内科学-循环系统-冠状动脉粥样硬化性心脏病1

目录：

冠状动脉粥样硬化性心脏病概述

慢性心肌缺血综合征

（一）稳定型心绞痛

（二）隐匿型冠心病

（三）缺血性心肌病

冠状动脉粥样硬化性心脏病概述

1.定义：冠状动脉发生粥样硬化，狭窄闭塞，引起心肌缺血、坏死。

2.别名：冠心病、缺血性心脏病（不是缺血性心肌病）

3.危险因素：

1）不可变：年龄、性别、家族史

2）可变：三高（血脂异常、糖尿病或糖耐量异常、高血压）、抽烟、肥胖

4.分型：

1）1979年WHO：

隐匿型/无症状性冠心病

心绞痛

心肌梗死

缺血性心肌病

猝死

2）根据发病特点和治疗原则

5.发病机制：冠脉供血与心肌需血之间的矛盾，供需失衡。

1）暂时缺血：心绞痛；

2）持续缺血：心肌坏死、心肌梗死

6.决定心肌耗氧的因素：

1）心率、心肌收缩力、心室壁张力；

2）临床上以“心率×收缩压”估计心肌耗氧量。

附：洋地黄类药物对心肌耗氧的影响：“一正二负”——正性肌力，负性频率，负性传导。在不提高心肌耗氧的同时提升心肌收缩力。因此洋地黄类药物降低心肌耗氧。

慢性心肌缺血综合征（冠心病第一类）

（一）稳定型心绞痛

【定义】

阵发、前胸、压榨性疼痛憋闷

运动为诱因，休息后疼痛消失

疼痛在数月内无进展

【发病机制】

冠脉狭窄，心肌供血减少；运动时，需氧量增加，供氧不能满足需氧，心绞痛。

【病理解剖】

冠脉不同部位狭窄发生比例：

【病理生理】

1.发作前：BP↑，HR↑，肺动脉压和肺毛细血管压↑（马上要供需不匹配了，加快泵血以满足需要）

2.发作时：收缩力↓、收缩速度↓，射血速度↓，心输出量↓。左心室收缩舒张功能障碍。

【临床表现】

1.症状（6大条）

1）诱因：让心肌耗氧量增加的因素

2）部位：胸骨体之后

3）性质：压迫、发闷、紧缩感，不像针刺、刀扎锐痛

4）持续时间：数分钟

5）缓解方式：休息、舌下含服硝酸酯类

6）伴随症状：心悸、憋气、头晕。

2.体征：

1）一般无明显体征。

2）发作时，心率升高，血压升高，焦虑，皮肤冷出汗，第三心音奔马律。

【辅助检查】

1.实验室检查：

1）危险因素

2）心肌损伤标志物：肌钙蛋白TnI、TnT，肌酸激酶CK及其同工酶CK-MB

2.心电图：

1）静息时：正常；

2）发作时：

（1）心内膜下ST段压低；

（2）T波倒置（本就有T波倒置的，发作时直立“假性正常化”）

3）心电图负荷试验：ST段水平型、下斜形压低≥0.1mV持续2min为阳性标准。（ST压低一小格2分钟）

4）动态心电图(Holter)

3.CT冠状动脉成像CTA

4.超声心动图：静息时无异常。

5.放射性核素：铊

1）静息时：铊灌注缺损位于心肌梗死后瘢痕处

2）运动后：铊灌注缺损位于心肌缺血处。

6.PET：了解心肌代谢；判断心肌血流灌注。

7.冠脉造影CAG：诊断金标准

注入含碘对比剂，有创。

【诊断】

※1.诊断依据书写格式：

某某患者具备……等高危因素，具备……等典型临床表现，具备……等辅助检查结果，故诊断为……病。

2.诊断（举例）：

具备高龄、血脂异常10年的冠心病危险因素，具备前胸压迫发闷的症状，休息2-3min或舌下含服硝酸甘油可缓解，具备发作时心电图ST压低，恢复后ST正常的结果，故诊断为稳定型心绞痛。

其冠脉病变严重程度可以由冠脉造影得出。

3.加拿大心绞痛严重程度分级：

Ⅰ级：一般体力活动无影响，剧烈运动心绞痛；

Ⅱ级：一般运动轻度受限，平地步行200m以上或登楼一层以上心绞痛。

Ⅲ级：一般运动明显受限，平地步行200m以内或登楼一层心绞痛。

Ⅳ级：轻微活动、休息时心绞痛。

【鉴别诊断】五大条，先记大条

1.其他疾病引起的心绞痛（起码记住两个）：主动脉狭窄、肥厚型心肌病

2.急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛

3.肋间神经痛和肋软骨炎：刺痛，沿神经、软骨有压痛。

4.心脏神经官能症：疼痛部位经常变动，轻度体力活动反而舒服，硝酸甘油无效。

5.不典型疼痛：反流性食管炎（反酸、烧心、嗳气）

【治疗】

1.治疗目的与原则：

1）目的：预防新的动脉粥样硬化发展，治疗已存在的动脉粥样硬化。

2）原则：供需平衡的维持（改善冠脉供血，降低心肌氧耗）、预防心肌梗死

2.治疗方案：

1）发作时（紧急）：

（1）立刻休息

（2）药物：硝酸酯类舌下含服（硝酸甘油快于硝酸异山梨酯）

2）缓解期

（1）生活方式调整：避免危险因素

（2）药物：

①改善缺血，减轻症状：NBC+3

N：硝酸酯类（血管扩张剂，减少心脏耗氧；会引起心率反射性加快）

B：β受体阻滞剂（负性肌力、负性频率、负性传导，降低心肌耗氧；推荐使用β1阻滞剂，不会降低心率）：美托洛尔，比索洛尔

C：钙通道阻滞剂（抑制钙离子进入心肌细胞，抑制心肌收缩）

3：曲美他嗪（提高氧利用率）、尼可地尔（K+通道开放剂，类似硝酸酯类）、伊伐布雷定（If电流抑制剂）

②预防心肌梗死，改善预后：AABC

A[anti-platelet]：抗血小板（阿司匹林）；

A：改善预后（ACEI、ARB）;

B：β受体拮抗剂;

C[cholesterol]：调脂（他汀）

3.血管重建治疗：介入PCI、搭桥CABG

【预防】稳定斑块

（二）隐匿型冠心病

【定义】没有心绞痛症状，但有心绞痛客观证据

【临床表现】三种类型：

1. 有心绞痛客观证据，没有心绞痛症状；

2.有心肌梗死病史，有心肌缺血证据，但是无症状。

3.有心肌缺血发作，症状时有时无。（最多见）

【诊断】同稳定性心绞痛

【鉴别诊断】ST压低心脏病的鉴别（心肌炎、心肌病、心包疾病、药物作用……）

【防治】

1.有心肌梗死病史：阿司匹林、β受体阻滞剂

2.确诊冠心病、2型糖尿病：调脂

 

（三）缺血性心肌病

【定义】

粥样硬化引起心肌长期缺血、心肌弥漫性纤维化，类似扩张性心肌病。

【病理】

冠脉粥样硬化，心肌缺血，心肌坏死纤维化，形成瘢痕。

【临床表现】

1.充血性

1）心绞痛（心肌缺血）：常见

2）心力衰竭：疾病发展到一定阶段必然出现的结果

3）心律失常：纤维化、瘢痕形成倒置心肌电活动障碍。

4）血栓、栓塞

2.限制性：少数病人左心室舒张功能异常，心肌收缩正常。发生心绞痛、肺水肿。

【诊断】

1.存在反复发作的心肌缺血

2.心脏明显扩大

3.心功能不全

【鉴别诊断】

扩张性心肌病、心力衰竭

【防治】

1.预防，控制危险因素

2.（对应临床表现）改善心肌缺血、纠正心律失常、治疗心功不全

3.血运重建：PCI、CABG

参考：内科学（第九版）-人民卫生出版社

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