以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1986年5月18日,诺福克和西部铁路公司(N&W)一列由蒸汽机车牵引,编组23辆的旅客列车在弗吉尼亚州萨福克附近脱轨.列车上约有1000名乘客,他们都是N&W公司的铁路职工,家属和旅客,其中177人受伤,19人住院治疗.估计损失为231 530美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1986年5月18日,诺福克和西部铁路公司(N&W)赞助了一次大约1000人的列车旅行,包括其诺福克终端的员工及其家人和朋友.这列名为N&W Extra 611 西(N&W Extra 611 West)的列车将从弗吉尼亚的诺福克开往弗吉尼亚的彼得伯尔,然后返回.它由1台蒸汽机车,1辆油罐车,1辆辅助油罐车,3辆办公车,1辆工具车,17辆海螺车,9辆补给车和一辆观察车组成.

中午12:15机车乘务员,司炉工,和列车长报到值班.列车长打电话给调度员检查温度,以确定是否会因为高温而限制列车速度.调度员告诉列车长温度是86℉

蒸汽引擎系统解除了机车乘务员的操作任务,并告诉他机车司机室没有他的位置,最好让他坐在车厢里.机车乘务员把这一变化通知了消防队员,两个人都在客车上坐了下来.列车长没有被告知这些变化

发车前,列车接受了检查,制动测试令人满意.列车于下午13:31从诺福克出发沿奈因轨道西行.NS的董事长兼首席执行官(CCEO).N&W的母公司on (NS)正在操作列车头;1名司炉工,蒸汽发动机系统道路领班和3名访客也在司机室里.不久后,CCEO进行了所需的行驶制动测试;他没有注意到任何差异.当列车通过7号桥时,CCEO将速度提高到60mph左右

在诺福克以西约16mile,弗吉尼亚州萨福里克以东6mile处,列车靠近大德默尔沼泽(Great Dismal Swamp)的一个岔道口,这个岔道口被n&w指定为杜松(Juniper).这个岔道口使列车可以从西行的主车道转向中间轨道.首席执行官说,道岔目标定位在主轨道上,操作的消防队员说,道岔点4/对准了主轨道.在

下午14:09,机车越过道岔.司炉工说,道岔比前一天他在同一轨道上的这台机车上行驶时的路况还要粗糙.首席执行官说,他感到横向移动,但他没有例外.司机室里的3名访客都不是铁路职工,他们表示当时并没有感到异常

作为乘客坐在列车头后面车厢里的铁路雇员表示,他们觉得自己骑过了一个异常的轨道.第一辆车厢sou 1的一位乘客(位于辅助水车后面)说,辅助水车剧烈摇晃,就好像它经过了一个侵蚀区.6/NW200号车厢(3号车厢)和工具耳NW1407号车厢(4号车厢)的乘客表示,他们经历了垂直,横向和摇摆运动的组合;他们说,他们感觉到汽车在上升,然后下降.一名乘客说,他对问题的第一个迹象是猛然一跳,侧动猛然一跳,听起来就像车轮下的巨大爆炸...钢铁撞击钢铁的声音.车内的另一名乘客表示,他听到尖锐的爆裂声

下午14:09他感到运动松弛,随后紧急制动.他告诉NTSB的调查人员,他伸出双手,用力松开功率手柄,与此同时蒸汽机车的领班把手伸到机车乘务员身边,按下单阀手柄缓解机车制动器.首席执行官随后从机车司机室爬下来,看到列车脱轨了.列车在第7和第8号车厢间分开;有14辆车厢,从第8辆车到第21辆车厢在道岔区域脱轨.最后一辆车厢的列车长说,他意识到出轨是在紧急情况下列车制动,然后又发生了两次松动的碰撞.

第八辆车厢NW531的领头转向架(西区)已经正确地通过了道岔,但后面的转向架(东端)继续朝分叉路线的方向前进,使汽车倾斜,并折断了第七辆车厢TwC 1723的关辆.Anl derc领导的汽车保持直立和一起,除了第13至16号(西北1069号,1087号,4061号和1070号),它发生了折弯和/或翻车.第13辆车厢(西北1069辆)与前面5辆脱轨车厢没有保持一致.列车的最后两辆车厢在轨道上仍未受损.脱轨的车厢堵塞了中间轨道和东行的主轨道

蒸汽机车公司的领班说,他最初试图通过无线电通知7号桥的操作员,阻止任何东行的行动,然后命令操作的消防队员拿红旗和设备,向西阻止任何东行的行动.在执勤的消防员执行命令之前,道路领班联系了7号桥的操作员,后者向道路领班保证,他将提供保护.与此同时,列车长跑到路边的电话旁,通知7号桥的接线员发生了事故,并请求紧急援助.随后,机组人员和未受伤的乘客立即协助疏散和照顾伤者.

最后一辆脱轨车厢SOU 844的西端,在道岔附近;9/该车东端仍在轨道上,车轮在岔道区.一名列车工作人员报告说,两个道岔点都有缺口,而且两个道岔点都没有靠在原轨上.据N&W路务官员称,事故发生后立即检查了10号道岔架,发现它位于相反的位置(分流路线进入中间轨道);停机坪上的安全挡板逆时针旋转了90度.操作杆旋转时,安全块仍锁在安全块上颈部分的凹处.黄色的圆盘靶面朝东西方向,表明它已经反转,显示出一条进入中间轨道的分流路线

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

事故后对前7辆未脱轨车厢的机车,油车,辅助水车,转向架,车轮和车钩进行了检查,未发现任何损坏,异常或重大痕迹或设备丢失

NW 1069,SOU 1087和SOU 4061在脱轨事故中被毁.第一辆脱轨的车是NW 531,在尾随转向架的轮辋背面南侧的前轮内,有一个大约1/16in深,3到4in长的凹槽.在凿痕之前有大约12in长的颤动痕迹.凹痕和切痕都是从车轮的外侧向中心呈浅曲线延伸的.转向架的侧架底部也有滑动标记.剩下的10辆脱轨车辆都有脱轨留下的痕迹.当调查人员测量机车,压水机和辅助水压水机的回程距离和车轮法兰厚度时,没有发现偏离正常情况.前12辆乘用车和最后4辆脱轨车(RNRH 1210, SOU 726, ns28,和SOU 844)

线路和信号

大约1000ft的西行干线,包括护栏和道岔的辙岔区,在道岔点以西约65ft处被摧毁.中间轨道,在连接中间轨道和东向干线的道岔处被破坏,从西向道岔向西约960ft处被破坏.向西方向的主轨道约有157ft被中度损坏.N&W估计,将轨道和道岔恢复到原始状态的费用为5,106,341.然而实际成本为70,780美元,因为没有更换2个道岔和330ft的轨道

人员信息

机车乘务员罗伯特·B·克拉维特

机车乘务员克拉维特于1951年9月15日开始在法律部担任N&W律师.1964年,他成为法律部副总裁.1968年,他被选为董事并被任命为高级副总裁.1970年,他被选为执行副总裁,1980年成为总裁兼CEO.1982年诺福克南方公司成立时,他成为董事长兼CEO

他在蒸汽机车方面的驾驶经验始于20世纪50年代早期,当时他与普通机车乘务员一起接受了在职培训和操作.他最后一次通过N&W操作规则考试是在1984年

副司机,地方检察官勃朗宁

地方检察官勃朗宁(D.a.Browning)现年31岁,于1982年根据南方铁路(现诺福克南方铁路公司)的服务合同入路工业电气和工程公司(Industrial Electrical and Engineering),担任副司机/机械师.他已经在611号列车头上做了2年的消防员.1986年4月,他获得了南方铁路和诺福克和西部铁路运营规则的资格

工长弗兰克W.柯林斯

工长柯林斯于1947年1月入路N&W公司担当机车副司机.1954年11月,他被提升为蒸汽机车的机车乘务员.从1954年到1958年,他在拉德福德分部操作蒸汽机车.1969年,他被提升为赛欧托,匹兹堡,曼西和拉德福德分局的领班,1970年被提升为诺福克分局的领班.1986年6月,他被提升为诺福克南方公司发动机-蒸汽系统的道路工头,被永久分配到蒸汽项目.他最后一次通过N&w操作规则考试是在1986年4月.

线路领班罗伯特·塞德斯拉斯·摩尔

线路领班摩尔(Robert Sedaslaus Moore)现年56岁,于1951年入路诺福克和西部铁路公司(Norfolk and Western Railway)成为工人.此后,他一直担任工长和助理工长

领班,拉尔夫·威廉·伦纳德

工头拉尔夫·威廉·伦纳德,51岁,1946年受雇于诺福克和西部铁路.1966年,他成为助理工头,1969年成为工长

救济轨道检查员,威廉·A·波斯

救济轨道检查员波斯(William a . Poace)现年41岁,于1972年入路诺福克和西部铁路公司(Norfolk and Western Railway)成为一名工人.1973年,他成为一名轨道机操作员.1977年任工长助理,1978年任工务段工长.1983年起任副领班.1986年5月1日,他开始履行临时轨道督察的职责

列车信息

NS正在运营这趟短途列车.该公司已经通过赞助商安排了大约20年的郊游旅行.蒸汽运营总经理表示,在4月至11月期间,探险列车每个周末大约运送1000至1200人.

611号机车是1950年由西北公司在其罗阿诺克工厂建造的.机车采用了当时先进的工程实践,包括车轴上的滚子轴承,镀镉的侧杆和机械润滑的运动部件.铁路公司报道说,611号机车能够以超过100mph的速度牵引1000吨的旅客列车,尽管它通常不会以这个速度运行.1959年,611号机车退居二线;它被用于各种短途旅行,直到被移交给罗阿诺克铁道运输博物馆.1981年,该机车由南方铁路公司蒸汽机车运用车间重建并恢复使用条件,用于NS蒸汽计划

机车配备了一个多频道,电池供电的收音机和永久安装在驾驶室的扬声器.配备了两部手机,用于与列车员,调度员,路边操作员和其他列车通话.虽然收音机可以拆卸,但它不是便携式收音机.列车头上没有列车运行监控

这些客车是1970年Amtrak前的乘客型设备,被称为历史悠久或较老的设备.机车由N&W,南方铁路公司(SOU),诺福克南方公司(NS),国家铁路历史学会(NRHS)的潮汐水章(TWC),NRHS的Roanoke章(RNRH)和湖岸地区(LSR)历史学会单独拥有.根据设备维修后提供的铁路损坏记录,被摧毁的汽车Nw 1069,SOU 1087和SOU 4061建于1926-29年.

在设备的使用寿命中,有一部分是由之前的车主进行了改装;没有这些改装的记录.工具车,Nw 1407,最初是1927年作为行李车建造的,被修改为携带工具,对列车头进行维护,并为发烧友提供一个区域,以记录列车的声音.车辆NW 1069和SOU 1070已改装为带木质长椅座位的开窗车厢,车辆SOU 4061是一辆行李车厢,已改装为一辆小卖部车厢.Sou 1087号车被改装为全座客车,取消了两端的洗手间.

1986年5月17日晚和18日上午,在诺福克的兰伯特点场,设备维护部门的人员对设备进行了维修和检查.更换汽车RNRH 1210和LSR 6450之间的空气软管;在TWC 1721上更换了两个铸铁制动蹄.检查traln的卡曼表示,制动测试是在80 psi的压力下进行的.N&后来提供信息说,根据N& w操作规则的要求,机车上的进给阀设置为100 psi.总工头表示,他目视检查了列车的状况,对其状况没有任何例外.他还说,他没有收到列车准备人员或主管关于任何不安全状况或缺陷的投诉或例外.

机车,补给车,辅补给车,Nw 1407车(工具车),Nw 1069车,SOU 1087车,SOU 4061车(小卖车)和SOU 1070车都配备了标准的E型耦合器.其余车厢则配备F型(联锁),T型(早期紧锁)或H型(紧锁)联轴器.紧锁式联轴器是专门为客车设计的,1937年被美国铁路协会(AAR)采纳为备用标准,1947年成为标准,1956年以后建造的新客运设备上强制采用.14/没有紧锁或联锁联轴器的脱轨车辆在脱轨过程中弯折和/或翻车.蒸汽公司总经理表示,事故发生后611号机车继续运行,但没有Nw 1407号工具车,因为管理层决定只使用配备紧锁耦合器的车辆.

NS的设备维护机车乘务员/机械部告诉NTSB调查人员.“我希望我的设备有紧锁耦合器.它似乎让出轨的车厢保持了一致.当被问及是否有紧密的联轴器可以防止车厢从列车中冲出时,他说:我们不知道.我不会的.我是根据脱轨后脱轨车辆的配置来判断的.当被问及他是否会推荐密闭式车钩时,他说,是的,先生,我认为这是合理的.

线路信息

诺福克区,在里程碑N-8到萨福克里程碑N-21的耶尔德界限之间,是一条笔直的双轨主线,指定东行和西行,带有自动的生物标志.关于里程碑N-16, Juniper的东端,西行主轨道向北移动约13ft,以容纳东行和西行轨道之间的中间轨道.Juniper从东边以0.033%的平均梯度向西上升(3.5mile内海拔上升6.1 feut),然后在里程碑N-16以西约3000ft的高度接近.在里程碑N-16处,到中间轨道的道岔上升了0.035%.从西向主轨道的过渡是通过一个0°-20'的曲线向右,有1/2in的超高,330ft,从里程碑N-16以东约537.8ft开始,到约372.45ft的切线轨道.切线轨道包括左道岔到中间轨道,然后是向左的0-24'曲线,有1/2in的超高海拔279ft.然后,该轨道与东行的主轨道和中间轨道相切并平行.轨道中心距中心约13ft.

1985年11月19日,NS轨道几何车(15/ NS-85)通过Juniper地区测试了西向主要轨道的轴剖面,测量仪,超高程/横向水平,校准,扭曲和轨道表面.图上的一个异常,在超高程/横断面,显示在N-16里程碑处接近道岔的切线轨道上有1/2至3/4in的横断面变化,在道岔西端出口一侧有大约1in的横断面变化.N&w维护轨道的官员告诉NTSB的调查人员,这些相同的异常现象在之前的四次测试中也出现过.每隔6个月形成一次,并且故意在切线轨道上建立了1/2in的差异,以减少转向架的追捕.但是,测试结果符合N&w轨道安全标准规定的维护标准.由于测试的结果,没有对该aren执行维护或编写维护程序.

西行主轨道为132磅重的18辆连续焊接轨道(CWR),由伯利恒钢铁公司于1981年制造.钢轨于1982年4月铺设在8 × 14 3/4in的双肩连接板上,在7 × 9 × 8ft6in的处理交叉板上,在19至21in的中心上,18至24in深的碎石镇流器上.每个扎板上都有两个持石钉

钢轨锚是根据N&W标准的箱锚安装到每一个枕木上的,但在接近道岔的轨道上,枕木的每一个枕木都是箱锚.的

西行nain轨道被N&W指定为4级轨道.20 /

中间轨道的构造与西行的主要轨道相似,但轨道在1986年2月10日至11日安装并人工加热,使初始轨道铺设温度达到90°F至95°F.安装后,按照PRA轨道安全标准的要求,对中间车厢进行了例行检查.中间的轨道被N&W指定为三级轨道.

西行主干道和中线无损段的钢轨锚固型式按《南北路轨养护标准》进行.系带表面和防爬器之间的间隙从零到1/4in不等,长度约为1/2mile.由于轨道在脱轨中被毁,无法确定通过道岔和向西约1000ft的主轨道和中间轨道的锚定模式.然而,1986年4月25日,路长对道岔进行了半年一次的检查,报告说铁路锚的一般状况是标准的.

路轨南北维护标准镇流器肩宽正切轨道为6in,弯曲轨道为12in.从东部接近Juniper的0-20曲线的场边镇流器肩宽在6 - 12in之间.道岔以西1000ft处,在切线轨道上,压碴肩宽为6in.脱轨区镇流器的肩宽不能从道岔到约1000ft以西确定.

西行主轨道的道岔,在Juniper东端,到中间轨道是一个左12号道岔,21/ 132-1b RE轨,面向西,轨道上有一个锰钢22/蛙形;2-直道岔点与底部库存轨道;六对Racor Security可调导轨支架;Racor C型护轨,每个护轨有两个可调辆的C型卡,两端有一个螺栓穿过护轨,端部填充块和运行轨.(见图6.)道岔架为Racor 17-C型,有一个高桅杆,当道岔定位在主轨道上时,椭圆黄色目标与主轨道平行,当道岔定位在中间轨道上时,显示黄色椭圆圆盘.该看台位于西行轨道的南侧(消防员侧).支架的杠杆臂被固定在缺口中,并被萨金特-格林利夫安全锁保护.道岔重建时,道岔中的所有轨道和相关硬件都用新材料更换

12号左道岔示意图

1982年安装没有任何问题.他说,“我能提供的唯一原因是,显然当时安装它的人要么把它看作是一个10号旋转门,要么他只是没有把粗略的支架放回去....”他进一步指出,美国铁路工程协会(AREA)推荐7个支架,在1号连接上只有一个规格板,西北维护方式标准是非常保守的.他说,随着北方铁路的轨道标准得到巩固,西北铁路标准的维护者很可能会改为AREA和南方铁路的标准,

在西行的干线末端由自动闭塞信号控制.西行交通由一个三方向自动信号控制,该信号位于路标N—16以东的转向点以东约51ft处.道岔配备了带有非串联断路式电路的轨道分流电路道岔保护装置

轨道维修及检查

事故现场的轨道是按照FRA IV级标准进行维护的,该标准允许旅客列车最大运行速度为80mph.1984年9月16日发布的NW第2号时间表,将通过的最高速度限制在60mph

1984年4月17日至25日,在东端Juniper道岔区域的西行轨道上进行了最后一次程控维护,作为24小时外操作,安装了枕木和地面轨道.1986年3月24日,斯佩里铁路公司(Sperry Rail Service)对西行主轨道的轨道进行了一年一度的超声波检查,检查轨道内部是否有缺陷;在Juniper公司没有发现任何异常.

2月10日至11日,对安装在中环CWR的CWR进行程序化的堆焊和更换.1986年,在1986年3月和4月进行.线路维修总机车乘务员在被问及对当时安装的CwR的后续检查时作证说:“嗯,在这方面有不断的后续检查……你知道,轨道性能,它在铺设后和在那里一段时间后的表现.当然,最主要的事情是,它是正确的donel开始,有很多人检查它是正确的开始....”公路管理员说,在完成铺面和更换领带的工作后,他亲自在中间的轨道上走了一遍,检查了防爬器和钉钉模式.

CWR的道岔及钢轨锚的维护方式标准规定,道岔内的所有钢轨均须使用足够的钢轨锚,并须经常检查钢轨锚,以及在有需要时调整钢轨锚.轨道检查员在定期检查高铁车辆检查轨道时,负责检查和调整防爬器.

总机车乘务员线维护人员证实,许多N&W官员参与了轨道检查.他说,路长或助理路长每周检查一次高铁车辆的轨道,部门机车乘务员每月检查一次高铁车辆的轨道.此外,师长每月在列车上进行一次检查.然而,N&W官员不需要完成任何t-ack检查报告.各路铁路官员作证说,西行轨道是比美国任何一级铁路都好...这适用于在Juniper发生脱轨的地区,没有问题,这是一个很好的骑行轨道,我们没有任何问题,真的

N&w标准和FRA标准不涉及对多条轨道或检查员必须行驶的轨道进行轨道检查.这些标准指的是在步行或在车辆上进行的检查,其速度允许轨道检查员肉眼检查是否符合标准.该部门机车乘务员表示,FRA的轨道检查要求允许在中间轨道位于两个主要轨道之间时对三条轨道进行检查.然而,一名轨道检查员在NTSB的公开听证会上作证说:在大多数情况下,我认为几乎不可能从一个轨道上看到所有三条轨道.这将是对标准的主观解释,因为检查员是否能够看到他正在检查的轨道.

路长说,他知道中间轨道每周检查一次,因为它符合N&W标准和FRA对III级轨道的标准.1986年2月CWR安装后,这位助理路长曾在一辆车上检查过中间轨道.他说他确信轨道检查员每次检查轨道时都检查了中间轨道

常规轨道检查覆盖的区域是诺福克和彼得堡之间的里程碑N-8到里程碑N-96,包括一条支线.在5月期间,由于健康原因,常规轨道检查员没有值班,anl N&W救济轨道检查员按照N&W轨道安全标准和FRA4类轨道轨道安全标准的要求,每周进行两次检查.在此期间,西行主轨道是两次旅行轨道,浇筑主轨道是3次轨道

轨道检查员说,他已经获得了N&W FRA轨道检查的资格.但他表示,自1977年5月以来,他就没有进行过轨道检查.在公开听证会上审查轨道检查报告时,救济轨道检查员表示,他无法从他的报告中确定他正在行驶的轨道和他检查过的道岔.事故发生后,当救援轨道检查员接受采访时,当被问及里程碑N-8land N-96之间的轨道是什么级别时,他回答说:我认为应该是2和3(指的是N-8和N-96里程碑之间的FRAl轨道分类).在NTSB的公开听证会上,他作证说,这是4级轨道,但当被问及这意味着什么时,他说嗯,我不确切是什么意思.速度是60mph这就是你告诉全度.

临时轨道检查员和常规轨道检查员都表示,检查多条轨道并不困难.他们表示,他们按照FRA轨道安全标准和N&w道路维护标准进行了检查,他们在轨道上接受N&W时间表的管理

常规轨道检查员对轨道上的弯道很熟悉,也见过,但从来没有遇到过问题,但他对轨道下的命令很慢.替补轨道检查员发现了一些弯道,但他说他不认为这些弯道是不正常的或严重到需要慢速订货的程度.替补轨道检查员不能排除一个扭结,但他因此不认为0.5in的轨道位移是异常的.

在达到一定的资历和资格后,铁路员工可以竞标轨道检查员的职位.根据助理路长的说法,一旦轨道巡视员获得了该职位的资格,这就是一个永久的资格;n&w没有关于重新资格审查或绩效评估的规定.除了主管对轨道的随意检查外,没有对轨道检查员进行监督评估的正式程序.巡视员通常独立工作,没有助理或主管定期陪同.当发现轨道缺陷时,巡视员有责任修复或报告维修.不需要对报告的缺陷进行后续检查,但定期的轨道检查应表明缺陷存在,直到不再被认为是缺陷为止.替补轨道检查员接替常规检查员后,他的主管没有对他的工作进行后续检查和评估.

除入职前体检外,对体检或视力检查没有书面要求.公路管理员作证说:“据我所知,没有针对视力的具体年度检查.”当被问及视力的重要性时,他说:“……如果我知道我的老二有问题,…那么我可能会送他去看医生....”

1986年5月6日,事故发生的12天前,一名承建商的雇员在一名N&W轨道工兵的监督下,正在事故区域操作一辆肩载清理机原型,该操作提供了一个测试轨道,用于评估和修改承包商的原型设备,作为提供轨道的回报,N&W选择了轨道来清理道床.该设备是一列两辆车厢的列车,由操作员操作,以拆卸,清洁和更换枕木末端(肩)的镇流器.

负责监督肩压碴清理作业的轨道领班表示,在开始工作之前,他收到了助理路长和路长的指示.副路长表示,他与轨道工长讨论了肩压器的规格和慢速订单;他还表示,他指示赛道领班,如果天气变热,不要冒险.助理路长表示,他没有看到过压碴清理设备运行,但在设备使用后观察了压碴肩部的情况.

路长表示,他指示轨道领班清理部门机车乘务员选定的区域,并留在设备后面,以确保保持标准的压碴肩.尽管路长没有明确指示轨道工长.他希望轨道工头能够获得温度并采取所有必要的预防措施,因为轨道工头的职位是N&W维护道路标准的监督职位;该职位要求他了解轨道维护的程序和要求.

上午9:15左右,肩压碴清道夫在西行主轨道上向西行驶,撞上了Juniper东端的道岔,损坏了8个Morden可调支撑板螺栓.设备操作人员表示,他一直在将压肩器移至系带下方约6至8in处.他说,在距离道岔约30至40ft处,道床铲斗被举起,并通过道岔,但后水平仪没有清除可调辆的布雷斯板螺栓.事故发生后,为了能对设备进行维修,路轨工头安排对道岔的损坏进行修复,路轨压碴器被移到道岔西边.

轨道领班说,他在无线电上叫助理路长和区段领班谈话.路段工长说,他和轨道工长谈过,然后向助理路长解释说,路肩镇流器清洁器在Juniper撞坏了道岔,并在东道岔的支架上剪断了一些螺栓,轨道工长需要一些螺栓来修理道岔.助理路长随后派了一名临时工头去取材料,并协助轨道工头修理分流器.据助理路长和路段领班说,没有讨论其他轨道问题.

轨道工长向安全道德调查人员解释说,更换道岔点附近可调辆支撑板上的螺栓需要使用两个轨道千斤顶来提高运行轨道.轨道在运行轨道和道岔点轨道下是连续的.道岔点导轨用绝缘道岔杆相互连接.更换剩余的可调支撑板(不靠近道岔点的板)上的螺栓只需要一个轨道插孔

轨道工长说,他必须将轨道抬起约0.5in并将支撑板滑到一侧,以拆除损坏的螺栓,并安装新的螺栓.他还说,他只在有支架的领带上拉过固定钉子的栏杆,他堵住了钉子上的洞,并重新安装了钢板.在此过程中,有10个防爬器被震掉或脱落,然后重新安装.

在道岔点附近,一根信号分流线系在一条领带上.分流线是信号系统电路的一部分,用来指示道岔点的位置.轨道工头告诉NTSB调查人员,据他所知,电线没有干扰更换螺栓,他没有要求信号维护人员.助理路长和分部机车乘务员还表示,他们认为没有必要让信号维护人员在场.路长向NTSB调查人员表示,这是由工头决定的,但他将有一个信号维护人员检查信号分流线.

在现场调查过程中,轨道领班,助理路长和分区机车乘务员都没有承认西行轨道上有任何轨道对准问题.在NTSB的公开听证会之前(见附录A),总机车乘务员线路维修告诉NTSB调查人员,当轨道工头被告知他将在听证会上作证时,轨道工头承认他在完成道岔维修后出现了轨道校准问题.

在公开听证会上,轨道工长作证说,他在下午14:30左右完成了维修并通过调度员下达了10mph的慢速命令.他作证说,由于肩压碴清理,他对轨道对准感到担忧,但“……缓慢的秩序是为了照顾任何发生的事情.”

N&W对CWR州下达慢订单的方式维护标准,部分内容如下:

当轨道被干扰到明显影响横向稳定性的程度时,必须实施不超过10mph的限速,直到有足够的吨位来提供稳定.这时可以达到规定的速度……经过亲自检查.(警告:在允许允许的速度之前,穿过受干扰区域的管道必须牢固夯实,并恢复标准的尾梁部分.)

轨道工长证实,在维修工作结束后,他注意到从岔路口附近的最东面接近道岔的轨道有对准问题.在道岔点以东约5至8ft处,轨道向南偏移了1/2至1in,长度为2ft.轨道工头作证说,他当时没有做任何修正,因为他已经发出了每小时10mile的慢速指令,而且“……发出命令,这样高温就不会造成更大的伤害....”他说他相信温度接近90℉但他没有做任何温度检查.轨道工长表示,他没有与助理路长或路长讨论校准问题,但由于温度很高,轨道偏离了轨道,他要求他的工长,当天晚些时候,在第二天检查轨道.

公路管理员说,直到第二天5月7日,他才被告知轨道损坏或对齐问题,当时他发现轨道上仍然有10mph的低速指令.他还说,他知道肩压物倾斜作业在那个区域,但肩压物清洁后通常使用25mph的慢单.在道路维护人员确定这条轨道对正常列车运行是安全的之后,25mph的慢速指令被取消了.他说,他询问了管长,只被告知了道岔螺栓的损坏和修理,以及管长要求10mph的慢行指令.路长说,然后他指示管长检查钢轨,“做必要的修改,然后把慢车撤下来.”路长说他不认为这是一个严重的问题,而且“……像这样的小事情经常发生,一群人必须完成他们正在做的工作,在某个地方做个小改正,然后再回去工作.我不会马上去检查他们所做的每一件事.当我在钢轨上做常规检查时,我确实记得所有这些已经做过的事情,我当时就会注意它们.”然而,铁路记录显示,在脱轨前,路长并没有在这些维修后进行高铁检查

工长说,他在5月7日上午9:00左右检查了道岔东端的轨道,发现轨道向南偏离了大约1/4到1/2in.他在每条钢轨的南侧安装了千斤顶,重新调整轨道,并用压舱物填满千斤顶造成的缺口.工地工头还说,他猜测当时的温度约为华氏75度或80度.他告诉NTSB的调查人员,如果轨道损坏或轨道有很大的移动,慢工在轨道上运行24h是很正常的.该区段的领班说,在观察到一列列车通过道岔后,他通知调度员取消10mph的限速规定.从5月7日到脱轨当天,正常的列车交通,包括5月17日611号机车的一次收入旅客旅行,在同一条轨道上行驶,没有发生事故.

监督员和路长在4月25日对道岔进行了半年一次的检查.这次检查没有发现任何例外.根据N& wl的记录,5月6日,也就是Juniper的道岔被肩座碴清理器损坏的那天,救援轨道检查员在进行维修时对道岔进行了每月一次的检查,没有报告任何损坏,缺陷或订单缓慢.5月14日,信号维护员和工头按西北标准对杜松子东端的道岔进行了季度检查.西北记录中没有发现任何例外.

人员培训

1979年,N&W建立了一个计划,对潜在的轨道领班(学徒领班)进行轨道维护实践和程序的培训.该计划包括为期4周的课堂培训和额外的在职培训,为期1年.该培训项目涵盖了轨道维护,检查和施工的各个方面.对现有的轨道领班进行了2周的课堂培训,并进行了上述的泌尿造影检查.在大约4年的时间里,N&W培训了几乎所有的潜在和现有的领班.

N&W学徒领班培训计划包括为期1周的课堂,以复习N&W规则,程序和标准.课堂课程后是不同时间段的在职培训,这取决于直接主管对每个领班的进展情况的评估.然后学员工长再回到教室,再花一周的时间复习规章制度,程序和标准计划.完成培训表明,学徒领班有资格开始在现场工作,独自或由他们的直接主管陪同,这取决于他们的表现评估.

程序中使用的材料包括N&W标准程序和标准计划的部分.标准程序涉及各种维护程序,如桥梁的防火,使用防爬器,使用道钉铺设CWR,曲线特性,压载维护,防止轨道热屈曲所需的调整类型,CWR的检查程序,实施慢速订单和修复轨道偏差所需的一些程序.《标准计划》描述了铁路建设的要求和轨道建设及其标准化组成部分的规范.以及轨道维护和建设的一致性.培训信息由领班保留,并随着新标准或程序的发布而更新.

培训项目也采用了FRA轨道安全标准.若N&W标准比FRA标准限制性更强,则采用N&W标准,否则采用PRA标准.轨道检查员必须通过涵盖FRA和N&W轨道安全标准的书面测试,这是他们资格的一部分.N&W还要求轨道检查人员,工长和监督员每年通过一次关于运输部门适用于轨道车使用的操作规则的考试.

1986年5月6日才被分配到道床清洁工作的轨道工长说,他已经参加了为期两周的培训课程.自1969年起,负责在道岔处重新调整路轨的道岔工长一直担任道岔工长;然而,他没有上过培训学校.Thel常规轨道检查员说,他曾在学校上学,在Thel事故发生时,他通过了N&W'sl运输部门操作轨道车所需的操作规则考试.救济跟踪检查员陈述说,他”通过规则书,PRA培训,我通过工头的学校,并围绕工头的文件工作.”1983年,这个培训项目终止了,因为几乎所有潜在的和现有的领班都接受了培训,轨道维修人员也减少了.根据N&W管理层的说法,其对轨道人员的培训是一个正在进行的项目.1987年,新的NS程序“维护轨道稳定”被发给所有轨道领班及以上人员.

气象信息

1986年2月10日至11日,诺福克的国家气象局(Nws) 1站提供的地表天气观测(中间轨道的建造日期),记录的环境温度在30年代中期.1986年3月的NWS报告(计划在中间轨道上铺设表面和更新枕木的时间)显示,在上午7:00-下午15:00间,温度从低31℉到高80℉不等,平均约为52℉

1986年5月6日的国家气象局报告显示,白天天气晴朗,环境温度在62-88℉间,最高温度88华氏度出现在下午13:50.1986年5月7日,天空多云,白天环境温度在70℉到92℉间,最高温度92℉出现在下午1:50到3:50间

生存方面

事故发生后,列车上的机组人员,未受伤的乘客,紧急医疗技术人员(EMT)和护士立即开始照顾伤者.这些人员是由NRHS的潮汐分会雇佣的,在这次旅行中乘坐列车.受伤严重无法移动的乘客留在车厢里,由医务人员或列车上的其他乘客照顾,直到救援人员到达现场.

出轨事故发生后,大约下午14:12列车长走到路边的电话旁,给7号桥的操作员打了电话.7号桥的操作员说,列车员报告说列车“撞毁了”,并要求救护车.7号桥的操作员随后打电话给兰伯特角车场总列车长办公室,报告了这起事故.车长说,在收到通知后,hel打电话给诺福克消防部门,该部门将他介绍给切萨皮克消防部门.“车场管理员说,他估计完成通知的时间是大约24:00,切萨皮克消防8号站收到警报,一列客运列车在萨福克市大阴森沼泽东入口的亚德金和加尔贝里公路十字路口以西约7mile处的N&W轨道上脱轨.

第一批消防部队于下午14:25左右抵达现场.他们确定需要额外的单位并要求特殊设备,包括重型液压救援工具,以从翻倒的汽车中救出乘客.在脱轨的东端设立了列车长中心.诺福克和弗吉尼亚海滩行动医疗主任用便携式移动电话回应,列车长所使用移动电话与地区医院联系.由于前往事故现场的交通有限,在加尔贝里和亚德金公路上建立了一个分诊中心.通往事故现场的道路是一条与西行主轨道相邻的碎石车道,北侧被一条很深的轨道边沟渠限制.美国海军从诺福克海军基地派遣了两台移动式起重机到事故现场进行协助.然而,起重机卡在了stcne车道上,堵住了东端的车辆通道.

16名乘客被从颠覆的客车中解救出来.来自美国海岸警卫队,美国海军和弗吉尼亚州警察的直升机,以及当地一家医院的医疗疏散直升机,被称为”南丁格尔”,帮助转移了重伤者.所有人都在接到通知后几分钟内赶到.因为除了南丁格尔号之外,事故附近的地区被认为太危险了,不能降落直升机.在分诊区以东约1/4mile的亚德金公路上的老自治州钢铁厂设立了一个着陆区.其中5名伤势最严重的伤员在事故发生后60至90min内由直升机运送,2名伤员在事故发生后60至90min内由救护车送往诺福克总医院.

毒理学测试

在接到事故通知后

1986年5月18日下午15:20,NTSB事故通知值班主任要求N&W进行毒理学测试.N&W没有询问与事故有关的人,也没有提供毒理学测试的样本.事故发生后接受采访的乘客和机组人员表示,他们没有在短途列车上看到任何毒品和/或酒精使用.根据公司主办的安全旅行的目标和N&W的G规则,铁路公司向乘客提供非酒精饮料.

N&W的G规则规定:

在酒精或其他麻醉剂,任何形式的大麻,安非他命,麻醉药品,致幻药物,任何受管制物质(根据联邦法律的定义)或其中任何一种衍生物或组合的影响下上班的员工,或在上班期间使用上述任何一种物质的员工,将被解雇.在上班期间持有任何上述物品,或在公司财产或占用公司提供的设施期间持有,使用或受上述物品的影响均被禁止.

49 CFR第219部分下的联邦铁路局法规规定如下:

1.禁止员工在因酒精或药物而受损时上班,并禁止在工作中使用酒精药物

2.对重大列车事故,碰撞事故和致命列车事故进行事故后毒理学测试

3.授权铁路公司在有合理理由的情况下对雇员进行酒精或药物损害测试

4.强制就业前药物筛查

5.要求制定政策,促进问题饮酒者或吸毒者的早期识别

第219.201(c)条要求铁路代表对事故/事件现场做出反应:

…对作出决定所必需的事实进行合理的调查.在进行此类调查时,铁路代表应考虑是否需要尽快获取样本,以确定与事故/事件合理同期的有害物质的存在或不存在.如果铁路代表在进行合理询问后,在作出所需的决定时行使了善意判断,则该铁路代表符合本辆的要求.

测试和研究

路务官员指示轨道维护人员将道岔架从道岔系带上的位置上拆除,并在事故现场拆卸支架;发现主轴与底座分离,发现项圈与铸件分离.路霸说,用了加热炬和锤子把主轴从底座上拆下来.尽管有损坏,转向架的状况还可以进行测试.

1986年7月1日,在NTSB调查人员在场的情况下,在罗阿诺克西北和西部的材料场对东端杜松道岔的看台进行了测试.使用带有压力表的液压操作喷射器来比较迫使道岔点从设定位置抛出或反向所需的压力.在一个相同设计的新道岔架上进行了类似的测试.新的道岔架需要1827磅的力,而脱轨现场的道岔架需要2692磅的力.脱轨处的道岔架被故意移动了1/2in

总机车乘务员证明,在罗阿诺克,他使用标准的1/4in的垫片测试了switeh支架.该程序由《西北和西部道路维护标准》规定,以确定支架的适当功能和道岔点相对于stock rail的定位,以确保道岔点不存在差距.他说,他使用该程序来确定主轴周围断裂的颈圈是否会允许道岔点出现间隙,他发现不可能用1/4in的垫片将道岔点锁定到位并有道岔点间隙.

对操作杆凹槽的检查显示,在东北和西北凹槽之间的象限领的相邻角上有中度磨损,没有其他磨损.对道岔架部件的检查显示,弹簧,柱塞和滚轮完好无损,但含有大量异物.滚子锈迹斑斑,不能在轴上自由转动.机架没有润滑的迹象.

道岔及其组件被从轨道上移除,在诺福克的兰伯特点场重新组装.从西部的道岔点回收了大约40个枕木,重新定位在道岔中它们所占据的位置.道岔在兰伯特点场区重新组装,再次在罗阿诺克的维修场区组装.

N&W没有在脱轨地点重新组装道岔,也没有在处理或运输到重新组装地点时保护道岔免受额外损坏.钢轨在跟座以西约5 - 6ft处向北横向弯曲.大约74个钢轨锚中有11个固定在钢轨上.钢轨底座上有弹痕,但无法确定弹痕的来源.绝缘接头被滚动设备撞击在量规一侧(南侧),6个接头螺栓中有4个断裂,被撕裂和弯曲.

道岔的直闭轨向北横向弯曲,大约在跟座以西5至6ft处.大约74个防爬器中的8个位于靠近跟块的轨道底座上.钢轨底座上有标记,但同样无法确定标记的来源.遗留下来的钢轨锚没有紧紧地固定在枕木上.钢轨表面有一个轻轮法兰标记,从后跟块以西约6 - 8ft开始,继续延伸约18 - 25ft,然后延伸到钢轨的场地一侧(南侧).钢轨表面有很重的摩擦痕迹.

道岔的直闭式钢轨是1982年现场焊接到蛙式翼轨上的.将直闭轨螺栓固定在跟座上的螺栓孔略有拉长和变形.弧形闭轨与右侧翼轨的螺栓连接处被分离.

蛙式总成在脱轨中被破坏.锰镶件从西行的主轨道一侧到中间轨道一侧,横跨镶件顶部,在导齿点以西,有多个车轮法兰痕迹.锰镶件侧面的凹痕是车轮法兰撞击锰镶件和翼轨之间钢筋的地方.“蛙状点”向南撞击,距离“蛙状点”以西约6in.辙岔的喉咙严重变形和撕裂

通往中轨的弯曲的原轨(南轨)在南护栏区域发生了严重的弯曲.钢轨的底部,从左边的道岔点到护栏的区域,大约有所需数量的50%的钢轨锚.剩下的钢轨锚之间的清晰间距从10in到14in不等.西行干线的直轨(北轨)向北显示出横向弯曲,大约在右跟块以西5至6ft处.l固定板上的车轮法兰标记和量规一侧的钉头在后跟块以西约18至25ft处开始倾斜.凝视一侧的钉头也显示出轨道底部压平了钉头上的一个端口的niarks.l钢轨上的锚只剩下不到所需数量的50%.轨锚之间的清晰间距测量约为i1in.右(北)护栏的东端有撞击痕迹,对面是直线封闭轨上的标记,并与直线钢轨分离

道岔辙岔

机翼轨道上有多个车轮法兰和脱轨的汽车和转向架车轮在轨道上滑动造成的磨损痕迹.右翼轨西端有几个螺栓孔被拉长,边缘有小碎片.在右侧翼轨底部与铸钢趾块连接的区域发现了一个凹陷.从辙岔上回收的螺栓和螺母由位于华盛顿特区的NTSB材料实验室进行了检查,只有一个例外,该实验室发现所有螺栓都通过紧挨着刀柄的螺纹分离.唯一的例外是一个与螺母的导轨侧面齐平的断口螺栓,大约在螺纹长度的中间.几个螺栓在超应力条件下断裂,一些螺栓表现出从疲劳区域延伸出的超应力断裂特征

螺母显示出机械变形的证据,就像螺母被另一个物体撞击过一样.实验室发现,螺母上变形的位置与各自断裂载荷的方向一致,似乎是对螺母的打击产生了螺栓上的断裂.蛙形螺栓螺母位于蛙形的中间轨道侧(南侧).

NTSB的材料实验室对事故现场回收的后跟块螺栓进行了检查,发现连接合拢轨和各自后跟块的四个螺栓的柄部有单向弯曲的变形.这些螺栓没有断裂,但在螺栓柄上显示出不同程度的磨损和变形.其余4个螺栓在道岔点与后跟块连接的地方似乎是直的.

左侧道岔点由NS公司研究和测试实验室的弗吉尼亚州亚历山大NTSB的冶金学家检查.在道岔点的中部附近,在轨道头的磁场侧表面发现了一个接触标记.该标记从道岔点的中点向后跟块持续延伸约6ft2in.接触痕迹有一系列轻微弯曲的划痕,但主要是垂直平行的划痕.在距离道岔点最远的标记末端,标记移动到rafl头的上表面,并在大约30处部分穿过轨道头表面,在轨道头上,接触标记有一个凿痕,切入轨道表面.在凿痕区域内,还可以看到另一系列平行的锯齿;然而,这些划痕是平行于钢轨的.NTSB冶金学家的目视检查显示,在道岔点的锥形部分的机械表面上有一个“鱼鳞”图案.当道岔点在道岔中使用时,“鱼鳞”图案的一部分被抛光磨损了.

线路维修总机车乘务员根据他在脱轨现场的观察证明:“……点位本身没有损坏……任何东西都没有以任何速度或任何力量击中这些点....”

NS研究和测试实验室的NTSB冶金学家也检查了Nw 531拖尾转向架的铅轴和轮轴,Nw 531是列车的第八辆车厢.来自拖尾转向架南侧的先导轮在车轮外径处的内法兰表面发生了机械损坏.损伤的机械作用使车轮上的金属脱落,并在受损区域的一部分留下了起伏的图案.在某一时刻,损伤严重地切进了法兰.此时弯曲的金属折叠确定了切割时车轮的相对方向.

原因分析

操作消防队员和发动机-蒸汽系统路领班均符合N&W要求的相应岗位资格;然而,首席执行官虽然在其他方面有资格,但并没有参加规则审查.对信号系统进行了检查,没有发现任何可能导致事故的例外情况.此外,机车或客车上也没有导致事故的机械缺陷.

当他们接近朱尼珀的道岔时,乘务员没有报告看到任何异常.CCEO表示,转换目标被定位在主轨道上,消防队员表示,转换点被正确定位在列车上.然而,执勤的消防员表示,与他前一天在同一轨道上的行程相比,西行Extra 611次经过它时,路况似乎很糟糕.首席执行官说,他感到了横向运动,但他没有例外.

这列列车上的许多乘客都是N&W公司诺托克分部的员工;因此,他们的经验和观察提供了知识渊博的资料.在脱轨车厢前面的领头车厢里的乘客描述了在钢轨不正常的情况下骑车的后果;他们观察到辅助水船摇晃着,好像它刚过了十字路口;当他们的汽车上升和下降时,他们经历了垂直,横向和摇摆的组合运动.乘客们描述说,他们听到了尖锐的钢对钢的断裂声,比如车轮法兰被压到轨道顶部后掉回轨距内时发出的声音.公路发动机工长说他会报告颠簸的道岔,乘客说颠簸的行驶表明轨道状况迅速恶化

机车上没有导致脱轨的痕迹,列车头部有7辆未脱轨的车厢,这表明,从第8辆车厢开始,脱轨的车厢是在通过一个渐进式的轨道异常时脱轨的.

道岔尾座以西5 - 6ft处的尾座轨道弯曲,以及连接尾座轨道的尾座螺栓弯曲,表明有某种力横向位移了轨道.车轮法兰标记的位置表明,一个车轮骑上了直尾轨顶部6至8ft的跟块西部,并继续18至25ft,然后下降到轨道的场地一侧.Nw 531拖车南侧导轮内部的沟槽和颤痕表明,车轮接触轨道时正在旋转.轮缘标记和直闭轨表面的严重摩擦痕迹与Nw s31型脱轨转向架侧架上发现的痕迹一致.右侧(北)护轨东端的撞击痕迹与车轮离开钢轨的位置一致.

这一物证以及乘务人员和乘客的证词有力地表明,当列车接近西行轨道的道岔时,它越过了已经发生横向位移的轨道.列车在轨道上的力增加了横向位移.轨道的横向位移是一种情况,它可以随着汽车在位移轨道上的通过而逐渐增加.跟在机车后面的车厢经历了不断增加的垂直和横向运动,或者两者都有,直到位移的严重程度允许车轮法兰被强行压在轨道顶部.一些车轮法兰回到轨道头的轨距一侧,这些车厢仍然在轨道上.然而,最后,一个车轮法兰掉到了场边(NW 531公路上尾随转向架的前导轮),导致车厢脱轨.

NTSB认为,由于调校不当的进近轨道和中间轨道的温度升高,道岔受到的压力不再受到干扰,从而导致了横向位移,从而导致脱轨.

辙岔后面的多个车轮法兰痕迹表明,脱轨的车辆侵蚀了南部的运行轨道.辙岔螺栓螺母在辙岔体内就位时因撞击而断裂,这表明辙岔最初完好无损,在被脱轨的汽车撞击时开始分离.NTSB的结论是,第13辆车没有遵循前面5辆车的路线,因为辙岔被它们毁了.

道岔处的偏移测量显示,道岔点从原来的位置向北移动了大约8in(0.68ft),而在辙岔向西60ft的地方,轨道移动了大约50in(4.2ft)向北移动.这种从转向区向西的轨道偏移可能是由于脱轨的车辆将轨道推向了它们脱轨的方向.最后几辆脱轨的车辆的脱轨动作增加了偏移量,直到钢轨与枕木分离

线路维护

道岔的横向位移发生在靠近轨道和中间轨道由于温度变暖而膨胀并横向移动时,因为这是缓解增加的内应力的最小阻力路径.横向位移可能发生在轨道受到温度升高时,在以下一种或多种情况下:(1)调整不当;(2)锚不足;(3)压载不足;(4)轨道受到干扰;或(5)对准缺陷.列车的通过,即使在正常的列车运行条件下,也会加剧有利于横向位移的条件,并在其他情况下会发生时产生这样的轨道横向位移.NTSB认为,事故发生前,道岔区,道岔外侧中间轨道和进场轨道存在轨道调整不当,轨道扰动和线形缺陷等情况.

西行主轨道的未损坏段符合FRA轨道安全标准4级的最低要求,未损坏轨道的锚固型式和l压载段总体符合N&w维护方式标准.然而,事故后的道岔重建显示,至少在道岔不符合N&W维护的道路标准,支具的数量和位置不符合西北标准.自1982年重建以来,道岔的这种状况一直存在,在最初重建时,已被铁路管理部门接受,每月接受thel轨道检查员的检查,每年接受公路管理员的检查,但没有纠正,没有一个检查显示轨道维护作业不符合西北维护的道路标准.因此,NTSB得出结论,尽管可调辆轨道支架数量较少并不是这起事故的原因,但检查员未能检测到这种情况清楚地表明,西北检查程序在这方面是不充分的.

NTSB还得出结论,轨道维护不当确实导致了事故.1986年5月6日,在更换道岔可调辆轨道支架螺栓的过程中,由于轨道工头未能从邻近的枕木上移除轨道固定钉,导致10个防爬器脱落,导致轨道扰动.由于没有拆除相邻的轨道固定钉,当钢轨被千斤顶抬高以更换螺栓时,相邻的枕木被抬起.轨道工头说,他必须将轨道抬高约1/2in,才能将钢板移到一边,以更换螺栓.l千斤顶的设计目的是提升1/2in的履带.然而,由于镇流器中相邻枕木的约束,枕木连接轨道的重量和刚性,以及千斤顶底座压入镇流器,将升力限制在1/2in是极其困难的.NTSB认为,在此过程中,轨道被顶起,足以引起系带/镇流器接口受到干扰.这降低了道岔处轨道结构抵抗5月6日高温造成的钢轨力的能力.这些力导致钢轨在更换时横向移动.

轨道工头在公开听证会上表示,在大约下午2:30完成维修工作后.他注意到在道岔以东约5到8ft长2ft的地方有1/2到1in的错位,然后他在轨道上下了一个10mph的“缓慢指令”.他这样做是因为他觉得由于炎热的天气,情况会恶化,尽管他不知道当时的温度.NWl在下午1点50分在诺托尔克记录的最高环境温度为88华氏度.轨道工长对偏差的担心是有道理的,因为当天下午受到干扰的轨道工长要求他第二天查看轨道条件.然而,他没有修复错位.相反,他通知了他的部门

1986年5月7日上午9:00左右,当工头查看跑道时,诺福克国家气象局记录的环境温度为79华氏度.夜间和早晨较低的环境温度会对轨道产生冷却作用,导致轨道故障比轨道工长所经历的要小(1/4- 1/2in).尽管根据区段工长的说法,轨道偏差只有1/4到1/2in,但他通过顶升轨道来消除了偏差.然而,这么小的一个偏差被维修人员纠正,是相当不寻常的.l此外,管工充分意识到,在清理肩压物之后,通常会以25mph的速度缓慢清理,而当轨道受到干扰时,则会以10mph的速度缓慢清理.管工说,当轨道损坏或轨道有大量移动时,他认为10mph的“慢速指令”保持24h是正常的

NTSB认为5月6日可能比任何一个工头报告的都要大.5月6日的偏差可能大于1in.1至2in的对准缺陷将提供一条阻力最小的路径,可以通过横向置换轨道来缓解内部轨道应力.此外,管工使用的方法,用轨道喷射器重新调整轨道,并不能消除导致轨道错位的轨道应力.NTSB认为,在事故发生当天,由于温度升高,轨道结构无法再抵抗由此产生的轨道应力,轨道错位再次发生.

当路长就慢速指令向路段工长提出质疑时,他应该探究道岔处钢轨状况受到干扰的可能性,因为轨道工长发出的是10mph的慢速指令,而不是25mph的慢速指令.10mph的慢速订单,反映了轨道领班对轨道横向稳定性的关注,符合N&W在进行CWR轨道维护时签发慢速订单的道路维护标准.然而,路长并不认为损坏和对道岔支撑螺栓的修复是一个严重的问题,他也没有进一步询问导致10mph慢令的情况.至少,路长应该及时跟进检查钢轨.未能检查轨道或进一步询问在轨道维护后使用的缓慢订单的放置应促使N&w管理层审查其维护和检查程序,以及其对一线监督员的监督,以确定这些程序是否足以支持其有关监督人员对轨道维护和检查进行持续监测的政策.NTSB认为警惕的轨道检查和有效的通信对于有错位问题的轨道和有维护的轨道尤其重要特别是在冬春季.

期待定期的轨道检查,或者其他轨道性能不佳的迹象会揭示出问题,或者假设安装工作已经正确完成,这些都不能取代监管人员仔细的后续检查.例如,仔细的后续检查应该显示,重建的道岔没有适当的数量的可调辆轨道支架的N&W道路维护标准所要求的.

中间轨道的CWR在1986年2月安装时进行了人工加热,以达到铁路铺设的初始温度39/ 90°F至95°F,而诺福克国家气象局报告的平均环境温度为30°F左右

人为加热是铁路行业的常见做法,但在整个安装过程中很难实现统一的轨道温度.因此,当环境温度下降时,仔细的后续检查是必要的,因为钢轨铺设温度不均匀,可能需要调整钢轨——轴锚可能需要重新定位.N&W不能证明后续检查是在中间轨道上进行的.

1986年马雷月和4月期间,中间轨道更换领带和堆焊工作结束时,白天平均温度从31华氏度到80华氏度不等,平均温度为52华氏度.这可能导致钢轨被固定在比安装时人为加热的温度更低的温度.根据经验,钢轨的温度可以预期比修复时的环境空气温度高15至30华氏度.AAR在对轨道稳定性问题进行审查后注意到,当环境温度比铺设轨道的温度高35至55华氏度时,轨道应力减缓到可能发生轨道屈曲的程度.n&w无法确定在此期间进行的维护是否对钢轨和钢轨锚进行了后续调整.NTSB认为没有进行此类随访调整.NTSB的结论是,中间轨道的维护活动(铺面和更换枕木)和环境温度的升高创造了条件,实际上改变了轨道的初始铺设温度,导致轨道不再调整以抵抗它将暴露在更高的温度下.因此,不断升高的温度将在钢轨上产生比适当调整钢轨所产生的更大的纵向力.由于这些增加的力,钢轨会趋于拉长,最终道岔将无法抵抗这一点.

无约束钢轨的纵向膨胀或收缩可以用公式计算:AL=0.0000065在.42/用这个公式,每10华氏度的温度变化,无约束钢轨将膨胀或收缩4.1in每mile.3月和4月修复钢轨时的温度从2月人为加热的低90度下降到低50度,这可能导致钢轨结构在5月温度上升时抵抗了8in或更多的纵向膨胀,而3月和4月修复工作完成时,钢轨会被人为加热到低90度.

这种程度的压应力有可能是在事故发生当天下午产生的,导致中间轨道对道岔施加了巨大的力,导致旋转力通过轨道施加在轨道的后跟处,增加了轨道的横向位移.这种情况会加剧道岔以东的进场轨道错位所造成的问题,并可能导致脱轨.

NTSB在其他事故中注意到CWR的安装,维护和检查操作方面的问题.43/NTSB认为,铁路行业需要向负责这些CWR领域的员工宣传适当程序的重要性.

5月6日,负责肩压舱清理作业的轨道工头从他的主管那里得到的关于设备操作和他应该采取的注意事项的指示很少,尽管原型设备是第一次在西北铁路上使用.路长和助理路长之前都没有见过设备的操作,也无法就设备的正确使用向轨道领班提供任何指导.正因为如此,在设备使用时,路长应该在场.“公路管理员可能没能阻止道岔的损坏,但他可能(当然应该)做好了维修工作.

《道路西北维护标准》规定,负责对所负责的轨道进行适当检查和安全状况的轨道工头是监督人员.NTSB担心,虽然轨道工长被赋予了监督决策的权力,但他没有得到关于原型设备运行的充分信息.轨道领班没有按照路长的要求检查温度.此外,他也没有通知信号部门,道岔的轨道分流电路道岔保护的分流线区域正在进行轨道工作.虽然在维修后8天的每月常规测试中没有发现信号系统故障,但由于轨道工作可能会影响信号系统,应该通知信号部门.

1981年11月28日,一列西北货运列车在接收到明确的信号,表明主轨路线明确后,进入了一个错位的交叉路口,与满载煤的料斗车厢相撞,然后与相邻轨道上的一列货运列车相撞.44/美国NTSB对事故的调查表明:

…道口的西道岔显示,右侧的道岔点及其配套的钢轨最近刚刚更新过.安全局还指出,原轨没有钻孔,以接受通往道岔电路控制器的分流线的轨道连接器.分流线和轨道连接器被发现躺在库存轨道下的镇流器中,没有连接.钢轨连接件螺栓弯曲,螺栓端部出现断口,表面布满铁锈.尽管NTSB认为,区段领班可能要求信号维护人员的服务,但委员会认为,在更换道岔点和拉杆的过程中,信号维护人员并未在场.一个合格的和有经验的信号维护人员不会让经纪人以一种不适合重复使用的方式拆除连接器螺栓,也不会让分流线与新的库存轨道断开连接.

根据调查结果,NTSB建议N&W:

在道路,信号和通信部门的维护中建立有效的协调程序,确保涉及信号系统的维护道路工作不会导致信号系统功能不正常.

N&W回应说,已重新向N&W的道路和信号维护及通信部门员工发出指示,任何涉及信号系统的工作必须在共同努力和/或充分保护信号设备的情况下进行.1983年8月18日,NTSB将该建议置于“封闭可接受行动”状态.

轨道领班的工作没有这样做,但这可能会导致信号系统无法prc -idc到正确的方向,从而导致事故.NTSB认为,轨道领班的判断不能充分替代信号维护人员在信号系统设备方面的专业知识.由于NTSB的建议,公路管理员知道了N&W的政策,但他直到第二天才意识到这项工作.公路管理员确实说过他会叫一个信号维护人员.领路员,助理领路员和部门机车乘务员对何时需要通知信号部门的政策有不同意见,这表明西北应审查其通知信号部门的书面程序,并向所有相关员工明确这些程序.此外,很难理解N&W维修人员如何在这个重要问题上得到适当的培训,因为他们的主管对程序的要求如此不清楚.

跟踪检查

NTSB对N&W在行驶一条轨道时检查多条轨道的政策感到担忧.该部门机车乘务员的声明称,FRA的轨道检查要求允许在两个主轨道之间的中间轨道与联邦铁路局轨道检查人员的解释相冲突时对三条轨道进行检查.l FRA的轨道检查员证明它是”……几乎不可能从一个轨道上看到所有三条轨道……”和“……将是对标准的主观解释....”N&W在这方面的政策导致公路管理员和thel助理公路管理员认为,在每条tirne thel的主要轨道上都进行了检查.NTSB认为,当轨道检查员只检查其中一条轨道时,多条轨道不能被正确地检查.

《FRA轨道安全标准》(见49 CPR 213.233)没有说明可检查的轨道数量,也没有说明轨道检查员必须在哪些轨道上进行检查.检查车辆的允许速度是允许目视检查轨道是否符合规定.根据西北和FRA轨道安全标准,检查道岔和道口的车辆速度限制在每小时5mile.其他地区的轨道检查速度仅受交通,轨道状况和时刻表要求的高铁类型检查车辆的最高速度为35mile/小时的限制.

救援轨道检查员负责执行FRA在1986年Mev期间对脱轨区西行,东行和中间轨道的轨道检查.然而,他并没有对9辆车进行过正式的轨道检查.

尽管救援轨道检查员在1986年5月6日进行了长时间的检查,在道岔损坏并随后修复的那天,他的检查表格显示他每天和每月都对道岔进行一次检查.此外,救济轨道检查员不知道损坏或修理,也不知道对轨道状况发布了缓慢的命令.如果他知道这些情况,他会有一个更好的机会去寻找,也许认识到,在接近朱尼珀的西行轨道上的错位.

虽然N&W的政策显然是对其轨道检查员的工作进行持续的监督监测,但西北铁路没有对轨道检查员进行监督评估的正式程序,没有医疗或视觉要求,也没有重新资格的必要条件.因此,n&w没有系统来确定其轨道检查员的身体状况是否健康,他们是否能够进行适当的检查.FRAl轨道安全标准不涉及轨道检查人员的身体能力或健康.此外,FRA也没有对救援轨道检查员的重新资格认证或对需要此类培训的轨道检查员进行再培训的标准.

N&W没有办法确保救济轨道检查员遵循N&W维护方式标准来确定他观察到的弯道是否“不安全或值得报告”.roadmaster和助理roadmaster负责赛道的状况,但他们没有陪同救援赛道检查员,否则评估他的工作质量,尽管N&W的政策要求这样做.

救济视察员在NTSB公开听证会上难以从他的报告中确定他所走过的轨道或他所检查的道岔,难以确定轨道的等级及其意义,这表明首席轨道视察员不熟悉他的职责.NTSB认为,这表明轨道检查员所接受的培训不足,需要定期再培训和再资格.NTSB还认为,N&W道路维护管理部门在将轨道检查任务分配给救济检查员时没有行使审慎的判断.

《CWR道岔和锚的N&W维护方式标准》规定经常检查和调整,结束锚的检查和调整是轨检员在检查高铁车辆轨道时的责任.通常,在这样的检查中可以看到锚远离拉杆的迹象(这可能导致轨道的纵向运动).l然而,轨道检查员不会看到小的变化,除非高铁车辆行驶缓慢.此外,轨道检查员在任何速度下检查双轨道时都不会看到太多的变化.

事故发生前在铁路上旅行的N&W官员和主管暗示,他们认为这些是检查旅行.NTSB认为,尽管他们可能能够观察到障碍物或主要的轨道问题,但他们没有进一步执行fra要求的检查;没有报告或运输许可证检查记录也表明,这些检查不是FRA要求的彻底的运输许可证检查.在NTSB的公开听证会上,官员一再表示,他们相信穿过脱轨区的轨道是铁路上最好的轨道.这种信念可能导致负责检查的人员和负责监督检查质量的人员对这条轨道的检查不不够警惕

热阀订单

轨道的横向位移在早春和初夏的几个月更常发生,因为环境温度变缓,日温度变化很大.一份AAR报告显示,5月,6月和7月报告的轨道横向位移最多,其中5月的次数多于6月或7月.该报告还指出,85华氏度到100华氏度的环境温度范围是大多数事故的原因.从5月7日91华氏度的高温到5月11日46华氏度的低温,环境温度的巨大变化是显著的,因为温度的变化导致钢轨应力的增加,必须由道岔来抵抗.

1986年5月,中线和西线铁路的CWR受到温度变化的影响,这可能会导致拉伸和压缩轨道应力.温度升高会引起压应力,很容易产生横向轨道位移.信号系统通常不受轨道横向位移的影响,因此不会提供轨道横向位移的警告.因此,经常目视检查是必要的.

轨道压应力通常由适当维护的防爬器和压载部分来控制.列车运行会在轨道上产生额外的压应力,再加上温度升高和轨道条件扰动的影响,列车加剧了这种影响,可能导致轨道横向位移.发布“热浪”指令是降低列车对轨道影响的一种方法.慢速行驶的列车比高速行驶的列车对轨道位移的贡献要小;进一步说,如果出现轨道问题,造成的后果也会减轻.

1986年5月7日,在道口维修和轨道错线的第二天,诺福克国家气象局记录的环境温度为79华氏度,当时工头调整了轨道并拆除了缓慢的秩序.然而,当天下午2点44分左右,在温度超过90华氏度阈值后,调度员发出了“热浪”命令,有效地降低了列车对轨道的影响.诺福克的国家气象局在下午13:50记录了91℉的温度.

克鲁的调度员向Extra 611 West的列车员报告的温度为华氏度,这段时间是列车长中午12:15分报告值勤的时间,下午1点31分列车离开.下午13:50诺福克的国家气象局记录了89℉的温度.西北和西北官员证实,在脱轨之前,整个国家气象局系统的阈值限制并不统一,但在1986年6月,标准的阈值是85华氏度.NTSB认为,如果阈值限制在85℉前被标准化,“热浪”命令将在1986年5月18日发布,并可能防止或减轻事故的影响.

西北和西北在午夜,上午6点,中午和下午6点获取环境温度的方法是整个铁路行业的标准程序.在这些时间间隔内,路边操作员通常会向调度员报告他们所在位置的wèather情况.然而,早上6点,午夜和下午6点并不是最高温度的时段.1986年5月7日,最高气温出现在下午13:50.事故当天,最高气温出现在下午14:00至下午16:00.NTSB认为,温度变化对CwR的影响要求监测温度的时间需要修改,以避免最高温度的出现.

人员培训

N&W的培训计划旨在为受训工头提供有效使用轨道维护方法标准和FRA轨道安全标准进行fobs所需的知识和技能.然而,事故及其之前发生的事件表明,该计划的目标与实际结果之间存在差距.要使培训项目有效,学员不仅要理解所教的内容,还必须理解项目的目标;也就是说,他们应该理解项目的目标,以及他们通过参加培训应该获得的知识和技能.绩效评估,由员工的主管进行.可以帮助确定员工培训中的薄弱环辆以及在项目中需要改进的地方.

5月6日被分配到肩压舱物清洁作业的跟踪人员说他已经参加了培训计划.然而,当他使用肩压碴清理设备修复道岔损坏时,在更换可调辆支撑板上的螺栓时,他未能在抬起轨道之前移除轨道固定钉.这一疏忽表明他没有充分理解正确的维修程序,反映了N&W培训的潜在不足.

5月7日,在轨道领班对道岔进行维修后,重新调整道岔进场轨道的区段领班自1969年以来一直担任领班,但没有参加培训计划.当他修理进场轨道时,他没有意识到进场轨道与道岔的错位需要他重新调整钢轨.他可能没有完全理解CwR的特点,因此他的行为在这种类型的钢轨上的后果.工长对需要采取什么行动的判断可能是他没有接受过这方面的培训的结果.

轨道工头和工头可能没有意识到他们的工作方式会对通过道岔区CwR的横向稳定性产生影响,因此,当它发生时,他们没有通知他们的主管thel对齐问题.如果他们这样做了,路长就可以对偏离轨道的轨道采取纠正措施.此外,轨道领班和路段领班之前可能没有收到适当的监督评估方式的建设性反馈.

救援轨道检查员参加了培训计划,但他没有意识到事故发生当天他注意到的弯道的潜在后果,也没有理解FRA的标准轨道等级,这也表明他可能没有受过足够的培训.尽管他已经有9年没有正式检查过轨道了.N&W判断失误,认为他在没有再培训和有限监督的情况下就会这么做.因此,他显然不认为在高温下CWR中的扭结是异常的,他可能忽视了它们,可能是因为他不理解或忘记了这种扭结的重要性.他没有意识到在朱尼珀的西向道岔的接近轨道上有一个错位的问题,所以他没有理由怀疑轨道有横向偏移的潜力,如果他知道这个问题,他可能会更善于观察.然而,如果他接受过适当的工作训练,他应该知道CWR的重要性

1986年,另一家铁路公司认识到有必要对轨道维护人员和管理人员进行轨道弯曲的教育,包括弯曲对CWR的影响,以及遵守某些程序如何防止弯曲.该铁路公司设立了为期半天的研讨会以提供技术培训,并建立了一种机制,以改善轨道维修人员和轨道检查员间的沟通以识别和纠正轨道屈曲问题.

现有的西北铁路维修方式标准规定了CWR的安装和检查程序,以及在不同温度下调整和锚定CwR的方法,以防止轨道弯曲.NTSB认为,西北铁路应补充其培训计划,对道路部队和l监督人员进行技术培训,以改善沟通,识别和纠正与CWR有关的轨道维护问题.

道岔站

铁路员工说两个换向点在脱轨后都有缺口,铁路官员说换向站的目标在相反的位置,这让人怀疑换向是否导致了脱轨.

左侧道岔点中间附近的接触痕迹似乎是由旋转物体造成的,而不是滑动物体.道岔点的锥形部分上的“鱼鳞”图案似乎是道岔点原始制造的结果.因此,在道岔点上并没有明显的损坏证据.要让道岔杆在道岔锁还在原地的情况下旋转,就需要在道岔轨道上施加外力来反转道岔点,而这种外力只可能在列车经过道岔时发生.然而,道岔点上没有可见的损坏或撞击痕迹,这表明道岔的倒车几乎是在初始倒车后立即发生的脱轨

当第一批从横向偏离的轨道上脱轨的汽车以足够的力量撞击辙岔并将其摧毁时,道岔点可能会反转,而这个力的反应通过轨道传递,导致道岔点反转.对道岔架的测试表明,对道岔点施加2692磅的力会使道岔倒转.第一批车厢因触动辙岔而脱轨所产生的力能够产生一个足以使道岔点迅速倒转的瞬时力.NTSB认为道岔架不是造成事故的原因.

列车设备

NTSB担心在一般铁路系统中使用历史悠久或较老的设备进行短途旅行.这并不是巧合,在14辆脱轨的车厢中,被弯折或翻倒的车厢没有配备紧锁耦合器.铁路行业很早就认识到,紧锁式联轴器可以防止脱轨时联轴器垂直脱离,从而防止车辆在碰撞中倾覆和伸缩.自1956年开始,紧锁式联轴器就成为了AAR在铁路客运设备上的强制性标准.非生产经营管理有责任和权力接受或拒绝设备,或在必要时施加限制.NTSB认为,非生产经营管理层不应该允许没有紧锁耦合器的客运设备在列车上使用.

根据1970年10月2日在康涅狄格州声景发生的列车脱轨事件的调查结果(1971年12月22日)NTSB建议FRA:

颁布规定,要求所有乘客运载设备包括客运机车上安装联锁车钩

在1979年4月17日的NTSB/FRA季度会议上,对客运设备联锁车钩的讨论集中在1978年7月14日FRA的一封信上,信中提到了用联锁耦合器改造旧客运设备的成本.FRA人员告诉NTSB工作人员,这些汽车正在通勤服务,正在退休.此外,主要的城际铁路客运运营商美国国家铁路客运公司(Amtrak)已经为其所有的客车和机车配备了联锁车钩

NTSB认为该建议在发布时是有效的,但根据FRA的信息,除了少数即将退役的客车外,所有乘用车现在都配备了联锁耦合器,安全建议R-72-2 -在1981年3月10日被分类为”关闭-不再适用”.然而,随着这些汽车在短途旅行服务中的出现,NTSB认为现在有必要解决这个问题.FRA应该要求所有客运设备上都有联锁车钩,包括历史悠久或较老的设备和客运机车单元

生存方面

NTSB意识到,许多历史设备的修改和修复是由铁路历史学会和协会的成员进行的,他们以将设备恢复到原来的状态而自豪.然而,NTSB认为,当这种历史设备被用于一般铁路系统时,公众有权期望这些历史设备不会危及其安全.

联邦铁路局豁免了在一般铁路系统上用于短途旅行的历史或旧设备不符合联邦政府对安全玻璃标准和紧急出口的要求.然而,在这次事故中,由于脱轨或乘客疏散,脱轨客车的窗户被打破.如果Nw 1069号汽车翻倒并滑动,可能会造成更多的伤害,甚至是致命的伤害,就像苏1087号和苏4061号汽车一样,这两辆汽车的窗洞没有玻璃,以防止乘客被弹出汽车.NTSB认为,随着普通铁路系统的短途旅行次数的增加,任何客车都不应免于遵守公认的安全标准,这些标准旨在为公众提供最安全的设备

生存方面

NTSB认为,由于在脱轨过程中空气软管分离,列车进入紧急制动程序,而不是手动制动,因为CCEO表示他没有进行制动程序.根据证据和乘客陈述,极有可能在SOU 1087和SOU 4061脱轨和翻车之前,在脱轨序列中相当早的时间启动了制动.如果能知道列车在脱轨过程中的哪个时间点开始紧急制动,那就很有用了.然而,蒸汽机车缺少事件记录仪.知道了列车的减速率和被弯折和/或翻车的车厢的大致速度,就可以提供关于乘客所承受的冲击力的大小和持续时间的信息

尽管事故现场位置偏远以及地形限制紧急救援部队进入造成了困难,但应急反应及时而有效.很可能,应急响应的有效性很大程度上要归功于潮汐紧急医疗服务委员会使用的设备,培训和程序的质量和标准化.频繁的演练和综合应急管理程序也有助于提高效率.特别值得注意的是,此类培训和程序是在市,县管辖范围之外制定的

毒理学检查

虽然没有证据表明事故与酒精和毒品有关,但NTSB认为,在所有重大铁路事故发生后,都应定期进行毒理学测试.毒理学测试可以消除怀疑和猜测,或确认使用麻醉品

1986年5月18日的脱轨事故后,没有进行毒理学测试,因为根据NS,测试标准没有达到.事实证明,这起事故似乎不符合联邦铁路局的毒理学测试标准.不进行毒理学测试的决定是由不在现场的N&w的总统做出的.然而,现场的铁路主管直到脱轨4h后才做出决定

此外,当各种调查人员和官员到达事故现场时,对于委托决定是否进行测试的适当高级官员的身份存在混乱.在其他情况下,例如当满足测试标准时,这种混淆可能导致测试失败或测试延迟.在决定是否进行测试方面的延迟将严重损害测试的价值.NS测试程序的价值最终取决于它作为标准和常规实践的一致性应用

NTSB批准NS努力制定一套全面的教学大纲,指导管理监督人员控制酒精和药物使用.但是,从事故现场出现的混乱可以看出,有必要明确应对事故的高级官员的职责.同样,当管理部门或执行部门的成员成为“被覆盖的员工”时,该程序需要处理实例

《CFR》第49章第219部分子部分C规定,进行毒理学测试的决定由前往事故现场的铁路代表做出.这名代表负责对必要的事实进行合理的调查,以做出决定.条例规定,铁路代表在进行合理询问后,在作出决定时行使诚信判断,即符合要求.NTSB认为,N&W的高级官员未能利用一个极好的机会向其员工展示其对毒理学测试计划和FRA毒理学测试计划的重视,N&W管理层不仅支持此类培训,而且如果他们卷入事故,也将参与此类测试.NTSB认为,FRA应修订CFR第219条第49条子部分C,要求在发生涉及可报告伤害的客运列车事故时,对所有适用雇员进行毒理学测试

调查结果

1.列车的运行不是出轨的原因

2.信号系统不是出轨的原因

3.列车下的轨道逐渐横向位移所造成的影响,在经过道岔并没有脱轨的车厢内的乘客的陈述中得到了证实

4.道岔的重建暴露了变形的封闭轨道和脚后跟块螺栓.封闭轨道上的脱轨痕迹与第一辆脱轨的领头转向架上的脱轨痕迹一致

5.在辙岔组件螺栓螺母上的撞击痕迹表明,在列车脱轨之前,辙岔是完好无损的,它是被脱轨车轮的撞击破坏的

3月份中线的维修活动,加上气温升高,造成了钢轨调整不当的情况

7.负责路轨压碴物清洁的轨道工长在作业中得到的指导很少,他被授权监督执行路务维修部的标准程序,但对预期的情况没有明确的了解

8.在更换被肩部镇流器清洗器损坏的道岔支撑螺栓时,造成了轨道扰动,导致轨道在接近道岔时偏离轨道

9.信号部门没有按照道路维护部门标准程序的要求,在具有轨道分流电路道岔保护的交换机上进行轨道工作

10.在将进场轨道重新调整到道岔处时,未能缓解拉线应力,再加上中间轨道的轨道维护,导致道岔处的轨道应力增加

11.在接近轨道和岔道处的偏置测量包括轨道横向位移和脱轨作用的影响

12.救援轨道检查员已经9年没有进行FRA类型的合规检查,并且不知道道岔处的维修和由此产生的轨道对准问题.他不知道被检查的赛道等级,他无法解释他的报告,他对赛道弯道的看法都反映了他缺乏资格和训练

13.未要求轨检员重新获得《联邦铁路局轨道安全标准》或《西北道路维护标准》资格

14.N&W对联邦铁路局轨道安全标准的解释导致一次检查了两条和三条轨道且在检查周期中没有规定的检查每条轨道的程序

15.《联邦铁路局轨道安全标准》没有规定一条轨道可以检查多少条轨道,也没有规定检查员必须在哪条轨道上进行检查.

16.N&W不要求对轨道进行定期体检和/或目视检查

17.路长和助理路长认为,目前正在按要求进行轨道检查,因为标准规定了检查时间表和程序.然而,没有系统的绩效评估来建立轨道检查的能力

18.列车脱轨前,轨道领班和区段领班没有向主管报告出轨区域的任何轨道错位问题

19.道岔架与事故的原因无关

20.造成主要伤害的原因是,没有紧锁耦合器的乘用车被掀翻,车上坚硬,不易弯曲的表面和松散的物体

21.补给车的内部结构和车内不安全的设备造成了乘客受伤

22.应该进行毒理学测试以证明N&W在事故发生后对毒理学测试的支持

23.对紧急情况的及时,有效和专业反应是潮汐紧急医疗服务委员会的准备和培训以及N&W提供的熟悉培训的结果

可能的原因

NTSB认定,事故可能的原因是诺福克和西部铁路公司(N&W)未能对路务维修部的员工进行充分的培训,使他们能够对连续焊接钢轨进行检查和维修,而路务维修部的管理层也未能监督N&W公司员工对路务维修部的实施情况.造成事故严重程度的原因是N&W公司决定使用没有紧锁耦合器的设备,以及改装内饰的客车具有严重的致伤机制

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下建议:

致诺福克和西部铁路公司:

制定并实施一项计划,为道路维护部队和监督人员提供识别和纠正轨道的技术培训

与连续焊接轨道相关的维修问题

审查路务部门维护人员的书面程序,并指示所有相关员工,当路务维护工作涉及信号系统时,通知信号和通信部门

要求载客列车的所有车厢都配备联锁(紧锁)车钩和经过认证的窗户玻璃

要求任何载客汽车的内部固定装置和电器安全,汽车内部不具有1986年5月18日在弗吉尼亚州萨福克发生的Extra 611 West列车事故中确定的致伤特征

审查毒理学培训计划,必要时进行修订,明确公司官员对事故现场的反应职责

修改,以反映环境温度最大变化的发生,为在连续焊接轨道上下慢速订单的目的而获得这些温度的时间

致美国短线铁路协会,铁路协会,国家公路历史学会和美国私人车主协会公司:

告知成员事故的事实和情况并建议NTSB要求所有由普通铁路系统上的客运列车组成的车厢都配备联锁(紧锁)耦合器和认证玻璃窗

向其会员建议,任何载客汽车的内部固定装置和电器都是安全的,汽车内部不具有1986年5月18日在弗吉尼亚州萨福克发生的Extra 611 West列车事故中所确定的造成伤害的特征

致美国短线公路协会和美国铁路协会:

指示其会员修改为下慢速订单或连续焊接轨道而获得的温度的时间,以反映环境温度最大变化的发生

致美国联邦铁路管理局:

修订轨道安全标准49 CFR 213.7,要求监督某些更新和检查轨道的人员定期重新获得资格

修订《CFR》第49条第213.233(b)及(c)项,以制定在多个轨道区域检查轨道的程序,并界定轨道检查车辆在轨道上行驶的最大速度

修订CFR第第223部分第49部分的安全玻璃标准,以排除在一般铁路系统上用于漂移目的的历史或旧设备的窗户必须配备认证玻璃的要求

颁布法规,要求在所有载客设备上安装联锁(紧锁)车钩,包括历史悠久或较老的设备和客运机车单元

修订第49CFR第第219部分,要求在发生涉及可报告伤害的客运列车事故时,对所有适用员工进行毒理学测试

事故调查人员

发布时间:1987年9月15日