以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2001年2月5日,美国东部标准时间上午11:40左右,载有100名旅客和4名机组人员的Amtrak 286次旅客列车在纽约锡拉丘兹(雪城)附近的CSX线路上与前方缓行的CSX铁路公司Q620次货物列车追尾.在撞击中Amtrak本务机车和机后1-4位客车脱轨,Q620次货物列车92辆货车中的最后1辆货车后部转向架脱轨.撞击时旅客列车的时速为35mph;货物列车以7mph的速度行驶.事故导致旅客列车4名机组人员和58名乘客受伤;Amtrak机车油箱破裂引发泄漏但没有引起火灾,事故直接经济损失约为280,600美元

实时信息

事故发生经过

2001年2月5日星期一上午11:23左右,美国国家铁路公司(Amtrak)286次旅客列车从纽约州尼亚加拉瀑布站开往纽约市抵达雪城站,列车由2台机车重联牵引,编组5辆;列车上有4名铁路职工,只有机车乘务员在司机室里,在雪城站停留期间,另一名机车乘务员(事故列车)将接替负责运营进入雪城交班,负责接下来2.5h的旅程,这趟旅程将把旅客带到纽约州的奥尔巴尼站

事故机车乘务员通常负责执乘雪城至伦斯勒(奥尔巴尼)间的交路.然而就在这一天,事故机车乘务员在纽约的德皮尤登上了286次客车,乘坐餐车前往雪城.在286次客车车抵达雪城前的大约10min,按照Amtrak的规定,列车长向机车乘务员介绍了当天的任务.列车长还向他简要介绍了当前的3个通报并告诉他车上有一队残疾人前往奥尔巴尼.这名机车乘务员表示,在列车到达雪城前他试图用手机给调度员打电话“登记”或者通知调度员他将是出站机车乘务员.他说他打不通调度员的电话所以他决定等一等,然后在机车上用无线电和调度员联系

在雪城站,进站和出站的机车乘务员下了机车在站台上见面.根据事故机车乘务员的说法,进站机车乘务员说他收到了一个中等进近信号,即将进入雪城站.此外根据事故机车乘务员的说法,进站机车乘务员说列车运行正常.只是由于2台机车单元的额外重量需要更多的制动时间,因此机车制动“迟缓”

通报结束后进站机车乘务员离开,事故机车乘务员登上本务机车.列车在上午11:33左右从雪城站发车,比预定时间晚了20min.此时机车司机室里只有这位机车乘务员.调度员将286次客车从7道(列车就是从这条轨道进站的)穿过290号CP(控制点)的联锁(距离车站约3/4mile)排到1道上,这是2条平行东西向干线的最北端.由于2道正在维修,该主轨暂停运营,调度员要求使用2道运行.当286次客车进入1道时它将跟随前方缓行的CSX Q620次货物列车

据这位机车乘务员说,他出发后的第一项任务是按照Amtrak规定进行运行制动测试以确定空气制动系统的有效性.当他把列车加速到30mph(距离车站约1/4mile但仍在7道上)时他开始制动,根据本务机车的列车运行监控数据显示:机车乘务员将制动管压力从105psi降低到93psi.这施加了制动使列车速度降低了5mph.确认制动功能正常后缓解列车.运行制动测试耗时约19s.该机车乘务员表示,当他在CP 290联锁入口看到6E信号机时他开始制动.当缓解制动时列车头部距离6E号信号约1700ft,位于CP 290入口

根据信号计算机记忆日志,当286次客车接近时信号6E显示了一个“坚实的”或稳定的红黄灯.这个信号显示的红过黄的部分被称为限制并向机车乘务员表明他将以限制速度前进.在事故发生后的采访中该机车乘务员表示:当他看到6E信号时他认为它在黄闪红时表明中等接近,这个信号方面要求他不超过30mph并准备在次一架信号机(大约2.7mile超过联锁,在MP 288处)停车.根据列车运行监控数据显示:列车以28mph的速度通过了6E信号机

该机车乘务员后来表示,他从未在6E处收到过限制信号.他说“40%的时间”他在6E信号上得到了一个中等接近的方向而“大多数时间”信号将显示一个“清晰”的方向。工程师所说的清晰信号实际上是中等清晰,这是信号6E可能出现的最允许的信号.在中等清晰指示下机车乘务员将减速到中速(30mph)直到列车通过联锁,之后他可以加速到最高授权速度60mph.虽然车速限制在30mph但中等清晰的信号意味着前方没有列车

当列车通过信号时本务机车的隔离开关(在机车司机室后墙上)处于“隔离”位置,这意味着虽然本务机车的柴油机在运行但牵引电机没有为车轮提供动力;所有动力都是由拖尾机车提供的

根据列车运行监控数据显示:在联锁发生大约1/4mile时机车乘务员将隔离开关转到“运行”位置“后,2台机车的牵引电机都为列车提供动力”在发生这种情况时功率手柄在8档,也就是最大功率的位置.随着牵引力的增加列车开始加速,这名机车乘务员后来说他不记得转动了隔离开关

在接下来的1min里列车速度从29mph增加到59mph.当列车加速后机车乘务员说他正在从包里取出轨道简报.他说:

我把袋子放在…我的左边……我跪在地上…我在找布告,我的眼睛向下望着地板.似乎只有30s....当我抬头的时候我已经在转弯了,我不知道当时速度加快了

他说:当你是司机室里唯一的男人时,你有很多事情要做:比如看看公告,去喝杯水等等.如果每次你的眼睛主要被前方吸引的时候,你都要停下来那么你永远也到不了任何地方

与此同时CSXT Q620次货车就在1道上的Amtrak客车前面,在MP 288号信号处收到了停止和前进的信号指示,Amtrak机车乘务员说:我抬头一看——那是列尾.起初我以为(列车)在8道上,因为……我上次的(信号)指示不会给我这个.当我在转弯处转多一点的时候(货车尾部)更清晰了,当时(Amtrak)就是不停下来.我遇到了紧急情况,撞到了列车尾部

根据列车运行监控数据:286次客车进站后在距离Q620次货车后部约840ft处,以57mph的速度紧急制动.撞击时旅客列车的时速为35mph,货物列车以7mph的速度向东移动,导致有效的撞击速度大约28mph.事故发生在上午11:40左右

应急响应

事故发生后CSX Q620次货车和Amtrak 286次客车的工作人员立即通知了CSX列车调度员.调度员询问了Amtrak客车机车的位置,而286次客车的列车长告诉他,列车在290号CP以东,他“可以看到290号英里标”

上午11:43左右,位于纽约塞尔柯克的CSXT调度中心通知奥内达加县紧急通信部门911电话接线员,发生了一起铁路事故但没有火灾.CSX调度员提供了一个里程碑(MP 290)和街道名称(工厂大道)以帮助救援人员定位事故;然而奥内达加应急通信中心(ECC)使用的地图上不包括路标.ECC向响应单位提供了距离事故约一英里的勒莫尼大道或工厂大道的位置

上午11:45.客车上的一名乘客用手机拨打了911,说列车大约10min前离开了雪城向东开往奥尔巴尼.打电话的人说车上有受伤的乘客,他的车厢里有“烟”但没有起火

上午11:45东雪城消防部门被派往事故现场,随后是Mattydale和林考特消防部门.上午11:55林考特消防局局长接管了事故指挥权

在雪城中国公司后面的停车场建立了指挥所.中午12:04农村/都市医疗服务单位赶到现场,12:06事故指挥官宣布3级MCI(多人伤亡事件)

中午12:12第一个医疗服务小组到达现场并在附近一个商业停车场的后方建立了一个运输分诊区.12:22乡村/地铁拖车到达停车场.患者被评估,治疗并送往当地医院.第一个病人在下午13:04离开现场.据事故指挥官说44名乘客被送往医院,消防员协助疏散乘客.最后一个病人大约在下午13:44离开现场

上午11:45奥内达加县警长办公室被派往事故现场.来自德威特,雪城和纽约州警局的警察部门对该网站做出了回应.警察协助交通管制,现场安全以及保护个人财产.奥内达加县警长办公室约21名成员参与了应对和调查

上午11:40,Amtrak铁路公司代表收到通知雪城站以东发生了事故.雪城站(Syracuse Amtrak Station)的当地车站值班员立即赶到现场协助救援.Amtrak帝国服务响应小组中午在奥尔巴尼的帝国服务指挥中心集合;球队于中午12:20出发前往雪城,帝国服务反应小组的成员于下午14:00开始抵达现场

CSX的代表在11:43接到了报告碰撞的电话.11:58德威特站管理员从北面赶到了现场.中午12:05,CSX人员陆续抵达现场提供协助.当天下午13:15警司抵达指挥中心协助应对和调查.根据联邦法规(CFR)第49条第239.105条的要求,Amtrak铁路公司于2001年4月12日在雪城与所有事故应急响应组织举行汇报和批评.在这次会议上奥内达加县911通信控制中心的一名代表说,该中心现在在地图上包含了英里标的位置

人员伤亡

人员伤亡情况如下表所示

损毁情况

在撞击中,货物列车的列车末端装置被摧毁.最后1辆货车的制动风管也被切断,导致CSXT列车触发紧急制动.最后1辆货车的后部转向架脱轨并损失了一部分木材.CSXT的车辆和货物损失总额为7,581美元

除了一段轨道在后部脱轨的货车下侧翻,轨道结构相对未受干扰,轨道结构和几何形状没有明显变化.重新定位和重新安装滚动导轨的费用估计约为600美元

Amtrak 414号机车的头部,前车钩,排障器,风管,重联插座和车灯均不同程度受损;机车前转向架和左右2号轮以及1号牵引电机脱轨,损失总额估计为20万美元

设备保留

2001年2月7日,NTSB调查人员在德威特检查了美铁48910号餐车车厢.他们发现一个对流烤箱从正常的锁定位置移位了,烤箱放在墙壁和咖啡机之间的柜台上.有铰链的固定杆折叠在烤箱的顶部以确保它的位置被解锁,没有人因未固定的电器受伤

根据Amtrak铁路公司官员的说法,设备安全检查是在定期维护期间进行的.对乘用车来说每120天进行一次,对餐饮服务车来说比如事故中的餐车每60天进行一次.48910号餐车在2000年12月12日进行了最近60天的维护

日常或初始终端检查不包括设备安全检查.在周转设备维修期间要记录机械缺陷的书面报告并在出发前进行维修.根据Amtrak的说法,对车载电器的周转检查是一种粗略的检查,没有正式的任务清单或手册

乘用车的维护要求见《东北走廊120天预防性维护计划2000财政年度手册》这本书包含了测试,任务和检查的清单为各种维护人员指定了清洁,修理和为乘客服务准备汽车.NTSB调查人员对120天的维护手册进行了审查,发现没有要求确保设备安全并锁定到位.唯一的器具标准是ìdisinfected,没有所有的食物颗粒,油脂,碎片和污垢的内部,外部和下面的器具

人员信息

在本次调查中回顾了CSX乘务员,调度员和Amtrak列车长的工作/休息历史,健康状况,培训和经验.没有发现潜在的问题,调查的重点是Amtrak机车乘务员,因为他对涉及事故的事件影响最大

1986年4月16日Amtrak雇佣了这位机车乘务员,他最初于1970年6月17日入路宾夕法尼亚中央铁路公司(后来的Conrail)事故发生前他最近的一次评估是在2000年12月11日,他的评估报告表明:他在所有适用的性能类别中都达到或超过了Amtrak对技能和知识的要求,包括遵守操作规则,遵守信号,列车制动和其他列车操作要求.在报告的评论部分主管说“干得好”

这位49岁的机车乘务员表示,他在2001年2月2日周五没有上班,那天上午11:15到11:30间他醒来后一直呆在家里.吃过晚饭后他看电视然到2月3日星期六凌晨24:30到1:00间休息

他说他于2月3日上午8:20起床,9:05在他的家终点站——奥尔巴尼站报到.他从奥尔巴尼乘63次客车西行,下午13:00到达雪城,然后他去了Amtrak签约的汽车旅馆作短暂停留.他说洗完碗吃完午饭后他回到房间看电视,他在下午15:30到15:45间回到雪城站,乘坐64次客车返回奥尔巴尼.他乘坐64次客车东行至奥尔巴尼于晚上20:15下班.他在午夜时分上床睡觉,第二天早上9:00醒来,那天是2月的星期天

他吃了早餐于当天下午16:35去奥尔巴尼站值勤,乘坐美铁283次客车,计划17:30发车

283次列车于晚上20:00至20:10抵达雪城,这名机车乘务员下了班但登上了机车,继续前往纽约的德皮尤,大约在晚上22:15下车.在德皮尤他吃了晚餐,他说他在2月5日(周一)凌晨24:30到1:00间退勤.他说他在早上7:20到7:30间起床然后吃早餐,随后这名机车乘务员搭乘了286次客车,这列事故列车于上午9:02左右抵达德皮乌站.上午11:30左右抵达雪城负责列车的运行.事故发生时这名机车乘务员已经清醒了4个多小时,值班时间约为10min

1999年1月21日至2000年12月9日,286次客车的机车乘务员接受了49次效率测试并顺利通过.在这些测试中28项(57%)与速度相关,包括10项指示信号速度的符合性测试.在10次信号测试中4次为中等接近信号,1次为限制信号,1次为停止前进信号,2次为停止信号,1次为接近信号,1次为清晰信号.测试的其余部分是关于各种规则的包括报名和工作简报,列车启动程序,主轨道管理程序,无线电程序和空气制动程序

有关职工定期体检的信息可以在一份日期为1989年7月11日的15页文件中找到

根据这份文件检查的目的是“定期评估员工的身体健康状况并确定他们的身体状况与安全和工作表现有关”无论员工年龄大小,每年都要进行定期检查.程序涉及一般视力,色觉,尿液检测药物和确定蛋白质和糖水平,心血管系统,包括心电图,听力,身高和体重,骨骼和关节,血液,疝气,胃肠道和生殖-泌尿系统,大脑和神经系统,皮肤,呼吸检查和结核菌素皮肤试验.如果发现血糖水平升高进行后续检查和测试以确定是否需要药物治疗,稍后由铁路公司决定是否继续胜任工作

作为他的心脏病专家每年例行评估的一部分(机车乘务员曾在1996年因心脏病发作接受治疗)机车乘务员进行了血液测试,测量胆固醇和葡萄糖(糖)水平以及其他评估,葡萄糖水平有三次轻度升高但没有任何关于这些升高的评估记录.心脏病专家的记录中没有任何迹象表明这位工程师曾经报告过任何糖尿病症状.每年铁路体检的尿检结果始终为阴性,该机车乘务员也没有向Amtrak的医生报告他出现了任何通常与糖尿病相关的症状

在事故后的医疗评估中该机车乘务员告诉医生,在事故发生前几个月他就出现了糖尿病症状.这些症状包括脚灼烧,口渴和小便增多.事故4天后,一位眼科医生注意到这位机车乘务员说他的视力很稳定,5天后一位内分泌科医生注意到这位机车乘务员最近视力模糊.这名机车乘务员说,他在事故发生前没有注意到任何神志不清的症状,事故发生后他在医院急诊科被描述为神志清醒,神志清楚.在急诊科测得的血糖水平为304mg/dl(正常值为70至70mg/dl)在事故当天采集的血液标本中血红蛋白Alc为12.3%(正常值不到6%)

列车信息

事故发生后CSX和Amtrak的列车工作人员被问及他们的列车性能或设备是否有任何问题.所有人都作证说他们的列车设备反应“正常”没有任何问题,在机车司机室的任何设备缺陷表格中都没有发现机械设备问题

安全委员会的调查人员审查了美铁列车和CSXT机车单元中所有车辆的维护记录,没有发现任何机械设备状况或缺陷会阻止或阻碍设计的制动或走行装置的操作或影响列车的操纵

CSXT Q620次货物列车

在碰撞发生时Q620次货车由2台机车重联牵引,编组92辆(88载货4空)总重9640吨,计长166.3;该列车的主要货物由纸张和木材混合而成

列车于2001年2月4日从加拿大魁北克的蒙特利尔出发,在纽约的马塞纳与CSX换乘,然后它沿着CSXT蒙特利尔II级铁路向南移动到雪城,在那里它进入CSXT干线CP 291.CSXT货车在1道上向东驶向德威特车辆段,该列车的目的地是纽约州奥尔巴尼附近的塞尔柯克

由于这次碰撞,最后一辆车的刹车管损坏了.随后,列车被移至德威特车辆段,最后1辆货车被切下并进行了修理,列车的其余部分被检查是否损坏,空气制动系统也被测试.除了碰撞损伤外没有发现其他空气制动缺陷.未发现重大设备异常或机械缺陷

Amtrak 286次客车

美铁P286-05号列车由2台机车重联牵引,编组5辆.本务机车414,重联机车411,均为EMD(通用汽车公司)制造的F40PH型内燃机车

乘用车有不同的座位安排,48910号餐车被指定为美国残疾人法案(ADA)的客车,这辆车的前部有商务舱座位,车厢的中间部分是食品服务区,其余部分是餐桌座位区.第2辆和第三辆客车21072和21250是标准的Amfleet I型客车,有84个座位.第4辆客车21640是一辆改装过的Amfleet I型客车,配置为74座;改造包括移除了“A”端5对座位以容纳一个扩大的厕所和座位区前方的一个大开放区域,Amtrak的最后1辆是21033号车,也是标准的Amfleet I型客车,有84个座位

事故发生后Amtrak的列车被移走前,本务机车和客车被检查损坏情况和维修估计.在事故后的检查中发现:列车的制动或运行装置上没有明显的积雪或冻雨.本务机车单元的电气和空气制动系统与列车的其余部分是隔离的.初始终端在联邦铁路管理局(FRA)CSX和Amtrak代表的监督下,使用重联机车进行了制动测试,所有测试车辆均按设计进行,没有发现任何机械或设备状况会影响列车的性能

线路信息

事故发生在CSXT铁路公司芝加哥线奥尔巴尼段MP 289.3”事故附近的铁路由4条平行的轨道组成,向东和向西运行,中间的2条干线,从北到南的跑道编号为8道,1道和2道

CP 290是一个交叉轨道的联锁铁路,允许列车从一条轨道到另一条轨道.CP 290于1998年6月投入运营,为新建的雪城站提供列车运行服务,286次客车从雪城出发向东开往CP-290,列车进入了一个2420ft长,30副的右弯,且为2.1‰的上坡.286次客车在CP 290处从7道穿越到1道.CP 290在正切轨道上上升坡度为3.1‰CP-290的东部是一条580ft长,1°43′的右弯,超高3in,上升坡度3.2‰,MP 290以东有一条2528ft长,1°30′的右弯曲线,超高2.5in,上升坡度2.1‰

Amtrak 286次客车和CSX Q620次货车间的撞击点在MP 289.2附近,雪城站以东约12807ft呈螺旋状,超高高度约1/16in,切线以西18ft为2.3‰的上坡路段

线路维护

事故发生当天,2道在上午9:37左右停运以维修CP 286的道岔部件.事故发生10min后的上午11:50左右,维修工作完成.事故后对轨道维护和维修记录的检查以及NTSB调查人员和联邦铁路局检查员对事故区域轨道的物理检查中没有发现任何值得注意的轨道异常

信号系统

信号设备包括联合开关信号(US&S)彩光型信号,通用铁路信号(GRS) 120V直流动力开关机,电子和直接控制轨道电路.1个重要的哈蒙逻辑控制器(VHLC)控制CP 290.VHLC是一种固态应用可编程控制器用于控制铁路联锁工厂的路边信号,道岔和轨道电路

在CP 290入口指定的“6E”信号使用了两个US&S型号CR-2三角形彩灯信号头,1个放在另一个上面.2个信号头分别安装在一个直径36in的圆形背景上,信号头本身由一个方形外壳和三个直径8 3/8in的三角形透明莱克森透镜组成.每个透明镜片后面是一个直径5in的彩色镜片,有红色,黄色或绿色.在3个彩色透镜的后面,每个都是一个通用SC-11灯泡,标称10V直流电

操作信息

列车在事故区域的运行受时刻表和路边信号的控制,这些信号是交通控制系统(TCS)的一部分，由位于纽约塞尔柯克的CSX调度员控制旅客和货物列车的主线最高授权速度为60mph,货物列车为4mph和50mph.转弯和交叉路口上的分流运动速度限制较慢CP 290的转弯设计为最高时速为30mph

调度员的部分工作是为经过他管辖区域的列车调整路线.调度员通过联锁系统调整列车路线首先设置道岔,然后设置相应的速度和路线信号.如果调度员试图将道岔对准冲突或可能导致碰撞的不安全路线系统将不允许设置并迫使调度员选择另一条路线或让列车停下来等待,直到路线畅通无受阻

为了让一辆东行的Amtrak旅客列车在雪城站停靠,列车必须从1或2道通过CP 291的道岔驶往7道.2条干线都有向东或向西移动的信号,286次客车收到调度员的授权,在7道上行驶.根据2道291号的信号指示抵达雪城站

铁路交通

根据CSX负责人的说法,德威特站及其周围的轨道维修通常在周一进行,当时交通最清淡,服务中断最小.事故区域的交通密度约为每小时5趟列车,这包括平均每天8趟旅客列车,每年的交通量约为8000万人

如前所述,事故发生当天2道在上午9:37左右停运以便在CP 286附近进行维修.这样一来就只剩下1道可供从CP 290到CP 286东行的列车进入德威特站或附近行驶,调度员已经让列车在这条轨道上一列接一列地行驶,一辆本地车场列车和三辆货运列车(最后一辆是Q620次)被安排在Amtrak 286次客车前的1道上

CSXT Q620列车是一趟直达列车,期间不需要换车,但列车必须停下来换车.调度员已决定将Q620引入CP 285的控制线以便CP 283的机组人员更换而不是阻塞主线,他计划在Q620附近绕行Amtrak 286次客车

CSXT Q620次货车于上午11:09进入CP290并于上午11:22通过该控制点.上午11:34左右,Q620次货车在MP 287自动信号站停下并继续前进.Q620次重新启动后不久,机车乘务员在上午11:39:47向调度员发出求救电话.在MP 287,报告他的列车处于紧急状态(被随后的客车撞击)紧急情况发生时货物列车以7mph的速度行驶

当这位Amtrak机车乘务员被问及有多少次被要求跟踪一列经过德威特场区或进入场区的货运列车时他回答说“调度员通常会让你继续前进.我想说,去年我可能跟踪了3列货物列车”

他还说如果他真的“被困”在一列货物列车后面,那通常是在更东边的MP 283附近

单司机执乘

事故发生时Amtrak机车乘务员正在机车控制室独自操作.在全美的美铁运营中一个或单独的机车乘务员操作是很常见的,在华盛顿特区和波士顿之间的东北走廊上,一个积极的列车控制系统提供了一定程度的安全冗余以防机车乘务员丧失工作能力或未能对信号采取适当的行动.有了这个系统,如果机车乘务员没有遵守更严格的信号列车就会自动制动而停止,事故现场没有运行故障安全控制系统

所有的Amtrak城际机车司机室例如事故中的那辆,都装有警示器大多数警报器是电子或机电设备,如果机车乘务员在规定的时间内未能触摸某些金属物体和/或进行控制操作,如功率手柄或制动调整则提供声音和视觉警告,指定的时间间隔随着机车的速度而变化:速度越快,所需动作之间的时间间隔越短.根据Amtrak的说法,机车警示器有助于确保在没有列车控制或其他备用安全系统的情况下单司机执乘是安全的

20世纪60年代,在当时的宾夕法尼亚中央铁路(Penn Central Railroad)的东北走廊(Northeast Corridor)旅客列车上,1名机车乘务员独自坐在司机室里进行城际列车的例行操作.1971年5月1日Amtrak公司成立,继承了大都会铁路公司在东北走廊的独立工程师运营.1983年Amtrak将“单司机”操作扩展到东北走廊的所有客运列车，并开始在东北走廊以外的列车上实施“独工操作扩展到东北走廊的所有旅客列车并开始在东北走廊以外的列车上实施“单司机”操作,直到1998年Amtrak在集体谈判协议规则下运营,如果运行时间计划超过4h就需要2名机车乘务员(正副2名司机)为计划运行时间在4h以内,只需要1人执乘,这就是所谓的“4小时规则”

1997年为了降低Amtrak铁路公司的运营成本,工会做出了集体谈判让步,例如代表美国铁路公司员工的机车乘务员兄弟会(BLE)BLE和Amtrak同意将4小时规则扩展为新的6h规则,如果列车的预定运行时间为6h或更短,则允许单独的机车乘务员操作.新规定于1998年8月1日生效

气象信息

离事故现场最近的官方天气报告机构是雪城汉考克国际机场,位于雪城东南约4mile,该机场配备了联邦自动地面观测系统还配备了国家气象局认证的观察员.事故发生前后的天气情况如下:美国东部标准时间上午10:54:风速为6节,能见度为7mile有小雪,3400ft处有阴天,温度30℉露点25℉(备注:美国东部时间上午10:30开始下雪;过去1h以来的降水量不足0.01in)

美国东部标准时间上午11:47的天气观测:090度风速7节,能见度3mile有小雪和薄雾,高度3400ft阴天,温度30°F,露点27°F)备注:自上个小时以来报告的降水量小于0.01in.据报道美国东部时间上午6:00和下午13:00地面积雪总深度为4in,在此期间没有新的积雪堆积

毒理学信息

事故发生约5h后CSX的机车乘务员和列车长以及Amtrak机车乘务员在纽约州锡拉丘兹的圣约瑟夫医院/健康中心根据《联邦法规》第49部分第219子部分C进行了毒理学测试.双方都提供了血液和尿液样本以检测酒精和其他药物,所有接受测试的员工的结果都是阴性的

此外作为事故后医学评估的一部分,从Amtrak机车乘务员那里获得的血液和尿液标本由安全委员会在俄克拉荷马州俄克拉荷马城的民用航空医学研究所(CAMI)获得,用于独立的毒理学分析.酒精和毒品的检测结果为阴性

防灾减灾措施

林考特消防局局长根据奥内达加县综合应急管理计划第三节担任事故指挥

官员们告诉NTSB该计划的指挥和控制部分在事故发生前已经进行过多次演练,2000年5月奥内达加县进行了一次大规模伤亡演习,模拟了一次飞机失事造成43人伤亡,18人死亡.2000年9月奥内达加县与CSX开展了危险材料培训,之前没有关于旅客列车的培训,不论有无Amtrak或CSX.Amtrak确实为在雪城举行的纽约州消防局长协会年会提供客运列车设备和机车以及一名教练.瞄准距离测试和研究瞄准距离测试在2001年2月7日碰撞后2天的上午11:30到下午13:30间进行.测试的目的是确定(1)在CP 290处的6E信号在多远的距离上可以被机车乘务员看到;(2)在1号轨道上,机车乘务员可以在多远的距离上看到前面一列货运列车的末端并确定它在同一条轨道上.这些试验是在与事故发生时类似的条件下进行的.测试是在同一天的同一时间,在类似的天气和光照条件下进行的,使用的是Amtrak机车乘务员和其他目击者所记录和/或描述的相同型号的美铁机车和相同的轨道和运行条件

信号视线距离测试从雪城站开始,信号观测是在大约3688ft外的6E号信号上进行的,这段距离的最后1364ft是1°30′的曲线.信号最初由限制指示(稳定或稳固的红灯超过稳固的黄灯)激活,然后由中等接近指示(稳固的红黄闪)激活

所有测试观察员都报告说,他们能够在信号出现前898ft清楚地看到限制和中等接近信号.测试观察者还注意到与纯黄色光相比,闪烁的灯很明显也很容易识别

在第2次距离测试中,一辆与被撞的CSX货物列车尾部隔墙平板车被放置在1道的撞击点上测试观察员报告说,在1054ft的距离上,可以清楚地看到货车的后部并认出它位于1道上

信号测试

事故发生后6E号信号顶部信号头的红灯灯泡(在美铁286次列车通过信号时亮起)被测量为9.6V直流,底部信号头的黄灯灯泡(为286次列车亮起)被测量为9.4V直流.导致信号灯泡闪烁的闪光继电器被发现是按设计工作的

NTSB调查人员检查了测试记录,现场记忆日志和信号.道岔和列车运动的办公室诊断日志,在CP 290进行了实地视察和测试以核实列车运行情况和显示的信号.测试包括建议制造商模拟的故障树分析矩阵,以确保信号系统的完整性.对相位图进行了检查以确定在几个选定的路由的CP 290上会显示哪些信号相位,信号系统的运行没有任何例外.所有检查和测试均确定:在事故发生时CP 290处的6E号信号显示且只能显示出限制(纯红色比纯黄色)的路线调整和轨道占用情况

美国铁路公司停车距离信息

在NTSB的要求下Amtrak提供了事故列车的计算停车距离.NTSB的调查人员将这些停车距离与美铁设备的指定制动距离以及之前的事故制动测试进行了比较

在NTSB的要求下Amtrak铁路公司提供了事故列车的计算停车距离.NTSB的调查人员将这些停车距离与美铁设备的指定制动距离进行了比较并将此前使用美铁类似设备进行的事故制动测试进行了比较,这些计算是基于水平直线轨道和清洁干轨,速度如下所示:

其他信息

列车运行监控

两辆美铁机车都配备了巴赫辛普森TMACS固态运行监控,型号为TMACS 100.虽然2台机车单元的记录仪型号相同但数据采集方法不同,当发生事件变化时例如列车速度至少2mph的变化,制动管压力至少5 psi的变化,电压至少10V的变化,牵引电机电流至少50A的变化,本务机车记录仪就会记录数据.不管事件是否发生变化,本务机车记录仪每3s采样并记录一次数据.2个记录仪都将数据舍入到最接近的整数,NTSB输入与记录的路边信号和调度时间相对应的时间

用于Amtrak数据的巴赫辛普森列车运行监控读数软件不计算行驶距离;因此,行驶距离是由时间和轮速数据得出的

原因分析

当美铁286次客车驶离雪城站时,它将在唯一可用的干线1道上的其他几列火车后面.作为在交通拥挤的情况下加快列车运行的一种方式,调度员使用限制性信号让列车以相对较近的间隔相互跟随.限制性信号要求机车乘务员以限制的速度前进,同时注意前方列车的尾部

当美铁286次列车驶近CP 290的联锁路段时调度员将6E信号设为限制,指示机车乘务员:(1)放慢车速至不超过15mph,这样他就可以在一半的视线范围内停车(2)警惕前方轨道上的列车或其他障碍物

但Amtrak机车乘务员表示他认为信号指示是中等进近,要求他放慢到30mph并准备在次一架信号机前停车.由此可见中等进近信号指示意味着紧靠前方的街区没有其他列车,机车乘务员只需关注下一个信号控制区中的列车

在Amtrak客车通过6E信号后不久,机车乘务员启动了一个开关,有效地将列车的动力增加了1倍,此时列车的速度开始加快.这位机车乘务员说然后他就把眼睛从前面的轨道上移开,开始翻看包里的轨道简报.当他这样做的时候列车的速度继续增加,远远超过了限制或中速.这名机车乘务员说,他从包里取出布告(在离开雪城站前他本可以也应该把布告拿出来放在一个容易接近的地方)分散了注意力,所以没有注意到在加速

与此同时紧接在Amtrak列车前面的CSX Q620次货车在停车并继续发出信号指示后,速度达到了7mph.Amtrak的机车乘务员说,他抬头看到了前面货物列车的尾部.那时列车已经达到了59mph的速度.该机车乘务员表示一旦他确定列车在同一轨道上,他就将列车置于紧急制动,但列车无法停止,最终撞上了Q620次货车的尾部.发生撞击时,时速约为35mph

报告涉及的安全问题如下:

缺乏有效的列车控制系统来防止列车相撞

确保美铁列车上的设备始终得到妥善保护的程序是否充分

铁路事故应急响应人员使用的地图是否充足

调查还涉及到查明事故地点以作出紧急反应的问题

除外责任

天气

NTSB调查人员检查了天气状况是否影响了机车乘务员观察信号的能力以及降水是否影响了列车的制动能力.尽管碰撞发生时正在下小雪,但CSX的列车长说能见度并没有降低,这名Amtrak机车乘务员还说,他的视力受到了抑制并回忆说天气“晴朗”在类似的天气条件下,在事故发生2天后进行视距测试时.参与者在看到或识别信号方面没有困难,官方气象服务报告记录的能见度为3mile或更高

事故发生后的检查中发现:Amtrak的制动或运行装置上没有发现明显的积雪或冻雨,记录的积雪总深度为4in远低于钢轨顶部.1道上的钢轨刚刚被被撞的CSX货车刚刚通过清理过,进出的机车乘务员都没有表示,他们的制动出现了任何与降水或天气有关的问题.因此NTSB得出结论,天气不是事故的原因或促成因素

线路及信号

事故发生当天CSX轨道检查员在事故发生前检查了经过事故区域的轨道.没有发现任何例外,事故发生后轨道结构基本未受影响.NTSB的调查人员在事故发生后对轨道检查记录和经过事故区域的轨道进行了审查,没有发现任何异常

由于事故发生后轨道结构相对未受干扰,信号系统的完整性得以维持.对信号系统进行了测试,系统各部分按设计工作,所有检查和测试均确定,CP-290处的6E信号显示:且只能显示事故发生时路线调整和轨道占用的限制(纯红色比纯黄色)方面.因此NTSB的结论是,在事故发生前路边信号显示出限制方面并发挥了设计的作用

毒理学

事故发生后对CSX机车乘务员和列车长以及Amtrak机车乘务员进行了毒理学测试;没有发现酗酒或吸毒的证据

疲劳

NTSB调查人员检查了这位机车乘务员的工作休息周期和96h的工作记录.在2001年4月10日的采访中这位机车乘务员报告说,他在事故前一天的下班时间只睡了6-7h.他还说事故发生那天早上他感觉很好.这位机车乘务员上午9:00左右在德皮尤登上事故列车，在11点半接管列车之前,他在列车上放松了一下.事故发生时他只值勤了大约10min.因此NTSB得出结论:机组人员疲劳可能不是事故的一个因素,毒品或酒精也不是事故的原因或促成因素

铁路机车车辆

CSX和Amtrak的列车工作人员都证实:他们的列车反应“正常”如预期的那样没有任何问题.在司机室的任何设备缺陷表格中都没有发现机械设备问题,事故发生后NTSB对Amtrak列车和CSX机车中所有车辆的维护记录进行了审查,没有发现任何可能导致或促成碰撞的条件或缺陷,没有发现重大设备异常或机械缺陷会导致或促成碰撞.考虑到事故损坏,所有设备在事故后测试时按设计进行.因此NTSB得出结论:此次事故中涉及的列车都没有机械故障导致或促成了碰撞

Amtrak机车乘务员身体状况

事故发生当天该机车乘务员的血糖被检测出明显高于正常水平.这一测量是在事故发生后不久工程师被送往医院时进行的,调查人员质疑该工程师的身体状况是否影响了他的认知能力和/或视力以及这是否影响了他在CP看到和正确识别6E信号的能力

一些研究测量了新诊断的非胰岛素依赖型糖尿病患者在一天中不同时间的血糖对这些研究的回顾表明:未经治疗的非胰岛素依赖型糖尿病患者的血糖水平在餐后或饮用高糖饮料后约2h达到峰值,这一峰值持续低于200 mg/dl高于空腹血糖水平并在餐后4h下降到低于100 mg/dl高于空腹水平

据机车乘务员说,他在事故发生4h前吃过早餐.合理的结论是他的血糖水平在事故发生时一直在下降,比他的空腹血糖水平不超过100mg/dl.虽然不知道工程师的空腹血糖水平,但这代表了他一天中经历的最低血糖水平.因此预计会大大低于他计算出的平均水平约325-350 mg/dl;因此事故发生时他的血糖水平极有可能接近他的平均水平,而超过400mg/dl的可能性极小

此外在身体或情绪压力下正常分泌的激素(尤其是皮质醇和促肾上腺皮质激素)往往会显著升高血糖,即使是非糖尿病患者也是如此.因此在相当长的一段时间内,压力会导致大量的血糖升高.因此我们有理由认为在事故发生后的4.5h内在他被送往急诊室抽血前机车乘务员的血糖水平会因压力而升高,在急诊科测得的304mg/dl值可能高于事故发生时的实际值

糖尿病会导致视网膜的长期损伤称为糖尿病视网膜病变.众所周知,血糖的大幅度变化也会导致由于晶状体暂时增厚而引起的折射(眼睛精确聚焦图像的能力)的变化在开始对他的糖尿病进行事故后治疗前这位机车乘务员做了2次眼睛检查结果都很正常,只是有点远视.这种远视并没有随着糖尿病的治疗而解决,尽管他未经矫正的最差视力提高到20/25;这表明随着他的晶状体恢复正常,他的远视补偿能力有所提高.由于机车乘务员的血糖升高,晶状体可能会变厚,这可能影响了他的适应能力(改变晶状体的形状以正确聚焦图像);然而他在事故后5天的远视视力未经矫正或治疗,即使没有矫正也不会被取消资格.虽然在事故发生时机车乘务员的视力可能有些波动但这种波动不太可能使他无法正确地感知信号方面.在最坏的情况下信号会比平时模糊一些

最近一项对34- 65岁非胰岛素依赖型糖尿病患者的认知功能的研究表明:他们被诊断患有糖尿病至少2年.在学习,记忆或解决问题的技能方面没有任何缺陷,尽管他们在一些精神运动任务上表现得更慢,在糖尿病控制较差时表现得更差.对老年患者进行的一项类似研究表明糖尿病患者在语言学习,抽象推理和复杂的精神运动功能方面表现较差,尽管在纯运动速度或简单的语言任务方面没有缺陷从引用的文章中可以得出的一般结论是,虽然机车乘务员的糖尿病可能对他的表现产生了一些微妙的影响,但在执行高度学习的任务时例如正确地响应一个熟悉的信号方面,不应该受到实质性的损害.重要的是,事故发生当天在调查人员和负责治疗的医生看来,这名机车乘务员的警觉性和一般认知功能似乎正常

总的来说尽管机车乘务员可能患有一些轻微的视觉变化.甚至一些轻微的认知功能障碍,这是他未被发现和未经治疗的糖尿病的结果但这些损伤不足以解释他在通过信号时对显示的信号方面的反应.因此NTSB得出结论:事故发生时机车乘务员的身体状况并没有显著影响他感知和适当响应路边信号或适当控制列车的能力

应急响应的英里标位置

当CSXT调度员向奥内达加应急通信中心报告事故时.最初对事故的确切位置有一些混淆,造成混淆的主要原因是提供的位置指的是铁路英里标也指的是联锁位置,但是联锁的位置实际上距离事故地点大约1mile而且虽然英里标的位置是准确的但奥内达加应急通信中心没有办法将里程碑的位置与联锁位置或地标联系起来.因此NTSB得出结论:在对这起事故的应急响应中,由于应急响应机构的地图没有识别出铁路里程碑的位置,最初对事故位置产生了一些混淆

在Amtrak铁路公司代表和所有对雪城事故做出反应的事故应急响应组织举行了事故后会议后奥内达加县911通信控制中心开始在地图上标注路标位置.这一措施可以使救援人员更快,更可靠地定位列车事故现场.NTSB赞同这种积极主动的行动并认为在美国各地的应急响应地图上包括铁路里程碑有助于最大限度地减少对铁路事故的响应时间.因此NTSB认为,国家紧急号码协会在美国铁路协会和美国短线和区域铁路协会的合作下应该促进在全国所有应急响应地图上包括铁路里程碑标记

Amtrak机车乘务员的行动

由于没有发现轨道,信号或设备因素可能导致或促成事故;调查的重点是美铁工程师的行为以及他独自操作而没有任何多余的安全系统来帮助防止碰撞的事实,调查试图确定机车乘务员未能遵守CP 290信号的可能原因,随后未能在撞击CSX列车前停车

期望

这名Amtrak机车乘务员告诉NTSB的调查人员:根据他的经验,列车很少被撞在货运列车后面即使发生这种情况,通常也比CP 290更靠东。他说他从未在CP 290处收到过限制信号(纯红色比纯黄色)他说他只有大约40%的时间是中等接近(红黄闪)最常见的信号是清晰的(实际上是中等清晰,或者显示红绿灯)因此机车乘务员并没有期望一个限制信号;根据他的经验,他希望采取(中等)清晰或中等的方法.当机车乘务员在黄色信号上看到红色时,这与他对中等接近方向的预期最接近.因此机车乘务员要么看到了他期望看到的,而不是信号实际显示的要么永远看不到信号

设备获得

事故发生后NTSB调查人员检查48910号餐车发现对流烤箱被移开并从锁定位置移动了几英寸.用来固定烤箱的固定杆被发现时没有上锁,幸运的是没有人因为烤箱的移动而受伤,因为在以前的事故中电器没有固定

根据对1989年12月19日发生的一起事故的调查结果:Amtrak的一列旅客列车在加州斯托克顿撞上了一辆半挂车后,NTSB向Amtrak提出以下安全建议:

制定全系统规则,确保只有妥善保护的器具才用于税务服务并制定执行这些规则的程序

1991年6月21日Amtrak回应道:

首席机械干事向所有外地机械干事发布了程序,其中详细规定了使用与现有约束装置兼容的食品服务器具的要求.部门机械主管将确保车辆在120天的维护期间配备适当的约束装置,他们还将在更换电器时执行应用约束系统的日常维护.除了……所有的微波炉,咖啡和对流烤箱限制将在1991年10月1日安装

基于这一回应NTSB于1991年8月21日将安全建议R-9048归类为“封闭可接受动作”

如上所述,虽然48910号餐车的对流烤箱上有一个约束条,但它未被解锁并没有保护设备。此外NTSB调查人员审查东北走廊120天预防性维护计划2000财年的客车维护要求时,他们发现没有要求确保电器安全并锁定到位,日常或初始终端检查也不包括设备的安全检查.因此NTSB得出结论:Amtrak的程序不足以确保乘客服务中的食品服务设备足够安全,以防止它们在事故发生时成为乘客或机组人员受伤的来源

因此NTSB认为,Amtrak铁路公司应适当修改其程序以确保所有机上设备都得到妥善保护

调查结果

1. 天气不是造成本次事故的原因

2. 事故发生前路边信号表现出一定的限制作用,就像设计的那样

3.乘务员疲劳可能不是事故的一个因素,毒品或酒精也不是事故的原因

4. 这次事故涉及的两列车都没有机械故障导致或促成了碰撞

5. 事故发生时,Amtrak机车乘务员的身体状况并没有显著影响他感知和适当回应路边信号的能力也没有影响他正确控制列车的能力

6. 如果Amtrak旅客列车以实际授权的限速15mph或更低的速度行驶或者以机车乘务员感知的中等接近的最大速度30mph行驶,Amtrak机车乘务员将能够在货运列车前面停下

7. 如果在整个事故区域安装和运行诸如列车控制等故障安全冗余系统事故可能就不会发生

8. 在对这起事故的应急响应中由于应急响应机构的地图没有确定铁路英里标的位置,事故位置最初出现了一些混乱

9. Amtrak铁路公司的程序不足以确保乘客服务中的食品服务设备足够安全,以防止在发生事故时成为乘客或机组人员受伤的来源

可能的原因

NTSB认定:2001年2月5日Amtrak 286次旅客列车与CSX Q620次货物列车追尾可能的原因是Amtrak机车乘务员对列车运行的疏忽,导致他未能识别和遵守管制路边信号施加的速度限制以及缺乏任何安全冗余系统,能够在人为失误的情况下防止碰撞

整改措施

根据对2001年2月5日Amtrak 286次旅客列车与CSX Q620次货物列车在纽约州锡拉丘兹追尾事故的调查结果,NTSB提出以下建议:

致美国联邦铁路管理局

评估加拿大交通部为魁北克北岸和拉布拉多铁路的机车乘务员操作制定的安全要求在美国运营的适用性并对目前在该地区运营的美国客运列车实施任何发现的临时效用

致全国紧急号码协会:

促进将铁路里程碑英里标记纳入全国所有应急响应地图

致美国铁路协会,短线和地方铁路协会:

与国家紧急号码协会合作,促进将铁路英里标标记纳入全国所有应急响应地图

致Amtrak铁路公司:

适当修改您的程序以确保所有机载设备都得到适当的保护

事故调查人员

通过时间:2001年11月27日