有其他的反应都是按计划进行的.16-22号车的底盘很软

5组:23-29号车

CN 639265号车制动缸无法保持压力.闸瓦没有紧靠车轮踏面.然而闸瓦没有缓解

第二天也就是12月16日,选定的4辆车接受了单车空气制动测试并进行了修理.调查人员没有发现任何与修理有关的重大物品

DTTX 64004号车留在巴斯托等待零件.在车厢回到列车后,从附加的机车单元上减少了20 psi的压力并使用撬棒检查车厢是否软固.只有一辆车:TTX 602374被发现有软垫.然后进行了初始终端气制动试验取得了满意的结果

列车于下午13:30左右从巴斯托出发开往洛杉矶.从事故现场运回的25节车厢中有24节没有损坏,有人观察到列车从巴斯托开往洛杉矶.没有发现任何一辆车有例外,每次制动时列车都会正常减速,包括在卡洪山口下坡

12月21日圣塔菲的检查人员在NTSB和联邦铁路局代表的陪同下对脱轨和受损的第四节车厢进行测试:包括将一个1in的钢球吹过车厢的列车线,测试表明列车线路或空气软管是否有堵塞.没有发现堵塞或限制

到达洛杉矶后列车被称重并卸货以确保其重量是正确的,而不是事故的原因.所有的权重都被发现是正确的并且与表上记录的总重相对应

12月20日NTSB随机挑选了5辆车进行制动蹄力测试和单车空气制动测试”在这5辆车中有3辆是五箱双层车,两辆是单层平车.有几辆车被发现有空气制动故障,尽管在巴斯托进行了检查,测试,修理和重新测试.在拆开几辆故障货车的汽缸后调查人员发现:在巴斯托更换的包装杯没有适当地润滑导致它们折叠并故障.调查人员还发现包装杯已经过时,这一事实引起了圣塔菲公司管理人员的注意.有缺陷的包装杯随后被更换

圣塔菲立即开始了大量的橡胶空气制动部件的库存并从洛杉矶,巴斯托和温斯洛(亚利桑那州)撤下了所有被发现过期的部件.截至12月29日圣塔菲的维修团队已经确定并丢弃了121件过期的橡胶气闸产品,截止到1月12日所有订购了有保质期的橡胶气闸部件的圣达菲用户都收到了电子警报(电子邮件)

该警报指示用户检查过期日期,由承包商提供的预组装空气制动子系统经过拆卸取样并抽查过时部件和误用.所有适当的机械和供应人员也接受了关于查明和处理过时零件的补救培训

AAR最小制动力标准

由于事故圣塔菲和北方邦要求安全委员会允许美国铁路协会(AAR)协助调查.AAR也参与了调查并提供了空气制动专家.12月20日AAR调查人员在洛杉矶圣塔菲霍巴特车场监督了事故车辆的制动测试.测试的目的是确定本次事故中涉及的跨模式车辆的制动系统和产生的制动压力是否一致以及不一致和/或无效的制动是否可能导致或促成了事故

事故列车上的5辆货车进行了制动测试.这些货车是由3家不同的铁路车辆厂制造的:来自圣塔菲,AAR和3家车辆厂的代表在安全委员会,联邦铁路局和加州公用事业委员会的代表在场的情况下进行了测试

制动冲击力测试包括更换货车上的所有闸瓦并将其替换为感应装置,该装置能指示制动闸瓦加在每个车轮上的制动力.虽然测试显示车辆始终根据制动缸压力制动,但无法完全确定制动充分性,因为没有最低制力标准.AAR已经提出了一个自然发展的最低标准,100磅力的缓冲制动蹄在一个轨道制动车轮.这样的力被认为是产生有效制动基准水平的最小值,适用于各种踏面制动货车.由于在洛杉矶的测试结果,AAR同意加快发布最小制动力的国家标准

EOT装置

对圣塔菲的EOT装置进行了测试以确定事故发生时它是否在工作并向控制机车司机室发送正确的列车线路压力读数.该设备在马里兰州罗克维尔市的脉冲实验室进行了测试,它的功能与设计一致

圣塔菲模拟

事故发生后圣塔菲进行了大量的计算机模拟,以分析事故列车的性能.NTSB的调查人员没有参与模拟.圣塔菲将模拟的列车性能与事件记录器的速度图和其他数据进行了比较.只有在第3和第4辆货车间模拟一个封闭的折角塞门才能复制列车的动态性能.根据圣塔菲的说法,使用与列车运行监控记录的相同的列车操纵方式进行的模拟显示:如果列车采用紧急制动那么在不到2000ft(假设所有货车都有制动失灵)时它会在不到6000ft(假设只有前11辆货车制动失灵)时停车

圣塔菲创建了额外的模拟模型:模拟列车在维克托维尔和卢戈站的减速.这些模拟显示列车在离开巴斯托后出现了制动问题,在维克托维尔站减速期间列车的制动没有完全反应,在卢戈站停车时制动系统正常运转,比应有的时间多走了1/3mile.最后圣塔菲模拟了列车驶进巴斯托的情景.这些模拟结果与全功能刹车建模时的列车运行监控数据非常接近

列车管路堵塞和制动

空气制动系统被设计成通过有意降低制动管压力来实施制动.然而列车管的压力往往会自己降低,主要是通过列车线路在车厢间的风管连接处的小泄漏空气从机车被泵回列车线路以维持设定的制动管压力在列车线路防止这种泄漏.泄漏和回送列车线路的空气造成了从机车到列车尾部风压逐渐线性下降,这种风压下降称为梯度.一般来说梯度不超过15 psi的差异

坡度取决于从轨道泄漏的空气量和泄漏的分布和位置,它还取决于空气温度,列车管压力和列车的长度.在制动管梯度建立后它保持相对稳定，除非制动系统的制动,缓解或充风作用.因此尽管机车司机室调节阀设置的制动管压力可能是90psi但整个列车其余部分的实际制动管压力将在列车结束时逐渐减小

每节车厢的控制阀和制动系统都会对它所感知到的制动管压力做出反应而不管它在列车上沿坡度的特定位置.当列车的控制阀检测到制动管压力下降1 psi或更大时就会启动制动;当控制阀检测到制动管压力上升1 psi或更大时,就会缓解制动,尽管该点的制动管压力沿坡度上升.然而当制动管压力沿列车末端梯度下降时,制动缸的压力会有所减小

如果列车线路被阻塞或严重受限则没有维持空气流动来维持设定的制动管压力,坡度将不再维持或保持稳定.被困住的制动管气压会试图使整个被阻塞的列车线路保持平衡,空气将从列车前部的高压区流向列车后部的低压区.这就产生了一种波在到达列车尾部的过程中,这种波可能交替施加然后缓解制动在尾部反射,然后回到列车前部能量逐渐减弱,直到风压稳定下来.这种现象是受前面提到的泄漏因素和温度,列车长度等环境因素的影响.一般来说任何制动后方的堵塞或限制将适用弱或根本没有,事故列车后面第4辆货车的制动显示出了堵塞或限制的情况:几乎没有制动的迹象

原因分析

根据现有证据,NTSB的结论是:天气,信号和列车控制系统,轨道,调度员操作,毒品和酒精既不是造成列车相撞的原因也不是造成事故的原因.乘务员按照《服务时间法》得到休息,有资格按照圣塔菲的程序和公认的做法履行职责

当NTSB的调查人员检查圣塔菲列车的运行监控数据时,他们对机车乘务员的操作没有异议.他说他觉得休息得很好以及运行监控的数据都没有表明疲劳是这次事故的一个因素

尽管圣塔菲工程师的血液中显示出苯丙醇胺和伪麻黄碱的痕迹但其含量与他所说的在事故当晚服用抗组胺剂的说法一致.由于伪麻黄碱和苯丙醇胺通常存在于非处方感冒药中,在该机车乘务员的血液中发现的含量相对较低.NTSB认为这些药物不是事故的原因

调查

在事故现场有证据表明:只有机车和前3辆货车有制动.这是唯一一辆车轮踏面发蓝的车辆,与碰撞前紧急制动和预期的重型制动产生的热量一致.相反列车上其他车厢(第4辆货车)的车轮踏面没有变蓝

也没有任何其他迹象表明:其余车辆的任何车轮的踏面上施加了制动力,这与碰撞前施加的全制动和紧急制动一致.列车的前车和列车的其他车厢在刹车方面的差异如此明显以至于表明第三节车厢后没有采取任何制动措施.调查人员随后试图确定:在第3节和第4辆货车间的空气制动是否出现了某种堵塞或限制从而阻止了第4辆和所有后续货车的制动

首先检查的是每辆货车尾部的折角塞门,特别是第3和第4辆货车的.它们的设计目的是在车厢连接和断开时阻挡列车线路的气流.据了解该列车在巴斯托有一个完整和开放的列车线,因为进行了设置和释放测试并得到了监督确认

调查人员在事故现场初步检查时没有发现旋转(闭合)的折角塞门.为了转动折角塞门,必须首先抬起手柄,使手柄和阀门旋转.碰撞可能会使折角塞门把手回到开放位,但这样的情况很可能会留下撞击的痕迹.由于塞门上没有撞击痕迹,关闭和/或重新打开的折角塞门可能意味着某种形式的“人为干预”.NTSB此前调查的几起铁路脱轨事故都与盗窃和故意破坏导致折角塞门被关闭.调查人员没有发现任何破坏行为的物证

如果钢轨上的水分结冰了,冰可能会造成堵塞.虽然没有发现冰但它可能在事故后融化和蒸发.虽然在更冷,更潮湿的天气中更有可能结冰而且事故发生时的温度可能在冰点.但列车当时行驶在一个相对干燥的半干旱地区.这位机车乘务员说,那里很冷,气温大约20-30℉.在16mile外较低海拔地区收集到的天气数据是41℉,天气晴朗.圣塔菲的列车也曾在干燥凉爽的气候中行驶过一段时间,调查员没有发现冰冻的证据

最后第3或第4辆货车尾部的空气制动软管(列车线路的柔性连接)的卷曲可能阻塞了供风.当列车开始向卡洪驶去时,列车车钩和牵伸装置中的裂纹聚集在一起,可能弯曲或卷曲了制动风管,切断了流向列车尾部的气流

对第3和第4辆货车的风管的检查没有发现损坏,也没有发现弯曲造成的折痕.调查人员指出这款铁路货车不存在风管间歇性问题

圣塔菲在基于列车运行监控,列车组成和轨道数据的列车动力学分析仪上进行了计算机模拟以提供事故原因的一些见解.只有在关闭折角塞门或在第三辆和第四辆车之间设置堵塞时,模拟才与列车运行监控数据相匹配.根据进一步的模拟即使制动系统严重退化,只有11个有效的汽车制动系统,列车也会在碰撞发生前停止.这些模拟结果支持了在事故现场车轮上发现的物证;只有车头和前3辆货车是制动的

尽管在事故发生后进行了广泛的空气制动检查和测试并在测试过程中发现了许多小问题,但NTSB未能发现任何事故后空气制动设备的问题.这些问题单独或集体阻止了事故

除非列车线路发生堵塞或限制,否则列车应在碰撞发生前响应紧急制动并停止.圣塔菲乘务员在离开司机室之前读取了EOT装置.根据他的说法,列车尾部风压(60 psi)列车头部风压(65 psi)就足够了,列车运行监控读取了列车头部管路的压力导致列车紧急制动

根据西屋空气制动公司(WABCO)的说法,启动列车制动器的紧急制动应用需要列车线路的最低压力为45 psi

虽然堵塞或限制的确切原因尚不清楚但事故后对列车车轮的检查,对列车运行监控数据的模拟以及事故后空气制动系统的测试都支持这样的结论:第3和第4辆货车间存在限制或限制.因此NTSB的结论是:由于限制或堵塞,列车只有定位装置和前3辆货车的制动功能正常.因此无法及时停车以避免碰撞

双向EOT设备:

双向EOT设备提供了单向EOT设备所没有的关键优势.该双向装置允许机车乘员从列车后部向前遥测启动紧急制动应用.这意味着即使列车线路上有堵塞,整个列车也可以制动.NTSB认为如果列车装有双向EOT装置就不会发生事故

加拿大铁路双向EOT

自1987年12月14日起,加拿大铁路就被要求使用一种双向EOT设备,称为TIBS(列车信息和制动系统)并配有距离测量设备.TIBS由位于列车尾部的感应制动单元(SBU)和紧急制动功能组成;机车上的通信逻辑单元(CLU)它接受,分析并将信息转发给机车上;用于机车乘务员的输入和显示单元(IDU);以及一个通信显示单元(CDU)它结合了CLU和IDU的功能

加拿大运输安全委员会的铁路安全调查人员告诉安全委员会的调查人员.加拿大铁路运输公司没有遇到任何TIBS操作问题,唯一报告的重要问题是后方标记/灯的能见度不足.最初的双向EOT设备的要求在1995年8月9日由加拿大铁路协会(RAC)及其组成的铁路公司撤销.他们提出要求的依据是:由于原有要求的所有对等者现在都被铁路内部文件,集体协议覆盖或被其他规则取代,因此该要求已经变得多余

加拿大铁路劳工协会,联合运输工会和机车工程师兄弟会的评论支持RAC的立场

美国的双向EOT:美国的运营商不要求有双向EOT设备;然而NTSB提倡使用这类设备的历史由来已久.NTSB调查了1989年2月2日发生在蒙大拿州海伦娜市的蒙大拿州铁路公司货物列车脱轨事故.从调查中得出的一个结论是:一个双向传输的EOT装置可以让机车乘务员从列车后部启动对列车制动的能量应用

根据调查结果NTSB发布了安全建议R-89-82要求联邦铁路局:

要求在所有无车尾列车上使用双向EOT遥测装置以确保铁路运营的安全

联邦铁路局已经认识到要求双向EOT装置的重要性,在其对“动力制动法规”的拟议修改中修订建议的谘询期已延长至1995年4月1日,联邦铁路局一直在评估各方的回应.NTSB注意到在该建议提出6年后,联邦铁路局终于解决了对双向EOT设备的需求

一些运营商已经采取独立行动安装双向EOT设备而其他运营商则选择等待联邦铁路局修订法规.NTSB认为在要求双向EOT装置的规定生效之前,像卡洪这样的列车失控事故还会继续发生.因此NTSB将用一项新的建议取代安全建议R-89-82:要求联邦铁路局在当前的规则制定过程外采取行动,立即要求所有无尾列车使用双向EOTs.几年来,制造商一直在为一些铁路提供双向EOT设备以预期新法规的出台.双向单元可以很容易地进行改造并可以与现有的单向单元一起工作.一种新的双向EOT设备的基本成本约为7000美元,而单路设备的基本成本约为5000美元.这个价格可以根据承运人的特殊要求提高(如加速计或铅酸电池)或由于批量生产而降低,NTSB在与一家主要双向EOT设备制造商的讨论中了解到:该行业可能无法在一年内提供足够多的设备以满足美国每条铁路的需求

根据NTSB对此次事故的调查结果,圣塔菲公司发布了以下指示:任何没有双向EOT装置的列车必须有一个辅助机车,如果所有列车都运行在卡洪线路上且列车上超过一半的车厢是五箱双栈车厢,每个有效制动超过100吨或如果所有列车都运行在南卡洪轨道上并且列车上超过一半的车厢是五箱双栈车厢.每个有效制动超过80吨

圣塔菲认为每一个有效制动超过100吨的列车是“重型”货车并认为重型货车必须有一个用于紧急制动的额外启动源.附加源可以是EOT设备也可以是列车末端辅助装置上的工作人员

也是由于NTSB的调查,圣塔菲公司已承诺:要求任何在卡洪山口,拉顿山口和蒂哈查皮山运行的货物列车都必须安装双向EOT装置.该要求也适用于在圣塔菲轨道上运行的任何UP或南太平洋地区的列车

在本次事故发生前,圣塔菲正在逐步用双向EOT设备取代传统的单向EOT设备.事故发生后公司加快了程序,根据圣塔菲高级副总裁兼首席业务官1995年3月3日给安全委员会的信,圣塔菲在1994年12月底购买了50个双向EOT装置并订购了另外270个,其中37个于1995年2月6日收到.每周送10份直到年底.截至1995年2月6日圣塔菲已经安装了59个.截至1995年7月圣塔菲已经为81%的机车配备了双向EOT

空气制动试验

NTSB的调查人员调查了事故列车在到达巴斯托之前刹车出现问题的可能性,从尼茨尔斯乘车到巴斯托的机车乘务员说,他没有测试空气制动.也没有被要求这样做因为装置没有改变,在控制了奈尔斯的列车之后;他缓解了制动.列车如预期的那样做出了反应.当EOT装置检测到77或78 psi的压力时他开始运行.他表示列车EOT装置显示:在整个行程中当制动被缓解时,列车管压力为85至86 psi

他说他没有使用调节阀,他总是用自阀手柄刹制动.他说他在戈夫斯使用了两次(MP 609.1)在那里他走侧线去待避对向列车.在那里他在侧线的两端停下来,把道岔对准.他说当时列车的制动没有问题

在戈夫斯之后他做了3-4次最小列车线路减少,没有发现任何异常

驶来的圣塔菲列车的工作人员后来卷入了事故.他们在巴斯托将新的机车安装到列车上,然后进行了试闸.如果当时列车管被堵了.列车长和机车乘务员会注意到的,他们不注意到这种情况的可能性很小.因此NTSB得出结论:堵塞或限制发生在巴斯托设置和缓解空气制动试验之后的某个时间,根据模拟结果在卢戈首次使用制动前的某个时间,列车在卢戈停下来待避美铁列车通过.据巴斯托站控制塔的圣塔菲监制人员称:空气制动装置缓解测试是在凌晨3:20完成的.圣塔菲列车大约在凌晨3:27从巴斯托出发.列车花了65min才到达卢戈,在此期间折角塞门可能已经关闭或堵塞.这两种情况都可能影响到3号和4号车厢间的列车线路的连续性

无论是堵塞的发展还是折角塞门的不恰当关闭都不能完全避免.然而根据NTSB对这次事故的调查:圣塔菲已经采取了措施来减少这种可能性.1994年12月20日圣塔菲铁路发出指令:如果列车在巴斯托接受了使用和缓解测试,初始终端测试,中间检查或更多车厢则每辆西行列车的工作人员都要使用紧急制动

此外圣塔菲公司还发布指令:要求所有在卡洪山口段运行的西行列车在顶峰驶往卡洪前按照圣塔菲空气制动规则30.15l进行运行空气制动测试以确保列车线路的连续性和制动的响应

给水阀制动

NTSB的调查人员调查了圣达菲工程师在进料阀制动中使用调节阀是否导致或促成了事故,列车制动通常使用自阀手柄而不是调节阀.事故发生后NTSB调查人员对圣塔菲操作人员进行的采访证实:为了弥补制动系统泄漏问题,进料阀制动成为圣塔菲山区的一种做法

这种现象更可能发生在山区.那里的制动可能会持续1h或更长时间.其他的铁路公司和AAR公司认为:这个问题在有更多的过期等级的铁路上更为常见.为了解决这个问题,位于山区的圣塔菲的机车乘务员们采用了进料阀制动或使用调节阀作为标准操作程序

在平衡装置应用范围之外的控制装置中经常发生泄漏.在这种情况下制动管的减量继续超过自动制动手柄设定的减量,直到制动管压力下降导致列车陷入停顿而不是缓慢下降

调节阀用于设置工作制动管压力;它不是用来制动的.这就是自阀手柄的作用.根据圣塔菲列车操作规则537:进料阀制动是允许的但只是作为在某些情况下正常制动程序的隐含例外.规则537“调节阀制动”如下:

如果制动管保持压力功能是有效的,则不允许使用调节阀来制动列车或者在26制动设备上,制动阀将保持在in FRT或PASS位置

由于平衡蓄水池和相关管道之间的泄漏导致维持装置无法维持压力.因此机车乘务员和一线主管可以根据规则随意使用调节阀来制动列车.圣塔菲运营实践主管负责培训机组人员和列车运营经理(道路领班)解释说:多年来这种例外已经成为山区地区的列车交付规范并得到一线主管的宽恕和教育,尽管许多高层管理人员包括主管并不知道这种做法

这种“传统”从年长的机车乘务员传给了年轻的机车乘务员.因此也传给了一线主管,他们通常是被提拔的机车乘务员

根据WABCO的说法:进料阀制动是不允许的,是对设计用于其他目的的设备的滥用.WABCO在其1988年1月发行的26-L机车空气制动设备和装置(#5071-6)小册子的第17页插入了以下警告:

在制动管压力趋于平稳和制动管泄漏试验完成后千万不要转动调节阀调节螺丝,在列车驶离前和/或列车运行中调节阀调节螺丝的任何移动都会导致制动管压力不可预测的变化和制动缸压力不可预测的下降.制动管压力和制动缸压力的这种不稳定变化可能会导致列车减速效果较差并可能对设备和/或人员或旁观者造成伤害

WABCO还警告说:

警告:小于5psi的初始“最小降低”可能会导致刹车管产生不必要的压力波从而导致列车制动缓解,意外的制动缓解可能会导致设备损坏和/或人身伤害,因此不能进行这种减少

在事故发生时75%的圣塔菲机车都配备了带有乘客“PASS”位置的截止阀.该位置专为旅客列车的分级释放而设计。这样的位置可以让工程师绕过上面描述的泄漏问题但当在货物列车上使用时有其固有的危险.如果在切断阀处于PASS位置的制动过程中自阀手柄被移动,碰撞或振动,列车的所有制动都将缓解.无论是否需要这种情况,如果不仔细监测可能会导致列车的制动无意中缓解.因此在卡洪事故前圣塔菲已经禁止使用PASS位置.然而一些西部铁路使用PASS位置的机车这样装备,而不是使用进料阀制动以补偿泄漏在均衡风缸

由于卡洪事故.圣塔菲在所有机车上都安装了一个PASS位置切断阀以帮助机车乘务员在平衡储层泄漏的情况下制动.圣塔菲表示该公司所有的机车乘务员都接受过关于正确使用PASS姿势的口头指导.他们还收到了1995年1月6日第119号警司通知的副本其中重复了上述解释

NTSB认为货物列车上的进料阀制动和PASS位置的使用都具有内在的危险,因为任何一种都可能导致无意中缓解制动.虽然NTSB承认圣塔菲公司的行动但NTSB认为:该行动只是临时解决方案,没有任何隐含的制裁作为最终解决方案.制造商认为在货物列车上,进料阀制动和PASS位置的使用都是危险的.是对空气制动系统安全设计的破坏.NTSB认为空气制动实践和设计之间的差异应该协调一致,NTSB还认为补救性使用进料阀制动和PASS位置并不是圣塔菲独有的.但在许多其他铁路上是常见的,因此NTSB认为AAR应与空气制动制造商合作,评估目前在山区地区的制动方法并确定在延伸下坡上处理列车的安全制动方法.此外NTSB认为AAR应该通知其成员,进料阀制动和其他任何被认为是危险的制动方法都不应用于控制正在下山的列车

在采访了圣塔菲的机车乘务员和列车长,检查和测试了货车的制动系统并分析了列车运行监控打印出来的数据后,NTSB得出结论:进料阀制动既不是导致圣塔菲列车未能在碰撞前停下的原因也不是造成该事故的原因.只要列车的压力不低于45 psi制动系统的设计就会传播紧急制动应用与应用方式无关”列车运行监控的打印结果显示:列车的头部在63 psi的压力下紧急制动但对列车的速度几乎没有影响.即使考虑到整个列车长度的列车线路泄漏的梯度和机车乘务员前的减少,在列车末端应该有足够的制动管压力,从本务机车单元传播紧急应用.事实上圣塔菲列车长的证词证实了:

我记得唯一一次读数是在我们处于紧急状态相当长一段时间之后，我不知道那是多长时间，但它足以让ETD5(列车线路空气计)降至零;零，我们仍然!火车尾部有60磅的空气。这就是我决定离开的原因.NTSB确定列车线路压力足以引起紧急制动

由于NTSB的调查,圣塔菲已经禁止了进气阀制动并指示14名列车运营经理确保“完全和毫无疑问地”遵守禁令.1994年12月16日圣达菲禁止使用调节阀来启动或释放列车的刹车,该公司已发出通知:确认自阀手柄是卡洪侧线向西货运列车制动应用的主要来源.此外整个圣塔菲系统的列车业务经理已被派往南加州司培训和观察机车乘务员以确保遵守上述通知

最后,圣塔菲公司在巴斯托增加了两名列车运营经理在圣贝纳迪诺增加了一名运营助理副总裁,负责圣塔菲公司在加州的所有部门.根据圣达菲的一封信这些经理的加入是为了确保进料阀制动禁令的执行

车轮上残存的力量

制动力的大小影响着制动系统的停车能力.事故后测试确定了制动对车轮的力并确定了整个制动应用范围内的力的一致性.当调查人员将制动蹄封回时他们发现:尽管许多制动与车轮踏面有接触但它们很容易被封掉.为了保证一定程度的制动有效性和充分性,如果制动系统要正确有效地完成停车的关键工作就应该有一个制动蹄力的最低标准.AAR已经意识到这一需求有一段时间了并根据经验开发了100磅的货车踏制动蹄的最小力.这个力作为一个基准,从它来测量制动力以确保一定程度的制动效果.因此NTSB认为AAR应该在1996年之前加快发布一个最小制动力的国家标准

圣塔菲事故后行动

圣达菲铁路公司在这次调查中全力配合.NTSB的调查人员提出了一些圣塔菲可以帮助确保通过卡洪山口的列车安全操作的方法.其中一些建议立即被圣塔菲管理层采纳并作为安全成就.NTSB赞扬圣达菲公司已经采取的行动和同意采取的行动以提高其作业的安全性

调查结果

1. 天气,信号和列车控制系统,轨道,调度员操作,毒品和酒精都不是造成本次事故的原因.列车工作人员根据《服务时间法》得到了休息,有资格履行他们的职责

2. 由于列车线路堵塞或限制,列车上仅有的响应式制动是在机车单元和前3辆货车上

3.如果列车上安装了双向EOT装置,机车乘务员可以从列车尾部启动紧急制动.因此事故是可以避免的

4. 阻塞或限制发生在机车单元增加和测试在巴斯托站

5. 进料阀制动既不是导致也不是导致列车无法在追尾前停下的原因

6. 如果列车线路没有堵塞或限制,列车就会对紧急制动作出反应并在事故发生前停止

可能的原因

NTSB认为:ATSF铁路公司PBHLA1-10次货物列车与联合太平洋铁路公司CUWLA-10次货物列车追尾的可能原因是ATSF列车可用制动力不足,机后第3和第4位车辆间的列车制动管路存在未确定的限制或堵塞

整改措施

根据对此次事故,NTSB提出以下建议:

致美国铁路协会:

等待联邦联盟通过正式的规则!铁路管理局,建议在1996年3月31日前在所有无尾列车上使用双向列车末端遥测电平(第II类优先行动)

1996年前加快制定货车制动蹄片最小力国家标准,与空气制动制造商合作,评估目前在山区地区的制动方法并确定安全的制动方法,为列车下降延伸级并通知您的会员,进料阀制动和任何其他制动方法被认为是危险的,应被宽恕作为控制列车下降延伸级的替代方法(第II类优先行动)

致美国联邦铁路管理局:

将双向列末要求与拟议规则制定的《制动法》通知分离,立即完成列末装置规则制定;要求在所有无尾列车上使用双向列末遥测装置(第II类优先行动)

致美国短线铁路协会:

在联邦铁路管理局通过正式规则前,建议使用双向列车终点站遥测设备.在1996年3月31日之前所有无尾列车都必须实施(第II类优先行动)

致美国所有第I级铁路公司:

在联邦铁路管理局通过一项正式规定前,在1996年3月31日前在所有无车尾列车上实施使用双向列车尾遥测装置(第II类优先行动)

事故调查人员

通过日期:1996年11月21日