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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1982年5月31日下午13:25,向北行驶的海岸岸线(SCL) 120次货物列车运行至弗吉尼亚州殖民高地的斯威夫特溪大桥脱轨,原因是列车在通过一个换坡时发生了严重的磨合.该列车被划为SCL时刻表的限制列车,最高授权速度为50mph.机车乘务员说列车脱轨时的速度是45mph;然而事故后进行的测试表明:列车脱轨时的速度为64mph.机后89-118位车辆脱轨,1辆罐车在脱轨中破坏,内部货物泄漏并立即被点燃,事故没有造成机组人员受伤但12名消防员和一名州紧急事务官员在灭火行动中晕倒.关于列车上危险物质的错误和相互矛盾的信息造成了混乱导致应急工作方向错误

实时信息

事故发生经过

1982年5月30日晚23:35,由2台机车和132辆货车组成的SCL 120次货物列车从南卡罗莱纳的佛罗伦斯站开往弗吉尼亚州的里士满站,列车中途在北卡罗莱纳费耶特维尔(Fayettevilie)的米拉尔货场(Milar Yard)停靠,25辆货车在此摘下,5月31日凌晨4:45,列车到达了北卡罗莱纳州的洛基山站.在那里在原来的2台机车后面增加了第3台并对车厢进行了重新编组,之后120次货车共编组186辆,机械部门的员工随后对列车进行了检查并测试了制动,没有发现异常

120次列车的临时列车员在早上7:30开始值班.上午8:30列车员报告说他对列车上的一节车厢有异议.机械部门工作人员对车厢进行检查,发现车厢内载物发生移位后将车厢换出列车.到上午9:00列车已重新组装完毕,随后对制动进行了重新测试无一例外.列车于上午9:30从洛基山站发车,编组185辆

在离开洛基山后,机车乘务员对机车单元或车厢的处理没有任何例外.然而他操作的机车时有一个坏掉的速度表,把列车从佛罗伦萨开到洛基山的机车乘务员在机车工作报告中提到了这个速度计失灵的问题

当列车停在弗吉尼亚州彼得斯堡的科利尔货场时,列车头端的制动员开始向车头后面的58辆货车走去.当时的列车由3台机车和127辆货车组成,当列车停车时旗手从守车下了车,开始向前检查车厢.当列车重新缓慢行驶时它缓慢地离开,以便在旗手向前走时接住他.从列车停车到他被接走,旗手检查了大约75辆货车.接走旗手后机车乘务员逐渐放慢了速度

机车乘务员在机车的司机室控制台上操纵着列车,而制车长坐在对面.列车长在列车尾部,坐在车尾的伞形车厢里.列车在到达科利尔场以北3.8mile的阿波马图克斯河大桥前通过了大约2.5mile的斜坡.机车乘务员估计当时列车的速度为45mph.机车乘务员说在阿波马托克河大桥上,他把功率手柄降低到2档位置,让列车继续行驶.他估计当列车下降到阿波马托克河以北4.1mile的斯威夫特溪时,速度为45-50mph.在斯威夫特溪大桥的北面,线路坡度开始上升.机车乘务员表示在斯威夫特溪大桥以北约0.9mile处将油门提高到4档可能是5档.就在这时旗手用无线电告诉机车乘务员功率手柄已经紧了.列车长和旗手后来对调查人员说,这是一次很严重的松带磨合.当机车乘务员听说松滞出现时他立即把功率手柄降低到2档.几秒后列车的制动突然失灵了

列车长在紧急制动后他首先看到的是斯威夫特溪大桥上有一大片黑烟和大火,他感到一种碰撞的感觉.他认为是两车相撞了.从89-118号车厢脱轨了.车尾和它前面的10节车厢(128-119节)仍在轨道上.89号车厢停在脱轨点以北3772ft的地方仍然与列车的前导部分相连;只有该车的尾部转向架脱轨.90号车厢脱轨,停在脱轨点以北2956ft的轨道结构上.剩余脱轨车辆位置见下图.事故被确定发生在下午13:25在MP 19.2附近

虽然事故发生后还不清楚具体情况,但有3辆罐车脱轨,脱轨的96号罐车GATX 2725C停在大桥南端的东侧,桥顶垂直向下.罐体在该车B端刺穿,易燃液体从小孔中逸出立即被点燃.此后燃烧的液体流到颠覆的罐车下面,流到桥下30ft的地面,向东流入一个100平方英尺的区域.穿过西南河那里有几辆脱轨的货车火势迅速蔓延到其他汽车及其部件,其中包括经杂酚油处理的枕木燃烧时产生了浓重的黑烟

GATX 27256和其他车厢周围的火灾其中包括纸卷点燃了97号车厢EBAX 3046号罐车.该车停在距离斯威夫特溪约1/3轨道40-50ft的地方.EBAX 3046罐车内装有可燃液体,从圆顶测量装置上的填料压盖螺母中慢慢释放出来.圆顶向下旋转约90°在脱轨过程中人槽盖被移走,冲蚀的石头被砸进入槽圈

95号车厢DUPX 14672是辆空罐车,曾装载过硝化酸,在靠近轨道的右侧被掀翻.这辆车被邻近萨斯的火焰加热产生了一团小蒸气云

应急响应

下午13:28附近一名居民向殖民高地警察局调度员报告了脱轨和火灾,调度员通知了殖民莱特斯消防部门

列车脱轨后制动员和旗手立即分别向列车的北面和南面走去,向可能驶来的列车招手和停车，工程师向SCL的落基山铁路分局列车调度员发了无线电

下午13:35收到脱轨信息,机车乘务员报告发生火灾并通知消防部门(在最初的通知中调度员被告知消防和警察部队已经到达现场,不需要通知地方当局)列车调度员建议,他可以通过阻止车辆接近脱轨区域来保护列车的两端.调度员随后被告知,列车长将尽快提供最北端和最南端脱轨车厢的车号.调度员将这一信息转发给位于佛罗里达州伊克森维尔的SCL行动中心并通知了相应部门的响应人员

调度员在广播中听到调度员将保护120次货车不受驶来列车的影响后,调度员回到列车旁从机车乘务员那里拿到了他的危险图副本,开始对轨道进行巡视.当他到达最合适的脱轨车厢时他记下了车牌号并用无线电将这一信息通报给列车长.然后他继续沿着线路向南走在一个道口遇到了切斯特菲尔德县消防局的一名消防员.他开车拉着来到了斯威夫特溪大桥地区,在与消防员一起前往斯威夫特溪大桥的途中,制动员把他的危险图表副本交给了消防官员.制动员说,当他们到达桥以北几百英尺的地方时他看到一辆油罐车侧身倒出液体并燃烧着,他还看到桥上还停着一辆油罐车

在等待制闸员提供第一节脱轨车厢的识别号码时,列车长开始查看列车结构,吨位图,危化品运单,试图确定在脱轨过程中可能涉及哪些危险货物.由于他能看到大火相信有可能发生爆炸,所以他与脱轨的车厢保持着“安全”距离

殖民高地消防部门应急小组在助理消防长的指挥下,在接到通知后几分钟内抵达脱轨区域的南端并开始从位于斯威夫特溪大桥西南600ft的北小学前的消防栓上铺设软管

下午13:35在设置软管溪流时,消防员观察到一辆油罐车横躺在斯威夫特溪大桥的线路上,旁边有一辆正在燃烧的棚车.他们还观察到多处火灾并听到爆炸声.此时沉重的黑烟使桥南的人无法识别其他车辆(见下图)列车长表示,由于脱轨后的时间较短,他很惊讶地看到消防员和其他应急部队此时抵达现场.列车长还说不同的人向他通报了他们的存在,造成了很大的骚动.他说他询问了“谁负责”得到的建议是“警察局长是负责获取情报的人”

此后不久,殖民高地紧急服务协调员(ESC)到达并在小学北侧设立了一个同伴哨所.最初的指挥所由3辆应急服务车组成,位于距离火车车尾约四分之一英里的一个用绳子隔开的区域内.公共安全官员决定:学校区域应该疏散并建立一个安全周界以防止公众进入该地区.此时切斯特菲尔德消防部门和弗吉尼亚州警察开始抵达脱轨现场.学校被迅速疏散,进入现场的通道由当地和州警察以及SCL安全人员控制

与此同时旗手已经回到了车尾,他和列车长检查了车尾以确定哪些车厢脱轨和涉及到哪些材料.列车长说他从目录和运单中确定了2辆标记为危化品的罐车(GATX 27256和DUPX 14672)

下午14:00他随后走到指挥所,将这一信息传达给了警察局长并给了他两份运单的复印件;一份运单是空罐车DUPX 14672

下午14:00刚过,列车长就联系了列车调度员并提供了北站的电话号码.最北端和最南端的脱轨车厢,列车调度员接到通知后从位于洛基山铁路分局办公室获得了列车编组的副本.佛罗里达州杰克逊维尔的SCL运营中心试图从计算机系统中复制《列车组成》的副本,列车长没有告诉列车调度员或SCL运营中心他已经在下午14:00左右将信息传递给当地应急人员

早些时候列车长在检查运单时,已经给了一名警官一份危化品运单.其中包含了列车到达科利尔车场时车厢的位置,随后该警官在下午13:45分至13:50左右将这份文件交给了ESC.前制动员前交给切斯特菲尔德消防部门一名官员的危险图副本没有提供给ESC,而是被贴在消防部门技术服务单位的一侧,该单位靠近指挥所

来自弗吉尼亚州霍普韦尔的SCL货运代理在下午13:45-17:00间抵达了脱轨地点.列车长给了他列车的副本和两份油罐车运单,下午13:57货运代理向ESC提供了GATX 27256号罐车(6类易燃液体)和DUPX 14672(空车,硝酸罐车)的运单,这2辆车都与脱轨有关.货运代理奥瑟说,2辆脱轨的罐车中有1辆在桥上另1辆在河里

在下午14:04,ESC要求通知位于里士满的弗吉尼亚州紧急服务办公室(YOES)需要一个危险材料小组来协助处理紧急情况.下午14:13VOES通过致电消防部门验证了这一请求,下午14:18结束,VOES要求提供有关所涉材料类型的信息.被告知有辆空罐车最后装有硝酸,一辆罐车装有燃料油添加剂

根据货单上的现有信息,ESC知道无水氨在列车上,但由于危险图上的数字没有准确反映车厢的位置他不知道无水氨的精确位置.因此ESC最关心的是无水氨可能涉及脱轨并建议该地区进行疏散,SCL货运代理在得知撤离计划和ESC认为脱轨可能是无水氨后.在下午14:00说服ESC,含有无水氨的罐车在列车的前门不在脱轨的车厢中.这一信息并没有改变ESC撤离的决定,下午14:20离脱轨2000ft内的居民被命令撤离

ESC有一份运输部(DoT)应急指南的副本.指南26适用于涉及“非特指易燃液体”和“非特指易燃液体”时,指南45适用于涉及“硝酸”时这两份指南都建议在紧急行动中佩戴自给式呼吸器和完全保护性的紧身衣

列车长在下午13:45接到脱轨通知,大约在14:40到达现场.在评估了事故南端的车辆损坏情况后他向北走到机车处与列车工作人员交谈,了解到2张运单已经交给了当地消防部门.列车长说由于消防人员正在使用这些文件,他没有要求检查但获得了其他类似的信息.在允许列车员离开之前(列车员在下午16:40左右离开了脱轨区域,列车由88辆货车和3台机车组成)列车长要求列车员列出列车上的车厢并按顺序排列,与机车并列以说明铁路人员拥有的运单.列车长根据列车员要求提供给他的信息确定,列车的“组成清单”“包括一节在洛基山“出发”的车厢和2份在指挥所的危险货运单.”

与此同时列车调度员获得了一份列车清单,确定了与脱轨有关的危险物质.将有关资料转送至标准及校正实验所操作中心,由该中心于下午2:30转送至标准及校正实验所危险物料控制科.然而操作中心的日志显示:目前事件的细节非常粗略,目前还不清楚具体情况.下午14:40标准及校正实验所在肯塔基州路易斯维尔和北卡罗来纳州罗利的现场危险材料专家接到警报,准备前往事故现场.下午14:43ESC被告知:一名危险材料专家将在大约15min内到达现场

下午14:50标准及校正实验所危险物料控制科联络警务处调度员,以了解现场活动的最新情况;警方调度员无法提供任何新的信息

下午14:51佛罗里达州杰克逊维尔的标准及校正实验所危险材料专家打电话给殖民高地皮尔部调度员,要求提供有关ir涉及的危险材料的信息,但调度员无法提供所需的信息

下午14:57一名VOES专家驾驶一辆专门为灾难响应配备的车辆从弗吉尼亚州里士满抵达,他会见了公共安全官员以确保可用的设备足以处理紧急情况.在这位专家到达的时候仍然只有一辆罐车被发现,因为黑烟使工作人员无法看到脱轨区域的周边.该专家建议消防队员尝试扑灭交叉路口的火灾以消除黑烟,从而改善桥上的脱轨视野.消防队员的努力终于成功了,结果他们看到桥上正在卸货的罐车着火了

在此期间,对残骸的空中调查未能获得更多关于油罐车行驶的信息.同时在此期间,到达的铁路官员从南部进入现场沿着铁路安全人员控制的轨道,没有在指挥台上检查

下午15:38,佛罗里达州杰克逊维尔SCL的一名代表打电话给殖民地高地消防部门调遣员,说他有有关脱轨物品的信息可以告知事故现场的人员.赫尔转述说有29辆汽车脱轨,其中包括3辆罐车.接着他提供了罐车的车号和其中2辆油罐车的货物并表示当时那辆空油罐车的内容还不清楚,这一信息并没有传递到指挥所

根据受训人员的建议,在残骸中只有2辆罐车.OES专家和1名消防员用软管保护他们:"我爬上GATX 27256并获得了它的识别号码,有了罐车车号,他们现在就可以识别出是什么产品引起了火灾.此后不久消防员在陪同几名铁路人员在铁路上勘测残骸时,无意中听到铁路人员在讨论可能还有第3辆罐车的可能卷入了脱轨事故

大约就在这时,列车长获得了罐车EBAX 3064号罐车的运单.他说他后来告诉那位专家,在脱轨的车厢中实际上有3辆罐车,但他无法确定那辆罐车的真实身份

此后不久,消防官兵在西韦特溪看到一辆燃烧着的罐车,便通知了事故救援专家.该专家和一名全副武装的消防员进入了残骸区域,检查并确认了第3辆罐车.他们观察到第3辆罐车是一个“带喷火装置的压力耳”主阀或配件,他们报告说曼韦环上的螺栓和罐体的上坡端发出白热的光.而且罐体在起伏,二人担心罐车会爆炸便赶紧离开了残骸.下午17:27指挥所被转移,所有紧急反应人员被疏散.在此期间几名消防员和一位VOES专家因不明原因昏倒并表现出呼吸系统疾病的症状,他们在现场接受了急救随后被送往彼得堡总医院,裁判长拒绝继续让他的人员暴露在未知的危险中命令所有消防员到岗并进行紧急反应活动

几乎就在指挥所被改造和能源反应人员被疏散的同时,沃斯作战中心将有关脱轨车辆的信息传递给了位于观察站的救援车辆.这一信息是由SCL在波洛里达杰克逊维尔的代表提供的,与早些时候向消防部门调遣员提供的信息相同但没有向消防局的人员提供,从脱轨到现场人员收到信息已经过去了将近4h

与此同时,已经到达的SCL分部负责人四处巡视.下午16:30列车员通知他:“只有两节车厢可能装载了被认为是危险的物质而第3辆车没有装载危化品

由于消防人员已经撤离,SCL人员要求并获准使用消防设备“控制火势防止它烧毁桥下结构并可能对其中一辆车造成更大的损坏.”

下午17:40一名来自北卡罗来纳州罗利的SCL危险物质控制专家抵达脱轨现场.在途中该专家获得了出轨的所有车厢的清单并将其提供给了指挥所,SCL专家观察到紧急反应人员刚刚得知出轨的有3辆罐车.他们担心第三辆车厢内的内容可能是导致消防员受伤的原因

SCL专家和ESCL讨论了当时可用的信息,协调员询问恢复紧急响应部分是否安全,因为许多消防员在早些时候因不明原因倒下了.专家使用全套防护设备,检查了脱轨的车辆EBAX 3064;他报告说除了圆顶上有一团小火焰燃烧外,罐车并没有着火.然后他建议协调员如果消防员戴上自给式呼吸器灭火是安全的

医院工作人员正试图准确地确定可能造成伤害的化学物质,而消防官员坚持要在再次派人灭火之前具体了解产品的化学成分.在专家的协助下,SCL于20:12联系了南卡罗来纳州奥兰治堡脱轨罐车的托运人并获得了材料的化学成分.该信息由SCL提供给VOESL操作中心,该中心在晚上20:32将其传送到指挥所

晚上20:30尽管专家建议消防部门允许早些时候撤离的居民返回家园,SCL在晚上9点15分通知VOESL操作控制台,托运人建议消防队员“用泡沫灭火并像对待其他石油基地火灾一样对待火焰.”具体地说,托运人建议应让逸出的蒸汽尽可能地燃烧以使其无害并冷却水箱,以消除水箱爆炸的可能性

晚上21:15以后,油箱侧口的火被允许燃烧,消防员集中精力扑灭其他轨道侧耳的火.在控制住火势后决定让车厢自行燃烧,大部分消防员于6月1日凌晨2:00左右离开了现场,留下了大约5名消防员和一些设备来维持控制.大火一直烧到6月7日罐车才被拖出,消防员随后扑灭明火并通过拧紧人道密封圈来阻止泄漏

人事小组委员会表示:他只从货运代理及危险物料管制专家处获得有关列车脱轨的资料.该名VOES专家表示,虽然他曾与数名标准及实验所人员简短交谈但他们并没有提供有关油罐车或油罐车内载有危险物质的实质资料.此外事故主管表示,SCT人员在紧急情况期间一直使用位于出轨附近的SCT电话,但在任何时候这些人员都没有向应急响应人员提供任何关于出轨的信息

列车长说,在这次事故之前他们没有经历过涉及危险物品的脱轨.二人都表示他们已经要求应急响应单位知道如何处理他们提供的文件.SCL没有提供关于员工应对时刻表和列车公告要求的基本行动的培训

人员伤亡

列车脱轨没有造成机组人员或其他人伤亡,但有12名消防官兵和1名国家紧急事务官员在灭火时倒地,在消他们晕倒时医院工作人员担心他们受到了事故中涉及的危险物质的影响,当时还不知道可能涉及哪些化学成分.后经调查确定:消防员和官员因中暑衰竭而昏倒

损毁情况

在脱轨的30辆货车中13辆被烧毁并报废,大破8辆,中破5辆,小破4辆.损失量估计如下:

7辆挂车也因事故被毁,树叶散落在东边,小路的西边被火烤得焦黄.大火烧毁了罐车里的大部分危化品.这是根据现有信息得出的结论,泄漏的有害物质只造成轻微污染.大火将气体主要还原为CO和水并从EBAX 3064中泄漏出少量氧化锰,托运人估计EBAX 3064号损失了大约2300lbs的产品,泄漏的材料中少量的氧化锰不会对人类,动物或植物造成健康危害”

6月1日,在列车脱轨地点下游的斯威夫特溪安装了2个安全壳以防止水污染,维吉尼亚水控制委员会(VWCB)对脱轨地点下游的水进行了污染和鱼类死亡的检测.VWCB报告说他们没有发现破坏环境的证据

人员信息

列车长S.S.小麦德林

列车长小麦德林现年38岁,于1963年7月1日入路SCL铁路公司担当列车员.1965年9月他被晋升为列车长.1981年通过SCL操作规程.他曾因2件事受到纪律处分:(1)1964年1月2日他在一次脱轨事故中被记过20分(2)1964年10月29日他在未经授权而赶在另一列车前提前出站而被拒绝承担责任

机车乘务员J.R.廷格

机车乘务员廷格现年65岁,于1942年1月26日入路SCL铁路公司担当副司机.1945年4月21日晋升为机车乘务员,他最后一次在1981年3月17日根据标准及校正实验所的操作规则取得核证.廷格曾因与列车运行有关的问题受到如下处分:(1)1956年10月19日他因脱轨和不遵守《技规》规定而被记过30分(2)1962年11月23日因下车时违反规定造成人身伤害而被开除查看,1963年2月10日复职(3)1968年8月16日因脱轨事故被记过20分(4)1969年11月4日他被记过15分,原因是他与一个机车故障和违反有关启动货物列车的指示有关(5)1970年7月27日,他因一次碰撞事故被开除路籍并留路查看,1973年4月24日复职(6)1975年7月16日,因脱轨被记过15次(7)1976年11月19日在所驾驶的列车上因车钩故障又被记过15分(8)1977年10月17日,他因在他操纵的列车上发生车钩故障而被记过20分

后制动员C.A.贾思珀

后制动员C.A.贾思珀现年49岁,于1956年12月28日受聘为标准及校正实验线的调工.1964年5月晋升为列车长,1981年年3月18日他在标准及校正实验所的操作规则中被重新审查.他曾因与列车运行有关的问题受到下列处分:(1)1964年12月23日因与一辆未开锁的火列车脱轨有关,他被记过20分(2)1965年6月23日他因未能使一名工作人员在车厢的前部被推入轨道导致脱轨而被记过10分(3)1966年10月19日,他因操作中造成调车员身伤害和几节货车损坏,被记过30分(4)1980年2月28日因与火车头相撞事故有关,他被停职30天(5)1981年7月14日因在列车停靠时未检查列车被停职15天

前制动员C.W.普瑞斯

前制动员普瑞斯现年42岁,于1962年1月27日入路SCL铁路公司担当扳道工,1968年7月22日升任列车长,1969年8月23日升任.然而1978年9月15日他放弃了车长的职位,重新回到列车服务中,1981年他在规章书中被重新审查.他受到的处分如下:(1)1974年6月14日,因与一次脱轨事故有关被记过30次;(2)1973年7月1日因纵使一货车火灾被记过停职30日;(3)1979年1月26日,因机车与车辆连挂时猛烈碰撞被判处停职5日

列车信息

当这列火车离开南卡罗来纳的佛罗伦萨时由2台3690马力的通用汽车SD45-2型内燃机车牵引,本务机车SD45-2 2000,重联机车编组131辆外加1辆守车,总重8303吨,铅机车装置正以短引擎盖向前运行并配备了一个正常工作的双缝光束前照灯,1个没有工作的种子指示器还有超速控制装置.机车没有配备速度记录装置,安装在机车司机室里的无线电台使机车乘务员能够与车厢员,其他乘客和列车调度员联系.机车配备了26L型制动机,在司机室的左侧整齐地布置了一个紧急制动阀以配合前制动员

当列车到达北卡罗来纳的落基山时,进站列车的编组发生了变化,原来列车上的57辆货车被换成了129辆.此外另一台SD45-2 2009号机车被添加到这2台机车的后面.当120次货车离开科勒站货场时,它由3台机车和128辆货车组成,总重10698吨,计长219.2

线路信息

在脱轨地点附近的轨道结构由2条轨道组成,为双线非电气化线路.其中包括一个横跨斯威夫特溪的五跨压载甲板桥.这2条轨道的中心位置为15ft.位于压实的填土底土上,其上是压实碾碎的4号花岗岩道床,压载部分延伸到底部以下12in.枕木是满的和压实的,压道床肩膀是充分的并延伸12in.更向外从道口结束,枕木是处理硬木,测量7ft×9in×8ft6in并在19 1/2in间铺设,道钉尺寸为7 3/4in×14in是双肩的,在脱轨附近道钉模式每个钉板包括两个轨道固定钉在轨距一侧,一个轨道固定钉在轨距一侧,这些尖刺的长度为5/8in×6in.基础抓斗式轨道锚应用于每个横木的每一边,不包括转弯.钢轨为132 ib RE截面连续焊接钢轨(CWR)在道岔内不含螺栓组件如辙岔

根据联邦铁路管理局(FRA)轨道安全标准,该轨道被维护为IV级.在斯威夫特溪地区60mph的速度限制生效

这2条线路从南面接近脱轨地点距离下降约8mile,为5‰的下坡.在大桥以北670ft处,从北面靠近一个2°45'的左弯,长约939ft.1个400ft长的出口螺旋是在曲线的北端.超海拔月经在曲线中有5in.按照设计均匀地通过螺旋降低到切线,切线点在桥的南后墙以南139ft处.10号道岔位于桥的南面,道岔点在白墙以南20ft处.辙岔点在道岔点以南约78ft9in处,辙岔是铁束缚锰型.长18ft9in,左侧道岔为132磅锚杆结构.正切轨道长约498ft,继续在桥北后墙以北50ft处进入一个向左的螺旋入口.入口螺旋大约长120ft.继续进入一个100ft长的左旋曲线大约333ft长,曲线的超高度为1 1/2in这些轨道通过约1:0英尺长的出口螺旋，然后通过约234英尺的切线轨道.在那里又一个120ft长的螺旋入口开始了,进入一个10ft长的右曲线.大约2ft长,1/2in高,120ft的螺旋出口.钢轨一直延伸到事故发生后120次货车停靠的地方

对脱轨地点内的轨道结构的调查表明:第一组标记(最南端)出现在通往怀伊轨道北段的斯威韦点以南约315ft处,大约在2°45'曲线出口螺旋的中点.铁路超高在这一点是约2 1/2in.头部磨损是可以忽略不计的,这些标记从主轨道东轨的标尺角向下延伸到轨头的底角约6in.根据联邦铁路局的轨道安全标准.该位置的枕木没有出现任何缺陷,但在西轨的固定板附近和内部有车轮法兰标记.在此位置的枕木上的道钉被发现在东轨的标尺一侧升高并在场地一侧向外弯曲,在从此位置一直到道岔岔口的轨距一侧的滚网处发现了车轮凹痕.钢轨出现了几处断裂,没有任何一处显示出先前存在缺陷的证据.除了大约7ft的东侧横梁,其余部分都被发现了.与缺失的钢轨相邻的骨折面也没有显示出任何先前存在的缺陷或殴打的证据,这组辙岔被发现在其安装位置以北约25ft的地方,位于西部主要轨道的西部.封闭轨道和道岔点是沥青质的,延伸到西部的干线上

辙岔的腿散开了严重受损,道岔侧(舷侧)护栏被弯成45°,正侧(西侧)护栏的底部显示有车轮法兰的凹陷.在这个位置东侧干线的西侧护栏被移到了西边并在向北行进约半英里的轨道侧网上显示了车轮凸缘的痕迹,东轨也被移到了东边且离桥面朝北.脱轨现场从怀轨恢复的铁轨在西轨西侧显示出撞击痕迹并向东侧弯曲移位

SCL工务段对脱轨线路进行了测量:当列车制动进入能量状态时,机车行驶的距离为3503ft,距离MP 18约1529ft

气象信息

中午12:54,位于事故现场以北约19mile的弗吉尼亚州里士满的国家气象局办公室报告说,当天部分地区多云,西北风4.3mph.温度为88℉,能见度为8mile.降雨从晚上20:26开始,22:35结束,导致1.34in的积水量

测试和研究

利用列车运行模拟器(TOS)对120次列车数据和事故区域的traok剖面进行测试,TOS是位于伊利诺伊州芝加哥的美国铁路协会(AAR)技术中心在轨道列车动力学研究项目下开发的计算机模型.它模拟了由内燃机车和货车组成的列车的性能.正如AAR所述该计划的目的是允许用户确定纵向耦合器的力和L/V 13/比,调查与列车处理和力有关的事故检查潜在的组成和轨道布局以确保不会发生过度的力.AAR对TOS计算机程序进行了验证,在其1978年11月的R-335报告中AAR做出了以下结论:“当速度时间和纵向耦合器力比较时,TOS与测试数据显示出合理的一致性.速度一致性通常在2mph内,除非在紧急制动停止的情况下,在小于10mph的速度下底角可能会有所增长.TOS 1号测试开始时机车在MP 25.2处,列车以10mph的速度行驶,在整个测试过程中功率手柄一直保持在该位置.列车下降时获得的最大速度为65mph.当列车的头部开始上升时,在MP 18.3处列车的速度为64mph.根据列车长度的计算,机车应该在MP 18.3发生脱轨

TOS 2号测试是根据机车乘务员提供的信息进行的.测试开始时机车在MP 25.2处,列车以10mph的速度行驶.功率手柄从2档开始每隔0.2mile前进一次,直到到达8档.此时机车处于MP 24.2.在MP 22.7处每隔0.1mile就开始降低功率手柄,直到在MP 22.2处到达2档.在MP 18.3处功率手柄提前到5档,在MP 18.1处功率手柄降低到2档位置.在MP 18.3处列车的速度为34mph.在这次测试中列车上没有产生过大的力

第3次TOS测试开始时,机车在MP 23.2处以59mph的速度行驶,功率手柄位于8档位置.在MP 18.9处功率手柄降至2档,在MP 18.7处,功率手柄提前至5档位置.在MP 18.3处,列车的速度为64mph.在MP 18.4处,列车速度为64mph.在列车的83号弯道上产生了238,000磅的冲击波并穿过列车返回

在第4,5次试验中采用TOS模拟脱轨后列车头部部分的停止距离.在测试4中编组89辆货车的机车被放置在MP 18.3处,以54mph的速度行驶,速度是从第2次测试中开发出来的.模拟了8号车厢不希望出现的紧急制动,列车停在MP 18以北544ft处.在第五次测试中,在MP 18.3处列车以64mph的速度行驶.模拟了来自后部车厢的意外紧急制动,机车在MP 18号以北1559ft处停车

原因分析

本次事故

120次列车的机组人员均符合标准及管制处的要求,虽然该名机车乘务员曾在列车操作的某些方面有过困难.事故后对铁路的检查并无证据显示先前存在可导致意外的缺陷,事故后对机车和车辆的检查没有发现可能导致事故的机械缺陷,在脱轨和分离后,机车和89辆货车的实际停车距离为3503ft.以54mph的速度进行的测试(TOS测试No. 2)包括模拟机车乘务员的陈述.表明列车将在MP 18以北544ft处停止,总停止距离为2518ft或距离实际停止点985ft.当列车以64mph的速度行驶时(TOS测试第3号)列车将在距离实际停车点3533ft处停车

尽管这位机车乘务员经常处理列车,知道120次货车是限速列车,尽管他处理过很多次列车能够很准确地估计出列车的速度,但他可能会让列车达到超过规定的50mph的速度,因为机车上的测速仪坏了

机车乘务员说他把8号减速轮调到0.2号减速轮,很可能是在追尾人员报告说减速轮已经进入后如果在火车开始摇晃的时候,他把功率手柄从2档加到5档,冲击波就会穿过列车后部

当列车以64mph的速度行驶时,TOS 3试验中出现了这样的冲击波;然而在第2次测试中,列车以54mph的速度行驶时没有发生这种情况.根据TOS测试的结果和机车的实际停车距离,NTSB得出结论:列车脱轨时的速度约为64mph

由于脱轨最初发生在弯道""的出口螺旋,列车超速和松弛磨合激波的纵向压缩力的合力反应将发生在弯道外轨的车轮法兰-钢轨界面上当横向力过大时车轮有爬升轨道的倾向,抵抗侧向力转弯力矩的提升分量的垂直力由桨的垂直载荷或重量决定.95号车是一辆重罐车长38ft,重73 1000lbs,239,000lbs的铝冲击波(TOS测试第3号)会在轨道上产生必要的横向力,导致车轮上升并使这辆轻型罐车上升,因为这辆罐车在到达大桥前离开了岔路口附近的车道结构,看起来这是第一辆脱轨的车.罐车扯断了道岔和护栏,把前面的轨道扭曲转向,车厢拉出了轨道.当脱轨车辆撞上桥南边道岔上的辙岔时另一条钢轨被滚动移位了.最南端的脱轨标记,大约在开关南部出口螺旋的中点,该位置扣件(尖钉)的位移以及脱轨设备从该位置的切向偏差.表明出口螺旋中高滚道的横向位移

由于轨道结构是在事故发生一年前重新重建的,钢轨不太可能是在正常设计参数范围内被载荷位移的.相反钢轨很可能在短时间内受到了过大的横向推力,如果这是一个持续的过度横向推力.它可能会在整个曲线的主体中表现出来,而不是在出口螺旋中.短时间内过多的横向推力在轻型汽车上或附近发生是至关重要的,因此会产生潜在的车轮升力.车轮升力伴随着垂直前挡板的卸载导致轨道结构受到不规则的横向载荷

在事故现场的第一个脱轨标志以北210ft处大约有一段7ft长的钢轨一直没有找到,与缺失钢轨两端相邻的钢轨两端的断裂面没有显示出任何预先存在缺陷的证据并且是典型的超应力型断裂,相邻的断裂面都没有显示出任何殴打的证据,这也表明断裂发生在轮轨界面后.基于这些证据以及铁轨结构是在一年前重新重建的这一事实NTSB得出结论,这段钢轨之前没有导致事故的缺陷

机车乘务员培训

这名机车乘务员曾有过糟糕的列车操作记录,监管人员也意识到了他的问题.他的直接上司机务段段长曾建议他在1981年10月参加一个TDA课程,在TDA会议之后的60天时间里由于糟糕的列车操纵他有4次列车分离.1981年12月,SCL中线监督将该机车乘务员调离运用车间.作为重返道路服务的条件,该机车乘务员须于年7及16日参加为期2天的TDA会议.标准及校正实验所的监管部门并没有将该工程师的问题通知TDA项目的教员因此TDA教员并不知道他已免职

机车乘务员显然没有完全意识到他的问题,因为他告诉教练他需要帮助制动.NTSB认为SCL的监管部门本应更积极地协助他识别及纠正其列车操作问题,应该将机车乘务员的问题告知TDA项目的讲师并在培训后监测他的表现

SCL建立了一个全面的正式培训计划以合格的机车乘务员.然而在培训学校成立之前被提升的机车乘务员只能在自愿的基础上接受再培训,根据SCL机车乘务员培训官员的说法,TDA是目前评估机车乘务员在列车处理中出现的问题的最佳设备.NTSB认为SCL没有充分利用TDA设备的潜力,有列车处理问题的工程师应该被要求参加TDA课程

初始SCL紧急响应行动

在危险物质紧急情况的整个过程中特别是在最初的几分钟内,必须尽可能向应急响应人员提供准确和完整的信息说明对公众和响应人员的安全构成威胁的危险物质,迅速向有关人员提供这一信息往往决定了这些事件的规模和持续时间.迅速传递准确的信息是安全委员会反复观察到的一项任务,是对涉及危险材料的运输事故作出有效和协调反应的主要障碍.在这次事故的早期阶段提供给应急响应人员的不准确信息导致消防员错误地引导他们的行动,结果他们暴露在他们不知道的第3辆罐车的潜在伤害中

事故发生后列车长有责任立即获取并向应急响应人员提供有关列车及其内容的信息.在这次事故中,列车长正确地识别出了出轨的车厢数量但未能正确地识别出运输危险物质的出轨油罐车,根据列车公报RM-i3,列车长应该已经搜索了列车文件中带有STCC和联合国识别号码的车辆.取而代之的是列车员搜索了标有“危险”标识的车厢,确定了1辆满载罐车和一辆空罐车;第2辆满载罐车没有被识别出来,因为它没有要求“危险”标记以突出在换车和运输过程中需要特殊处理.列车长和辅助列车长的旗手没有遵守公司规定的识别运输危险物品车辆的程序

列车长向应急人员提供了一份危险图并通过SCL货运代理提供了2辆罐车的运单.列车长没有提供进一步的协助,因为他认为紧急反应人员知道如何处理这些文件.这一行动违反了第1号列车公报的指示RM-13:它要求提供运单和列车组成的信息而不是文件本身.NTSB认为,培训人员应接受培训并被要求解释操作文件并就运输危险材料的车辆的数量和类型,运输的具体危险材料以及损坏的车辆中包含的危险材料向应急响应人员提供建议并根据危险材料运输附带的文件提供指导,不能指望全国各地的应急响应人员熟悉铁路公司为内部使用而开发的各种非标准的专门操作文件

在这次事故中其他标准及校正线人员应已审阅列车长提供给紧急应变人员的资料.如果他们这样做了他们就会发现这是不准确的,货运代理人应该知道在紧急情况下采取什么行动并知道如何从组成和危险图中识别运送危险材料的车辆,但他没有就列车员提供给应急响应人员的信息是否充分或准确向列车员提出质疑也没有独立审查现有文件以确保提供的信息是正确的.列车长大约在下午14:40到达现场,他也没有查看列车长提供的信息.他知道已经向指挥所提供了列车文件但直到下午17:30他才采取行动,检车员提供的信息是否准确,当他在17:30查看文件时他发现有3辆罐车脱轨了.局长大约在下午4:30到达,列车长告诉他“只有2辆可能携带了被认为是危险的材料,”他也没有审查全部运单或危险图以确定所提供信息的准确性也没有询问以确定其他人是否已核实这些信息

洛基山的总调度员通知SCL操作中心有车辆脱轨并在洛基山提供了一份副本,虽然该信息在下午2:30左右提供给了SCL操作中心但该中心在获取计算机生成的列车组成时出现了延误.尽管如此,指挥中心还是没有再次联系首席调遣员以确认运输危险物品的脱轨车辆

来自落基山的信息

即使培训人员在紧急情况下接受了适当的指导和培训,承运人也应认识到在紧急情况下,员工往往不能充分履行所有要求他们采取的行动.NTSB认为标准及校正实验所透过其监督及管理员工,应在事故发生后立即为列车组的行动提供支持,要求其调度员核实列车组已采取必要的紧急行动并要求第一时间到达的监督人员审查列车组所采取的行动以确定已向应急响应人员提供了关于损坏或脱轨车辆中运输的任何危险物质的准确和充分的信息

NTSB调查了过去10年发生的几起事故，在这些事故中,铁路运营人员在应急反应过程中使用的程序存在严重缺陷.铁路公司几乎没有采取任何行动来克服这些问题,情况仍然和安全委员会进行特别研究时的情况一样以记录这些程序缺陷的原因

1980年1月18日,NTSB向联邦铁路管理局提出了以下建议:

通过模拟灾害演习制定并验证应急响应计划模型以指导尾路行业制定个别计划,供其列车乘务人员在紧急情况下使用

要求运营中的铁路制定应急预案,实施预案并按照《联邦法典》第49条第217条关于运营规则的要求向联邦铁路管理局提交

在给FRA的最初推荐信和几封后续推荐信之后NTSB会在1981年5月26日的信中指出:“1980年11月14日的推荐信是FRA关于R-80-6和R-80-7安全建议的最新书面立场它并没有表明实施这些建议的意图,因此在收到所要求的信息前,这些建议将被视为‘不可接受的行动”.在收到FRA正在制定此类指导的信息前这些建议仍处于”公开不可接受的行动”状态.NTSB关切的是,承运人和公共官员对涉及危险材料的铁路事故的反应仍然明显不确定:(1)现场有哪些关于所涉危险材料的信息和应急指导(2)谁有责任提供和解释这些信息(3)当地社区提供援助的责任何时结束(4)在哪里概述了这一责任

危险材料信息

标准及标准实验室在文件中使用了除托运人提供的EBAX 3064和GATY 27256号罐车危险材料解译外的其他危险材料,导致不适当的紧急情况信息被纳入其危险图.NTSB以前曾发现承运人使用托运人提供的有害材料以外的描述而造成的紧急响应行动中的问题.NTSB认识到托运人提供的说明可能有错误,然而NTSB认为:托运人对危险材料的说明应由承运人使用.除非与最初对材料进行分类的人协商后作出更改.这一行动方针应将承运人文件中不恰当地列出分类和材料偏离的风险降至最低并应向应急响应人员提供合理的保证,即承运人人员提供的有关危险材料的信息涉及事故现场实际可能涉及的材料

由于SCL只对带有STCC编号的车辆提供指导,而且像DUPX 14672这样被认为是“空”的罐车没有收到STCC编号,因此没有对DUPX 14672罐车中残留的危险物质提供应急指导.NTSB此前曾发现,当装有残余危险物质的罐车被标为空车时应急响应人员会遇到问题.NTSB会对1981年5月22日发生的脱轨事故进行了调查,事故涉及没有完全卸载的罐车并被标为空车.调查结果向MTB材料运输局提出以下建议:

修订第49CFR第171.8条,以具体数量定义危险物质可在第49CFR第172.525条规定的罐车中移动并根据交通部规定由船舶作为空罐车运输的最大数量

修订49号CFR第174.25(c)条,要求托运人在装运单据上显示托运人根据《统一运费分类运价法》第35条向承运人提供的作为移动空罐车所载危险物质的大约重量

1981年7月23日,MTB发布了其拟议规则制定的预先通知”空车广告牌”摘要编号.HM-180号响应国际消防局长协会的请愿书,要求取消在罐车上展示标牌的要求.1981年10月20日NTSB对这一制定规则的提案发表了评论,称“NTSB认为对于一些尚未完全卸载的货物,使用空罐车标牌是合适的.然而这一行动本身并不能提供足够的关于油罐车内剩余物资数量的信息从而使最先到达现场的应急官员能够估计油罐车及其所载物品可能构成的潜在危险.空牌匾应该对所有人都有一个具体的,一致的含义,尤其是消防员和其他对涉及罐车的能源做出反应的人.为了实现这一目标,我们认为空标牌的使用应仅限于含有剩余数量和形式的危险物质的罐车,在运输紧急情况(如事故)中不会构成不合理的风险.MTB收到了50多份对这一提案的回应;然而MTB尚未发布解决这一安全问题的最终规则.NTSB认为MTB应加快发布最终规则

应急指南

NOS日用品正在运输中,运单上的描述为消防队员提供了足够的信息以确定处理紧急情况的指南.这些指南提供了充分的预防措施以在响应期早期保护消防员,如果SCL确定了适当的指南且SCL为空罐车中的材料提供了指导,则包括在危害图中的AAR/SCL指南将提供同等水平保护

当消防员表现出与接触有毒化学品的人类似的症状,而消防官员认为危险比《指南》中所述的危险更大时《国家标准公约》的描述不足以评估汽车构成的持续危险,也不足以确定对受影响人员实施的治疗类型.一旦表示需要更多的信息就可以通过SCL从托运人那里获得关于化学成分毒性和紧急处理信息的信息.虽然在获取处理此紧急情况的信息方面存在过度的延迟,但NTSB认为如果SCL在其危化品图上为所有产品提供适当的指导信息,包括在空罐车中运输的材料,如果列车乘务员早先提供的关于脱轨的空罐车数量的信息是正确的,就不会出现对具体产品信息的需求.但是当应急响应人员要求提供有关危险物质的具体信息时,应该有一种快速获取此类信息的方法

网站安全

这起事故表明:殖民高地的应急响应计划需要进行几项改进,这些改进将适用于可能面临危险物质事件相关风险的其他司法管辖区.该计划应说明事故现场应得到保护以便现场事故人员知道所有进入或离开的人员ESC由于在这种情况下,进入事故现场的一些入口由政府官员控制,而其他入口则由铁路官员控制,因此到达现场的铁路人员可以在ESC不知情的情况下进入“安全”区域.因此他不知道在应急响应期间现场可获得的各种资源,也对各种来源提交的相互矛盾的信息感到困惑

应急官员也没有认识到有必要与铁路人员保持持续沟通,作为解释紧急情况期间收到的信息和文件的一种资源.如果货运代理人或另一名铁路雇员被要求留在指挥所,ESC可能会了解到他只有一小部分关于列车及其货物的可用文件,他本可以通过铁路人员要求立即获得额外信息

应急单位管理

1973年《弗吉尼亚联邦紧急服务和灾害法》建立的处理危险材料和其他紧急情况的制度也为紧急情况期间有效管理可用资源提供了框架,将全部责任分配给一个国家机构,向负责实施应急响应准备计划的各个政治管辖区提供援助和培训,这应该是确保每个管辖区的计划足以应对可预见的紧急情况的有效手段.然而在这起事故中几起事件表明:需要紧急服务办公室提供额外援助以帮助各管辖区完善其地方方案

应急单位的管理

1973年《弗吉尼亚联邦紧急事务和灾害法》建立的处理危险物质和其他紧急情况的系统为在紧急情况下有效管理可用资源提供了框架.此外将全部责任分配给一个国家机构,向负责实施应急反应准备计划的各个政治管辖区提供援助和培训,应该是确保每个管辖区的计划足以应对可预见的紧急情况的有效手段.然而在这次事故中,一些事件表明紧急服务办公室需要提供额外的援助,以帮助司法管辖区完善他们的当地计划.事故后的评估表明:与协调响应行动有关的信息掌握在警察局,消防部门,弗吉尼亚紧急服务专家和铁路员工手中,而ESC对此并不知情

与车尾人员进行了沟通并收到了一份危险图的副本,消防部门将其张贴在一辆驶往指挥所的车辆的一侧.为了有效地协调消防,警察和其他应急响应单位的支持,ESC必须了解不断变化的情况并掌握有关紧急情况的所有当前信息.NTSB认为,ESC在紧急响应行动中的作用应是分析现有信息.确定需要额外数据,评估当前控制能源行动的有效性并为应急响应单位提供咨询,协助他们获得额外的援助或信息

NTSB在其特别调查报告"危险材料事故中各机构的现场协调"中讨论了它认为成功应对危险材料紧急情况所必需的应急行动的几个要素:(1)事故反应的单一指挥(2)工作的协调(3)通信(4)指挥所(5)事故现场进入控制,这次事故的反应表明需要改进其中两个要素:工作的协调和事故现场进入控制

1973年的《弗吉尼亚联邦紧急事务和灾害法》规定了紧急事务协调员的指定但该法和负责管理该法律的州紧急事务办公室都没有规定紧急事务委员会的职责.NTSB认为,如果将人事编制小组委员会指定为与紧急情况有关的所有信息的协调中心,弗吉尼亚州未来的紧急情况可以得到更好的控制和管理

调查结果

1.120次货车的机车乘务员有过操纵列车的不良记录

2.SCL意识到该机车乘务员有列车操纵问题但没有采取足够的措施来评估和纠正他的列车操纵问题

3.即使机车乘务员参加了列车动力学分析会议,但他仍然遇到列车操纵问题

4.事故后对机车和车厢设备的检查显示:没有证据表明有任何机械缺陷导致了事故

5.轨道保养得很好,不是造成事故的原因

6.列车在下降的过程中出现了严重的松弛磨合,由于机车功率手柄降低从而产生了力量从而导致脱轨

7.SCL的罐车GATX 27256和EBAX 3064提供的运输描述与托运人分配的不同

8.罐车GATX 27256和EBAX 3064的SCL运单没有准确描述4号CFR第172.101节所要求的运输材料

9.列车组没有遵守《列车公报》RM-13的规定,没有意识到2辆装了汽油的罐车厢和1辆空罐车脱轨了

10.应急机构没有完全控制进入事故现场的通道

11.到达现场的应急人员被列车长告知,脱轨事故中只有2辆罐车

12.在到达后,监督人员没有确定列车组向应急响应人员提供了哪些信息,监督人员也没有独立审查列车文件以核实信息的准确性

13.由于SCL公司在其文件中没有使用托运人对装载罐车中危险物质的描述并且由于公司的程序不是为空罐车中的危险物质残留物提供紧急指导信息,因此SCL公司的危险图提供了关于脱轨罐车中所含危险物质的不准确和不充分的紧急指导信息

14.消防员使用的运输部指南为安全应对运输的危险材料所带来的危险提供了充分的指导

15.SCL的乘务员和监管人员没有接受足够的培训,不知道在紧急情况下需要采取什么行动,他们也没有定期接受测试

16.在waybilis中被列为NO(未另行说明)的危险材料的运输疏漏向必须评估危险材料是否可能导致受伤消防员表现出症状的内科医生提供了不充分的信息

17.火灾消耗了能量过程中释放的大部分有害物质;因此,泄漏物质只会对环境造成轻微破坏

18.罐车上的危险物质标牌在警告能源响应人员运输的物质类型时无效

19.殖民地高地的紧急应对计划需要改进关于现场安全,信息控制和分析

可能的原因

NTSB认定本次事故可能的原因是120次货车的机车乘务员未能控制列车在通过变轨时的松弛动作.造成这起事故的原因是海岸铁路公司允许一名众所周知缺乏机车操作技能的学员驾驶列车,造成火灾严重和紧急反应无效的原因是对铁路操作人员和现场铁路管理的培训不足

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下建议:

致海岸铁路系统:

修改开发方法,要求使用船舶公司提供的危险材料运输材料,除非最初选择的运输材料得到了主管部门的批准

修订惯例,在危化品中列入应急响应指导信息包括含有被归类为空的危化品罐车

定期指导和测试培训人员和监督人员使用列车文件识别所有运输危险材料的乘客的程序并提供信息以协助紧急响应

到达紧急事件现场监督人员以确定受训人员向紧急反应人员提供了哪些信息,以验证所提供信息的正确性并就受训人员提供的初始信息中的任何错误或遗漏向现场协调员提出建议

修改机车乘务员的再培训计划,要求每年参加列车动力学分析仪,特别强调主管在评估机车乘务员在服务中的表现时观察到的缺陷

要求在强制性的列车动力分析考试中未能证明熟练操作列车的机车乘务员参加培训课程,并且更要求他们在被允许返回列车服务之前证明有能力正确操作列车

致弗吉尼亚州紧急服务办公室:

在必要时协助殖民地高地镇和其他司法管辖区改进其对流动危险材料事故的应急响应方案,更好地界定应急服务协调员接收和分析响应相关信息的责任并制定更有效的现场安全程序

NTSB重申了1980年3月5日向联邦铁路管理局提出的以下建议:

通过模拟灾害演习制定并验证一个模范应急反应计划以指导铁路行业制定个别计划,供其列车乘务员在紧急情况下使用

要求运营的铁路制定应急响应计划并按照《联邦法规》第49条第217部分要求的类似方式将这些计划提交联邦铁路管理局

事故调查人员

通过时间:1983年5月3日