基于RCA（根本原因分析法）降低跌倒坠床率

跌倒坠床是发生在患者身上较为常见的不良事件，其发生率高，是影响疾病恢复的重要危险因素，也是医患关系紧张和医疗纠纷产生的重要原因。有研究报道，每例住院患者平均每年发生1.4次跌倒坠床。

一、什么是RCA？

根本原因分析法（RCA）是一种质量管理模式的流程分析方法学，其核心是一种基于团体、系统、回顾性的分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而不是仅限于对个人上的检讨，RCA在提升患者安全方面有显著效果已广受国际医疗界认同。

二、实施应用过程反馈：

1.成立RCA管理小组

2.确定应用单元

骨康三、椎间盘中心、东神内、骨康二、康复二、神内一、神内二

3.确定项目时限：2019.1.2-2019.12.31

4.进展流程

4.1全员培训

培训主题：《RCA在跌倒坠床中的应用》  

4.2稳步推进。制定项目实施方案，制定进展时限图。

4.3文献支持。小组技术指导搜索最新文献进展，及时下发共享。

4.4不定期指导。小组成员明确分工，深入指导。

三、效果

同期对比2018上半年、2019上半年跌倒坠床发生例次数，呈现明显下降趋势。

通过RCA的应用，还原跌倒坠床发生经过，利用原因数和与鱼骨图从中找出跌倒坠床发生的根本原因及潜在的风险或缺点，从而完善制度、流程，制定可行性的改进计划并贯彻执行，避免类似事件的再次发生，进而达到源头上规避风险、营造一种医院安全文化的目的。