冠状动脉

供应心脏的动脉为冠状动脉（coronary artery），包括左、右冠状动脉，主要供应心肌和传导系统。尽管心脏约占体重的0.5%，但冠状动脉血流量占心排血量的4%~5%。与体内的其他动脉不同，冠状动脉的血液灌流发生在心舒张期或舒张早期。心脏收缩结束后，主动脉近段的血液倒流，从而流人冠状动脉。冠状动脉的血流依赖于主动脉的弹性。成人心率超过120次/分时，由于舒张期过短，可导致冠状动脉的血流量明显减少。

冠状动脉狭窄或其他原因引起冠状动脉血流量减少时，导致心肌缺血，轻微时可出现心绞痛，严重时可发生心肌梗死和心律失常，甚至心脏骤停。冠状动脉狭窄的常见原因是动脉粥样硬化。受血流动力学改变的影响，老年人冠状动脉迂曲和扩张。随着年龄的增长，冠状动脉粥样硬化逐渐明显，尤其在血管分叉处。含脂质的泡沫细胞先附着于动脉内膜，然后向内膜深层迁移。后期的粥样硬化斑块中除含泡沫细胞和结缔组织外，还有变性和增生的平滑肌细胞。晚期的斑块为复合病变，即脂质沉着、纤维钙化和管腔狭窄等退行性改变，有的小动脉可出现阻塞现象。

70岁以上老年人的中、小动脉或微动脉内膜肥厚，部分内膜常向腔内突出。斑块易引起血小板黏附，形成附壁血栓，可导致心肌梗死和不稳定性心绞痛。心肌梗死时心肌病变取决于心肌缺血的程度和持续时间。若冠状动脉闭塞20~30min，少数供血心肌发生坏死。若闭塞1~12h，绝大部分供血心肌呈凝固性坏死，心肌间充血、水肿和大量炎性细胞浸润。随后，坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，并逐渐形成肉芽组织。坏死组织1~2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6~8周形成瘢痕而愈合。在心腔压力作用下，坏死心壁向外膨出可产生心肌破裂、室间隔穿孔或乳头肌断裂。

左、右冠状动脉口多分别位于主动脉左窦和右窦，冠状动脉口的部位变异见下图。

左冠状动脉结构分布

目录

1. 左圆锥支、对角支、前室间支

2. 旋支

3. 窦房结动脉

左冠状动脉（left coronary artery）起自主动脉左窦，经肺动脉干和左心耳之间左行，在冠状沟分为前室间支和旋支。左冠状动脉口位于主动脉窦内为65%，距窦底多为14~18mm（69%）。左冠状动脉口平窦边高度为21%，位于窦外为14%。左冠状动脉口比右冠状动脉口高2~4mm，口径明显大于右冠状动脉口，主干多为0.5-1.0cm。前室间支和旋支的夹角为20°~120°，多为50°~80°。

一、左圆锥支、对角支、前室间支

左圆锥支（left branch of arterial conus）：自左冠状动脉根部发出，分布于动脉圆锥，与右冠状动脉发出的右圆锥支吻合形成Vieussens环（annulus of Vieussens）。此动脉环是常见的左、右冠状动脉侧支循环途径之一。

对角支（diagonal branch）：的出现率为42%，多为1~2支，起自左冠状动脉分为前室间支和旋支处，斜向左前下方，分布于左心室前壁。粗大的对角支也分布于前乳头肌。

前室间支（anterior interventricular branch）：在肺动脉干的左后方起自左冠状动脉，沿前室间沟下行，绕心尖切迹至后室间沟下1/3，与右冠状动脉的后室间支吻合。部分前室间支至后室间沟中1/3或心尖切迹。前室间支分布于左心室前壁、部分右心室前壁和室间隔前2/3部以及右束支和左束支的前部。在心肌梗死，约有50%病人是由前室间支闭塞所致。当前室间支闭塞时，可发生左心室前壁和室间隔前部心肌梗死。

• 左室前支（anterior branch of left ventricle）：多为3～5支，斜向心左缘或心尖，分布于左心室前壁、前乳头肌和心尖等。

• 右室前支（anterior branch of right ventricle）：短小，最多有6支，分布于近前室间沟处的右心室前壁。

• 室间隔前支（anterior branch of interventricular septum）多为12~17支，垂直起自前室间支，穿入室间隔，分布于室间隔的前2/3、房室束前部、右束支、左束支前部。前室间支或左冠状动脉阻塞时，可发生束支传导阻滞。

二、旋支

旋支（circumflex branch）：在肺动脉干的左后方起自左冠状动脉，沿冠状沟左行，继而向后绕心左缘至左心室膈面，多行至心左缘与前室间沟之间的中点处(60%)，有的中止于心左缘(31%)。旋支分布于左心房以及左心室的小部分前壁、左侧壁和下壁。大约有40%个体，旋支分布于窦房结。

2.1 窦房结动脉

窦房结动脉（artery to sinuatrial node）起自旋支(40%)起始部，先沿左心耳内侧壁上行，再沿左心房前壁右行，多逆时针绕上腔静脉口，从窦房结尾端穿人该结中央。有的窦房结动脉分支后分布于窦房结。窦房结动脉绕上腔静脉的方向和进入窦房结的位置见下图。窦房结动脉分布于窦房结、左心房和右心房壁以及室间隔。

窦房结动脉中膜由内环、外纵两层平滑肌组成，进人窦房结后外纵肌常被来自外膜的胶原纤维分隔并包围成不规则的肌束。有的部位，窦房结动脉可完全失去纵肌层，被与外膜相续的胶原纤维组织代替，尤其在窦房结的头部和体部。外膜较厚，含有大量的胶原纤维，并有呈环行或纵行分布的丰富神经纤维。外膜的致密胶原纤维与窦房结内的胶原纤维支架相连。窦房结动脉在结内发出许多细小分支，营养窦房结组织。动脉穿出窦房结后，管壁变为完整。胎儿窦房结动脉的中膜由3~4层平滑肌组成。

左房旋支（circumflex branch of left atrium）：起自旋支近侧段，与旋支平行，向左后方分布于左心房后壁。

左缘支（left marginal branch）：较恒定，粗大。在心左缘处自旋支发出，沿心左缘下行至心尖，分布于左心室。

左室后支（posterior branch of left ventricle）：多为1支，分布于左心室下壁的左侧部。较大旋支发出的左室后支也分布于后乳头肌。

左房支（branch of left atrium）：数条细小分支，分布于左心房前壁、左侧壁和后壁。

右冠状动脉结构分布

目录

1. 右室支

2. 右房支、右旋支、房室结动脉

3. 后室间支

4. 左室后支

右冠状动脉（right coronary artery）起自主动脉右窦，经右心耳与肺动脉干之间行向右前方，沿冠状沟下降，在房室交点处分为后室间支和左室后支。右冠状动脉口位于主动脉窦内为82%，距窦底多为12~16 mm(65%)。右冠状动脉口平窦上缘高度为11%，位于窦外为6%。右冠状动脉在房室交点处常呈倒“U”形弯曲(69%)，该弯曲是冠状动脉造影检查的标志。右冠状动脉分布于右心房、右心室、部分左心室下壁和室间隔后1/3以及左束支后部。60%右冠状动脉分布于窦房结，91%分布于房室结。

一、右室支

• 右圆锥支（right branch of arterial conus）：起自右冠状动脉起始部或第1分支，分布于动脉圆锥。该动脉与左冠状动脉发出的左圆锥支吻合形成Vieussens环。

• 窦房结动脉（artery to sinuatrial node）：起自右冠状动脉(60%)起始端1~2cm处，沿右心耳内侧壁行向后上方，多逆时针绕上腔静脉口，分布于窦房结、右心房壁以及房间隔。

• Kugel吻合动脉（Kugel's anastomotic artery）：出现率约为93%，多1支，直径约1mm，起自右冠状动脉(64%)、左冠状动脉旋支(25%)或右冠状动脉和左冠状动脉旋支(2支，4%)，经主动脉根部后方和二尖瓣环稍上方，向下穿人近室间隔的房间隔前部，分布于房间隔前部、心房前壁、主动脉根部、二尖瓣或三尖瓣等。该动脉与左、右冠状动脉的心房前支、心房后支、窦房结动脉和房室结动脉吻合，是左、右冠状动脉，即心胸肋面分支和膈面分支之间的重要吻合途径。

• 右室前支（anterior branch of right ventricle）： 1~5支，垂直起自右冠状动脉，行向前室间沟，分布于右心室前壁。

• 右缘支（right marginal branch）：较恒定，粗大，沿心下缘向左行至心尖，分布于右心室。冠状动脉造影时，右缘支可作为心下缘的标志。

• 右室后支（posterior branch of right ventricle）：细小，1-4支，多为1支，分布于右心室下壁。

二、右房支、右旋支、房室结动脉

• 右房支（branch of right atrium）为数条细小分支，分布于右心房前壁、右侧壁和后壁。

• 右旋支（right circumflex branch）在房室交点处起自右冠状动脉，至房室交点与左心缘之间的中点处，与左旋支（旋支）吻合，分布于左心房后壁。

• 房室结动脉（artery to atrioventricular node）的主干长约1.5cm，直径约0.1cm，起自右冠状动脉“U”形弯曲顶端（91%）或左冠状动脉旋支(8%)，在房室交点处经室间隔上缘前行，进入Koch三角深面，分布于房室结和房室束近侧段。房室结动脉穿至房室结后、中1/3交界或中份处，继而穿出房室结，呈50°~90°角弯向后方，分布于邻近心肌。急性心肌梗死伴有房室传导阻滞时，应首先考虑右冠状动脉闭塞。

三、后室间支

后室间支（posterior interventricular branch）起自右冠状动脉(94%)和旋支(6%)。后室间支在房室交点处起自右冠状动脉，沿后室间沟下降，常在后室间沟下1/3处与左冠状动脉的前室间支吻合。后室间支分布于室间隔后1/3部和近后室间沟处的左、右心室下壁以及左束支后部。有的后室间支可至心尖切迹。有时后室间支短小，粗大的左室后支或右缘支进入后室间沟的中份，分布于室间隔中1/3的下部。

• 右室后支（posterior branch of right ventricle）：l-4支，分布于右心室下壁。

• 左室后支（posterior branch of left ventricle）：多为1—4支，分布于左心室下壁。

• 室间隔后支（posterior branch of interventricular septum）：比室间隔前支细小，多为7-12支，垂直起自后室间支，穿入室间隔，分布于室间隔的后2/3。室间隔前、后支在室间隔内有丰富的吻合，多见于室间隔中部。

四、左室后支

左室后支在房室交点处起自右冠状动脉，左行于冠状沟内，与左冠状动脉的旋支吻合，分布于左心室下壁1/3，是左、右冠状动脉吻合的重要途径。

副冠状动脉

心脏动脉除左、右冠状动脉外，直接起自主动脉窦的细小动脉称副冠状动脉（accessory cororuuvartery），出现率约为42%。左、右冠状动脉阻塞时，副冠状动脉具有重要的代偿作用。副冠状动脉多起自主动脉右窦(96.7%)，起自主动脉左窦少见(3.3%)。

副冠状动脉在主动脉右窦的开口部位多位于右冠状动脉口前方1～5mm处，少数位于后方1～3mm处。副冠状动脉一般为1～3支，可多达4支。副冠状动脉的分布部位不同，如动脉圆锥、右心室前壁、肺动脉壁、主动脉壁、冠状沟内的脂肪组织。