今天介绍的是腹泻的罪魁祸首——诺如病毒(Norovirus)。

简介

        诺如病毒感染（有时被称为冬季呕吐）是肠胃炎的最常见原因。感染的特征是非血性腹泻，呕吐和胃痛。发烧或头痛也可能发生。症状通常在暴露后12至48小时内出现，并且恢复通常在1至3天内发生。并发症并不常见，但可能包括脱水，尤其是在年轻人，老年人和其他有健康问题的人中。

       该病毒通常通过粪-口途径传播。这可以通过被污染的食物或水或人与人之间的接触来实现。它也可能通过受污染的表面或受感染者的呕吐物中的空气传播。风险因素包括不卫生的食物准备和共享近距离的食物。诊断通常基于症状。确诊测试通常不可用，但可能由暴发期间的公共卫生机构进行。

        预防包括适当的洗手和对污染表面的消毒。根据有关该主题的NHS信息页，含酒精的洗手液对诺如病毒无效。 没有针对诺如病毒的疫苗或特效药。管理涉及支持护理，例如喝足够的液体或静脉注射的液体。口服补液是首选的饮用液体，尽管其他不含咖啡因或酒精的饮料也可以提供帮助。

        诺如病毒每年在全球范围内导致约6.85亿例疾病病例和20万例死亡。在发达国家和发展中国家都很普遍。五岁以下的人最容易受到影响，在这一组中，这导致发展中国家约有50000人死亡。诺如病毒感染多发生在冬季。它经常发生在疾病暴发中，尤其是在那些居住在近距离的人群中。在美国，这是所有食源性疾病暴发的一半原因。该病毒以1968年爆发的俄亥俄州诺瓦克市(Norwalk)命名。

传染途径

       诺如病毒直接在人与人之间传播（占所有报告的暴发事件的62–84％），并通过受污染的水和食物间接传播。 它们具有极强的传染性，可以引起感染的病毒颗粒少于二十个（一些研究表明，这种感染少至五个）。当病人因呕吐而呕吐时，传播途径可以被雾化；当呕吐或腹泻出现时，可以通过冲厕来雾化。 即使呕吐，也可以在呕吐发作后进食或呼吸空气来进行感染，即使清理干净也是如此。症状消失后，病毒继续散发，感染后数周仍可检测到脱落。

        呕吐尤其可以有效地传播感染，并且似乎可以通过空气传播。 在一次事件中，一个呕吐的人在一家餐馆传播了感染，这表明许多原因不明的食物中毒病例可能源于呕吐。1998年12月，有126人在六张桌子旁就餐； 一名妇女呕吐在地板上。 工作人员迅速清理工作，人们继续进食。 三天后，其他人开始生病。  52人报告了从发烧和恶心到呕吐和腹泻的一系列症状。 原因尚未立即查明。 研究人员绘制了座位安排图：超过90％的人与这位病妇后来报告生病在同一张桌子上。 在其他餐桌旁的人被感染的风险与他们与患病女性的距离有多近有直接的相关性。 相邻餐桌上超过70％的食客患病； 在餐厅另一边的桌子上，感染率仍为25％。 爆发归因于诺瓦克样病毒（诺如病毒）。 后来发现了其他通过呕吐传播的病例。

       在荷兰的一次国际侦察兵大暴发中，在采取加强卫生措施之前，每位肠胃炎患者平均感染了14人。 即使在采取了这些新措施之后，一个患病的人仍然平均感染了其他2.1人。美国疾病控制与预防中心（CDC）对纽约州11例暴发的研究列出了在7例暴发中以人对人的方式传播的可疑传播方式，其中食物传播为2例，水传播为1例，未知的一种。 水源性爆发的来源可能包括市政供水，水井，休闲湖，游泳池和制冰机中的水。

        贝类和沙拉成分是诺如病毒暴发中最常见的食物，摄入未充分加热的贝类[低于75°C(167°F)]会导致诺如病毒感染。贝类以外的其他食物可能会受到被感染的食物处理者的污染。已发现许多诺如病毒暴发是由一名感染者处理的食物引起的。

病毒的分类

        诺如病毒（NoV）是遗传多样性的单链正义RNA病毒，属于杯状病毒科的非包膜病毒。根据国际病毒分类学委员会的报告，诺如病毒只有一种，即诺瓦克病毒(Norwalk Virus)。

        诺如病毒可以从遗传上分为至少七个不同的基因组（GI，GII，GIII，GIV，GV，GVI和GVII），可以进一步分为不同的遗传簇或基因型。

        通常在急性肠胃炎病例中分离出的诺如病毒属于两个基因组：基因组I（GI）包括诺瓦克病毒，沙漠之盾病毒和南安普顿病毒；  II（GII）包括布里斯托病毒，洛兹代尔病毒，多伦多病毒，墨西哥病毒，夏威夷病毒和雪山病毒。

        大多数感染人类的诺如病毒都属于基因组GI和GII。来自第二基因型组II的诺如病毒（缩写为GII.4）占成年人肠胃炎暴发的大部分，并且经常席卷全球。

       最近的例子包括与1990年代中期至后期全球爆发有关的US95 / 96-US毒株。 与2002年和2004年在欧洲和美国爆发的法明顿希尔斯病毒有关的病毒； 亨特病毒与欧洲，日本和澳大拉西亚的爆发有关。2006年，全球NoV感染又出现了大幅增加。报道显示人类组织血型组抗原（HBGA）的表达与诺如病毒感染的易感性之间存在联系。 研究表明，诺如病毒的衣壳可能是由人类HBGA的选择性压力演变而来的。但是，HBGA不是诺如病毒感染的受体或促进剂。实际上，诸如胆汁盐之类的辅助因子可能促进感染，使其在宿主组织初次感染期间或之后引入时更加强烈。胆盐是由肝脏产生的，以响应食用脂肪食物，它们有助于吸收消耗的脂质。 关于诺如病毒复制周期中的哪个特定点，胆盐促进感染：渗透，脱壳或保持衣壳稳定性尚不清楚。

        MDA-5蛋白可能是检测诺如病毒在体内存在的主要免疫传感器。有些人的MDA-5基因有共同的变异，可能会使他们更容易感染诺如病毒。

病毒的结构

        诺如病毒中的病毒是无包膜的，具有二十面体几何形状的病毒。衣壳直径的变化很大，直径从23到40 nm。较大的衣壳（38–40 nm）具有T=3对称性，由180个VP1蛋白组成。 小衣壳（23 nm）显示T=1对称性，由60个VP1蛋白组成。当使用电子显微镜观察时，病毒颗粒显示出无定形的表面结构。

病毒基因组

       诺如病毒包含一个线性的，非节段的正义RNA基因组，大约为7500个碱基，编码一个大的复合蛋白，该复合蛋白被病毒3C蛋白酶裂解为六个较小的非结构蛋白（NS1 / 2至NS7）。 类蛋白酶（NS6），主要结构蛋白（VP1）约58〜60 kDa，次要衣壳蛋白（VP2）。

       病毒衣壳的最可变区是P2结构域，其包含抗原呈递位点和碳水化合物-受体结合区。

病毒进化

       第1、2、3和4组最后一位是公元867年的共同祖先。第2组和第4组病毒在大约AD 1443（后位密度最高1336–1542 AD）中共享最后一个共同祖先。每年对每个站点的进化速率做出了一些估计，范围从8.98×10^-3到2.03×10^-3替换。

        与其他RNA病毒相比，该病毒的估计突变率（每年每位点1.21×10^-2至1.41×10^-2个置换）很高。

       另外，重组热点存在于ORF1-ORF2（VP1）交界处。

病毒复制周期

        病毒复制是在细胞质中进入宿主细胞是通过附着于介导内吞作用的宿主受体来实现的。 正义RNA病毒转录是复制的方法。通过泄漏扫描和RNA终止-重新初始化进行翻译。人类和其他哺乳动物是自然宿主。 传播途径是粪便和污染。

致病机理

        当一个人感染诺如病毒时，该病毒会在小肠内复制。 主要症状是急性胃肠炎，特征是恶心，剧烈呕吐，腹泻和腹痛，在暴露后12至48小时内发展，持续24至72小时。有时会出现味觉下降，全身嗜睡，虚弱，肌肉酸痛，头痛，咳嗽或低烧。 这种疾病通常是自限性的。

       严重的疾病很少见； 尽管人们经常在急诊室接受治疗，但他们很少被送进医院。 据估计，美国每年由诺如病毒引起的死亡人数约为570-800，其中大多数发生在非常年轻的人，老年人和免疫系统较弱的人中。 如果忽视或不治疗脱水或电解质不平衡，这些人群的症状可能会危及生命。

诊断

       诺如病毒的特异性诊断通常通过聚合酶链反应（PCR）测定法或定量PCR测定法进行，这些方法可在数小时内得出结果。 这些检测非常敏感，最多可检测10个病毒颗粒。

        使用针对诺如病毒株混合物的抗体的ELISA等测试方法可在市场上买到，但缺乏特异性和敏感性。

        由于缺乏特异性疗法，如果在环境中已经检测到诺如病毒引起的肠胃炎，专家们便质疑是否需要昂贵的粪便诊断。

保护

        感染后，对同一病毒株（即基因型）的免疫力可在6个月至2年的时间内防止再次感染。这种免疫不能完全防止其他多种基因型病毒感染。

        在加拿大，诺如病毒是应报告的疾病。在美国和英国，这都不是应通报的。

洗手和消毒剂

        用肥皂和水洗手是减少诺如病毒病原体传播的有效方法。 可以使用酒精擦（≥62％异丙醇）作为佐剂，但由于诺如病毒缺乏脂质病毒包膜，其效果不如洗手。可以使用生活用水中1.5％至7.5％的漂白剂或其他有效抵抗诺如病毒的消毒剂对诺如病毒颗粒可能存在的表面进行消毒。

卫生保健设施

        在医疗保健环境中，预防医院感染涉及常规和终末清洁。  CO2系统中的不可燃酒精蒸气用于医疗电子将受到气雾化氯或其他腐蚀性化合物不利影响的医疗保健环境。

       美国疾病预防控制中心（CDC）在2011年发布了一项临床实践指南，探讨了在医疗机构中预防和控制诺如病毒胃肠炎暴发的策略。在对已发表的科学研究进行系统回顾的基础上，该指南提出了51种基于证据的具体建议，这些建议分为12类：1）患者队列和隔离预防措施，2）手部卫生，3）患者转移和病房关闭，4） 医疗保健中的食品处理人员，5）诊断人员，6）个人防护设备，7）环境清洁，8）工作人员的休假和政策，9）访客，10）教育，11）积极发现病例以及12）沟通和通知。 该指南还确定了八项高度优先的建议，并提出了一些需要进一步研究的领域。

疫苗试验

        LigoCyte在2007年宣布正在研发疫苗，并已开始1期临床试验。该公司此后被武田制药公司接管。截至2019年，一种二价（NoV GI.1 / GII.4）肌内疫苗已完成1期试验。疫苗依赖于使用由诺如病毒衣壳蛋白制成的病毒样颗粒来模拟病毒的外部结构。 由于该颗粒中没有RNA，因此无法繁殖，也不会引起感染。

持久性

        根据表面和温度条件，诺如病毒可以在人宿主外部长期存活：它可以在坚硬和柔软的表面上存活数周，并且可以在受污染的静水中存活数月，甚至数年。2006年的一项研究发现，该病毒在污染后7天仍残留在用于食物制备的表面上。

食品中的检测

        政府实验室，例如美国食品药品监督管理局（FDA），正在采用通过逆转录聚合酶链反应检测蛤和牡蛎中诺如病毒的常规方案。

治疗

        没有用于治疗诺如病毒病患者的特殊药物。诺如病毒感染不能用抗生素治疗，因为它是一种病毒。治疗的目的是通过控制呕吐和腹泻引起的脱水引起的脱水等措施来避免并发症，并使用止吐药和止泻药缓解症状。

传染病学

        诺如病毒引起了全世界所有急性胃肠炎病例的约18％。 与高死亡率发展中国家（14％）相比，它在发达国家和低死亡率发展中国家（分别为20％和19％）中相对普遍。 相较于其他原因更为常见的医院住院病人（17％），它在社区或医院门诊病人中引起的疾病更多（分别为24％和20％）。

         新诺如病毒株的年龄和出现似乎不会影响诺如病毒引起的胃肠炎的比例。

        诺如病毒是游轮上胃肠炎流行的常见原因。 疾病预防控制中心通过其“船只卫生计划”记录并调查在美国和国外航线上的游轮上胃肠道疾病的暴发（主要是诺如病毒引起的）； 2015年有12起，2016年1月1日至5月9日有10起。 爆发可能会影响超过25％的乘客和较小比例的机组人员。

诺如病毒与人类基因

        流行病学研究表明，具有不同ABO（H）型（组织血型）表型的个体以基因型特异性方式感染了NoV菌株。GII.4包括全球流行毒株，并且与其他基因组相比，结合更多的组织血型抗原。FUT2岩藻糖基转移酶将岩藻糖转移到胃肠细胞和唾液腺中ABO（H）前体的末端。 产生的ABH抗原被认为是人类诺如病毒的受体：无功能岩藻糖基转移酶FUT2对最常见的诺如病毒株GII.4提供了高度保护。

       FUT2基因中任何无义突变的纯合子携带者称为非分泌者，因为不会产生ABH抗原。 由于FUT2中的G428A和C571T无意义突变，约有20％的白种人是非分泌者，因此对诺如病毒GII具有较强的保护作用，尽管不是绝对的保护作用。由于前体是由FUT1形成的，非分泌物仍可在红细胞中产生ABH抗原。某些诺如病毒基因型（GI.3）可以感染非分泌物。

札幌病毒/札如病毒/沙波病毒

       除了诺如病毒外，札幌病毒/札如病毒/沙波病毒(Sapovirus)也可以引起人的胃肠炎。与诺如病毒一样，没有针对札幌病毒的疫苗。