主任医师查房（72小时）

…主任/副主任医师查房记录

今日随…主任/副主任医师查房，详细查看病人，患者胸闷症状较前好转，咳嗽、咳痰，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常。查体：胸廓对称无畸形，呼吸运动和频率正常，双肺呼吸运动对称，触觉双侧语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，双肺底可闻及少量干湿性啰音；心前区无隆起及凹陷，心尖搏动正常，心界无扩大，心率70次/分，律规整，心尖处未闻及血管杂音，腹平坦、软、无腹壁静脉曲张，下腹部可见一约5cm手术瘢痕（有的话，写，没有的话，不要写，如实写），无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常，3次/分。入院后相关化验及检查：血常规;白细胞数:9.3*10^9/L，中性粒细胞%:73.6升高，淋巴细胞%:15.9下降，单核细胞%:8.2升高，余未见明显异常。生化：尿酸:xx 降低，葡萄糖:8.11mmol/L升高，余未见明显异常。肌酸激酶同工酶:1.865ng/ml，肌红蛋白:14.03ng/ml，N-前脑利尿钠肽:487.01pg/ml升高，肌钙蛋白:0.05ng/ml。癌胚抗原:2.37ng/ml，糖类抗原125:6.70U/ml，糖类抗原153:9.30U/ml，糖类抗原199:< 2.00U/ml，鳞状上皮细胞抗原:1.00ng/ml，血清细胞角蛋白19片段21-1:3.39ng/ml升高，铁蛋白:64.09ng/ml。痰涂片：革兰阳性球菌（+）。凝血、尿素氮、肌酐、甲功五项、降钙素原、ANCA、术前四项等未见明显异常。根据病史、症状、体征、辅助检查等，目前诊断：1、COPD？2、右肺结节性质待查 3、冠心病 冠脉支架植入术后 4、II型糖尿病 5、高血压病 3级 极高危组。患者长期糖尿病病史，目前右肺结节性质待查：炎症性？真菌性？癌性？，继续完善胸部CT等相关检验及检查，明确诊断。治疗上暂给予抗感染、舒张支气管、抗炎、化痰、控制血压、血糖、抗血小板聚集、抗凝等对症支持治疗。密切关注病情变化，不适及时处理。

                                    主治医师：XXX

                                    主任/副主任医师：XXX

规培医师的话，文末标注的身份，住院医师，有证的话，就是住院医师：全科君。没有证的话，就是住院医师：全科君/全科君的老师（老师必须有执业医证件，才能写他们的名字）

其中到底是写主任医师，还是副主任医师，看你跟的那个主任医师的职称是什么，就写什么。强调：视不同科室改为不同版本。本文为呼吸科的

仅供参考