一位男性在30分钟内吃下了重达3.6千克的汉堡，这是他的器官发生的变化

上个月实习时病例讨论还刚刚讨论一个急性重症胰腺炎的。

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。

发病原因

1. 胆道疾病：最常见，胆石症并在Oddi括约肌暂时滞留（这个案例是胃压迫了十二指肠大乳头，胰液无法排出导致器官自我消化）

2. 高甘油三酯血症：甘油三酯水平达到1000mg/dL（11.3 mmol/L）（中国较为常见）

3. 饮酒：常发生在5-15年饮酒史患者（乙醇导致胰腺消化酶的积累、过早活化及释放；增加导管通透性）

4. 其他因素：药物、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病、创伤、肿瘤等

临床表现：

1. 急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射

2. 呕吐，且呕吐后疼痛不缓解

3. 腹胀、恶心

4. 休克表现：心动过速、低血压、少尿

5. 精神状态改变

AP严重时，可伴有其他器官系统功能障碍，如：呼吸功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤

诊断方法：

1.实验室检查：可见血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高对急性胰腺炎诊断的特异度优于淀粉酶。

2.腹部CT是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法。急性胰腺炎早期典型的影像学表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和（或）胰周组织坏死等。

诊断标准：

AP的诊断标准包括以下 3 项:

(1)上腹部持续性疼痛;

(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度高于正常上限值 3 倍;（脂肪酶(LIPA)参考值：23-300U/L；淀粉酶(AMYL)35-135U/L）

(3)腹部影像学检查结果，显示符合急性胰腺炎影像学改变。

上述3项标准中，符合 2 项即可诊断为AP。

治疗：

一、抗感染

因为胰液会通常损伤周围器官组织，有可能会导致细菌感染（如肠源性的定植菌血行转移）。对于可疑或确诊的胰腺（胰周）或胰外感染（如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等）的患者，可经验性使用抗菌药物，并尽快进行体液培养，根据细菌培养和药物敏感性试验结果调整抗菌药物。

但是AP患者预防性使用抗生素与死亡率或发病率的显著降低无关，不推荐所有AP患者常规预防性使用抗生素。

胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能。

抗生素的选用上：

因为血胰屏障（blood-pancreas barrier，BPB）的存在，抗生素透过毛细血管内皮细胞层和基底层，再透过胰腺细胞及导管细胞进入胰液。因细胞膜含有较多的脂类，所以极性小，脂溶性大的药物更容易通过。BPB对不同结构和分子大小的药物具有选择性通透和滤过的作用，使其在胰腺组织和胰液中的药代动力学过程有着不同于其他器官的特殊性，从而直接影响了其在胰腺内的分布及药理作用的充分发挥。

抗生素的选用原则：

①抗菌谱：G-和厌氧菌为主②脂溶性强③有效通过血胰屏障

1. 氨基糖苷类：无法在胰腺中达到覆盖继发性感染常见细菌的MIC

2. β-内酰胺类：酰脲类青霉素和三代头孢对胰腺的渗透能力为中度，可达到大多数G-的MIC【可选：哌拉西林/他唑巴坦】

3. 碳青霉烯类：碳青霉烯类对胰腺的渗透性好【可选：亚胺培南/西司他丁、美罗培南】

4. 喹诺酮类：喹诺酮类对胰腺的渗透性好，有助于覆盖厌氧菌感染【可选：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星】

5. 甲硝唑：对胰腺的组织渗透性很好，几乎完全针对厌氧菌

二、禁饮禁食，抑酸抑酶

治疗AP，即阻止胰腺的继续自我消化的首要任务：减少胰液的分泌

进食、饮水能够刺激刺激胰液的分泌。因此，急性胰腺炎在治疗期间禁食禁水。治疗期间的营养维持由静脉滴注和肠外营养来补给。

常用药物：

1. 抑酸类药物（H2-RA、PPI）：【西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、兰索拉唑】：胃酸分泌的同时也能刺激胰液的分泌，通过抑制胃酸分泌，从而间接减少胰液分泌。

2. 生长抑素以及其类似物：【外源性生长抑素、奥曲肽】：胃肠粘膜细胞合成的生长抑素能够生长抑素能够广泛抑制包括胰腺在内的器官外分泌功能，改善胰腺炎早期由于胰酶激活导致的胰腺周围局部病变。通过补充外源性生长抑素或者其类似物来抑制胰液分泌。

3. 抑酶类药物：【乌司他丁】：乌司他丁为人尿提取精制的糖蛋白，属蛋白酶抑制剂，具有抑制胰蛋白酶等各种胰酶活性的作用，常用于胰腺炎的治疗。

三、镇痛治疗：

①可选药物：NSAIDs、阿片类药物

临床医师多经验性使用非甾体抗炎药物(NSAIDs)和阿片类药物为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 患者镇痛。

阿片类药物应该是 SAP 镇痛的主要选择。对中重度疼痛 SAP 患者，阿片类药物的镇痛效果优于 NSAIDs。

SAP 中，强阿片类药物适用于重度疼痛，弱阿片类药物适用于中度疼痛。

除了NSAIDs和阿片类药物，在临床实践中还有以下常用药物：

小剂量氯胺酮可以用于 SAP 患者镇痛。

奈福泮有良好的镇痛作用，可用于 SAP 多模态镇痛。

右美托咪定以其独特的抑制交感神经系统活性、降低应激反应等多种机制的药理学特点在 SAP 多模态镇痛中发挥重要作用，且适用于合并 SAP孕产妇的镇痛治疗。

②做好疼痛评估、按阶梯式镇痛方案给药