以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2012年1月9日星期一,美国中部标准时间上午11:09德克萨斯州阿马里洛附近1805号站场轨道上的一名BNSF铁路公司工务段的一名轨道焊接工长被一台J6钢轨打磨车撞死

打磨机由一名机组人员操作,包括一名现场作业/设备操作员,1名普通工人,1名机组负责人和1名安全协调员.事故发生时工长正在取设备零件,不在事故现场

一位打磨车的工人说,焊接工长向机器操作员发出了反向移动的手势,然后工长穿过北进入道心来到南轨的脱轨器处.工长蹲下来背对着钢轨打磨车,在打开脱轨器后将其从南轨上移开以允许反向运动.当操作人员意识到焊接工长处于钢轨的轨距内时,在设备撞上焊接工长前他无法停止设备(见下图钢轨打磨车的侧面视图与脱轨位置和事故后行驶距离的关系)

焊接工长是由2名乘务员组成的BNSF工务段轨道维护小组的一部分,其中包括他自己.他是事故发生时负责轨道研磨操作的线路工人.然而BNSF工人当天早些时候打电话给焊接工长说他将晚些时候到达工地,事故发生时他不在现场

事故发生时天气晴朗,气温37℉左右,风向是东北方向,风速5mph

实时信息

事故发生经过

在事故发生的早上,罗拉姆的工作人员大约在早上6:30到达施工地点.钢轨打磨车经过初步的工作介绍后操作人员启动了机器.然后机组人员在磨床旁边进行了更彻底的工作简报,他们还对设备进行了巡视检查

BNSF机组人员大约在早上7:30到达打磨车,线路焊接工长与罗拉姆机组人员进行了联合工作简报.简报会持续约1.5h,内容包括安全预期;规则的一致性;了解轨道图表.时间表和权威机构;当天的工作计划以及消防安全

当天计划的工作包括在BNSF红河谷铁路分局的MP 334-MP 308间的一系列道岔中研磨轨道.第一个道岔在MP 334处,距离事故地点不到1mile.为了找到第一个道岔,打磨车离开站场来到了向东的干线上.当打磨车离开站场轨道时,焊接工长必须在打磨车进入1道前打开和关闭几个脱轨器(工长已经向操作员发出手势让他们根据需要移动和停止机器)在运行了一段时间之后在1805号轨道上,打磨车到达事故地点附近

BNSF的无线电录音显示:焊接工长在离开他的工场位置并将设备从1805号轨道向东移动到红河谷分局的2道前与站长交谈过

设备停止后,焊接工长将脱轨器恢复到“开”位置并用锁固定好.然后他走到控制室,告诉操作员当打磨车经过他身边时他注意到打磨车液压泄漏.此时焊接工长,操作员评估了泄漏情况并决定他们需要将设备搬回院子进行必要的修复,因为泄漏太严重了无法继续工作.操作员告诉调查人员:他和焊接工长决定必须拆除脱轨器以便允许反向移动.操作员还说他和焊接工长一起上了打磨车的司机室.操作员说他进了司机室后不久焊接工长向他做了一个向西(反向运行)的手势

打磨车操作员说,他在打磨车的西端,他可以看到操作员正在观察打磨车的运动.他说他能看到焊接工长从他发出信号到打磨车撞到他

这名工人说焊接工长示意后他走到脱轨器处蹲下来,背对着磨床打开脱轨门,开始从南边的线路上拆卸它

操作员表示,他意识到打磨车正在向西移动,焊接工长对这一运动感到“不满”但他相信操作员会在脱轨前停下来.操作员说当他在监控画面里看到焊接工长时他立即采取行动停止了打磨.目前还不清楚这名操作员是在什么时候从他的监控里看到了焊接工长.然而在事故后的视距测试中主摄像机指向西行运动的方向,显示了一个人的工作靴的图像.距离打磨车约18ft

当操作员意识到打磨车在焊接工长面前可能停不下来时他大喊着让焊接工长让开.然而操作员认为焊接工长没有听到他的声音,因为打磨车发动机的噪音和焊接工长戴的听力保护装置相互屏蔽,当打磨车靠近时焊接工长正背对着,这名操作员说,他没有看到任何身体动作表明工长听到了他试图提醒工长注意危险的声音但工长并没有任何反应,最终工长被大机撞倒,在送往医院后因伤势过重经抢救无效死亡

操作和安全规则

钢轨打磨车的操作规则规定,只有操作员才能向操作员发出移动信号,除非操作员有清晰的视线可以看到移动.在打磨车的前端有一个专人必须发出信号,明确确认路径是畅通的.当向操作员发出动作信号时必须按照操作规则进行操作.另外还规定员工必须确保设备附近的道岔和脱轨已正确排列以便移动

BNSF工务段线路维护规则都要求如果一个人给后退或推的信号消失了或者那个人使用的灯消失了,后退或推的动作必须停止

工作职责及培训

BNSF焊接工长,BNSF线路工人负责被分配护送打磨车,而它旅行和工作在BNSF的财产.他在该职位上的培训包括BNSF员工安全规则和维护道路操作规则课程,他通过了两门培训课程并根据联邦铁路管理局(FRA)第49 CFR 214.343(培训和资格,一般)和214.353(为线路工作组提供轨道安全的道路工人的培训和资格)中的道路工人保护条例获得了道路工人的资格.焊接工长的职责之一是根据磨床运动的需要将脱轨移到“关”和“开”位置

2012年1月5日和6日,就在1月9日事故发生的几天前,打磨车操作员,工人和轮机长参加了车辆的相关培训

他们在BNSF安全和操作规则上进行了测试以确保符合FRA道路工人保护条例.同样在1月6日和2月2日,洛拉姆安全协调员参加了BNSF安全和操作规则的在线课程.这位安全协调员此前曾在2011年1月参加过线路工人培训,该培训使他的资格一直持续到2012年12月31日

公司的四名员工都以10%的成绩顺利完成了培训.然而在事故发生当天,乘务员没有遵守罗拉姆的点保护和信号运动规则.此外事故发生时,打磨车上的罗拉姆安全协调员没有纠正机组人员不遵守罗拉姆安全规则的行为

对罗拉姆培训大纲和测试问题的回顾表明:大纲和测试问题都不包括临界点保护和信号运动,控制J系列磨床运动的操作规则

毒理学测试

事故发生后对罗拉姆公司的四名雇员进行了毒理学测试,一名法医对焊接工长进行了死后毒理学测试.酒精和非法药物的测试是根据49 CFR第219部分C部分,事故后毒理学测试进行的.所有检测结果均为阴性

调查结果

可能的原因

NTSB确定:事故的可能原因是BNSF工务段焊接工长在洛拉姆打磨机移动时违反规定擅自进入道心.导致事故发生的原因是打磨机对点保护和设备移动信号操作规则的培训无效

整改措施

事故发生后,罗拉姆对所有具有中心驾驶室的磨床进行了升级为定点人员和机器操作员提供了以下额外的安全功能:

固定位置的彩色摄像头在机器的任何一端,旅行相机的视场(Fov)将重叠序列相机的视场.在操作员控制台安装了一个专用于旅行摄像机的额外监视器

一个“警报”喇叭按钮与安装在四角梯子上的单元串联与机器旅行喇叭电路相连

一个“机器停止”按钮供点位人员使用(测试显示10mph时停车距离为100ft,3mph时的停车距离为112ft

2012年11月2日,罗拉姆公司还向11家提供类似服务并运营与洛拉姆公司类似设备的铁路轨道维护作业承包商设备/服务提供商发布了安全咨询.安全建议包括以下内容:

对事故情况的解释

司机室设备关键操作规程试验的探讨

对J6打磨车进行了升级的讨论

此外在其操作规则手册和培训大纲中增加了专业研磨机部分,要求所有员工遵守点保护和信号运动规则:

只有操作员才能操作相关设备.同样只有操作员员工可提供点保护.点保护是当操作员有视力障碍时,根据以下打磨车操作规则要求:

对于所有非前部司机室控制的机器在以下情况下,操作员必须位于设备的前端:

(a)穿过站场,侧线或进入岔线时应确认道岔,脱轨器,联锁和跳线是否为移动而正确排列

(b)在钢轨上打磨,挖或开沟或通过轨道侧报警探测器或其他有关设备向操作员确认铁路设备的位置

(c)经营者有责任通知员工提供点保护.如果操作员不在合适的位置,机器必须停止.在道床和坡度设备上员工可能在地面上

点位人员负责与客户保持持续的沟通

操作员警告障碍物和直接移动.例如当操作员无法亲自确保遵守以下操作规则时,打磨车人员负责确保遵守以下操作规则

员工必须确保设备附近的道岔和脱轨器已由铁路人员正确排列以便移动

操作人员,点位人员和其他所有受影响的人必须相互理解计划的移动:

团队合作对安全至关重要,参与某一特定项目的每一个人在团队中工作时必须知道要采取什么行动

信号运动

除非操作员对动作有清晰的视线,否则只有员工可以向打磨车操作员发出动作信号.关键人员必须发出信号

每一个动作都能肯定道路是畅通的.当运动向操作员发出信号时必须按照以下洛拉姆操作规则进行:在响应手势移动设备时如果员工或发光信号从视野中消失,必须视为停止信号

通过时间:2013年8月30日