以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1983年3月17日下午16:10左右,密苏里-堪萨斯-德克萨斯铁路公司103次货物列车在接收到干线信号后驶入一条偏离干线的交叉轨道并与线路内停靠的另一列货物列车相撞.1名信号维护者只在道岔电路控制器上工作,在那个位置工作时断开了分流线.事故造成103次货车机车乘务员重伤,副司机和制动员轻伤.直接经济损失约为2,443,295美元;构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1983年3月17日上午9:30左右,密苏里州-堪萨斯州-德克萨斯州铁路公司(MKT)的信号员到达一个干线道岔,从MKT装载到通往德克萨斯州坦普尔城外贝尔顿铁路公司(BRR)的交汇处.信号员已被指示重新定位道岔控制器.道岔电路控制器的重新定位涉及到拆除和更换从道岔电路控制器到干线的分流线

开始工作后不久,信号维护者就停止了工作离开了工作地点,去买锉刀削链锯.他以后将在工作现场使用.大约上午11:30在午休后信号维护者回到了工作现场.当时一列当地的货物列车正通过该地点向南行驶,列车经过后信号维护者从11ft长的头套上取下了控制器外壳

然后他切断了领带的一端(其中住房已被确保)与扣件的两端并插入住房保留螺栓从头块领带底面,在将外壳重新定位到头块领带上后他重新连接了从道岔点到道岔电路控制器对面的连接杆.非绝缘分流线随后被替换为新的绝缘分流线但没有连接到轨道上

下午13:30左右,103次货车在接受初始空气制动测试后离开德克萨斯州韦科站,开往德克萨斯州坦普尔站.没有发现空气制动系统或设备有缺陷.该列车编组70辆(69节满载1空车)总重吨位为8750吨,列车的外借12辆货车装载镰刀豆,其余装载小麦,均为装载粮食的锥形料斗车

103次列车到达坦普尔后等了大约20min,让机械化维修队清理干线.下午16:01左右,在合格的机车乘务员和副司机的指挥下,列车离开了坦普尔继续向南行驶前往德克萨斯州的史密斯维尔.工程师坐在机车的左(东)侧;副司机坐在机车组的右侧(西侧):2名制动员坐在重联机车上,机车乘务员和副司机说,他们在8509,8817和8829号机信号处收到了绿灯信号,这些信号都位于干线道岔的前面,他们按照MKT操作规则的要求互相喊出信号指示,8829号信号位于与贝尔顿铁路交汇处的道岔以北约2162ft处,是该岔道前最后一个向南行驶的信号,在通过8829号信号机前不久,由于坡度下降,副司机使用了自动空气制动装置.发出信号后不久副司机就开始拉响机车警告汽笛和警铃,说明正在接近道口.此时列车正以35mph的速度行驶

副司机说,当机车接近道口时,他看到一个人在道岔处“他似乎弯着腰(在道岔上)从那一刻起我记得他站起来离开了道岔…”大约在机车经过道口的时候,副司机和机车乘务员看到道岔上的位置指示灯被设置为分流动作,道岔点是开着的,货车停在互换轨道上.机车乘务员移到门口(就在他正前方)副司机将自阀放置在紧急制动位.然后开始跟着机车乘务员逃出司机室.然而因为机车乘务员在门口犹豫了一下才从机车单元跳出来,挡住了副司机的出口.副司机只好躺在司机室地板上做好了撞车的准备

下午16:10左右,103次货车进入通往立交轨道的道岔与停靠的货车相撞.4台机车脱轨至立交轨道以东但未撞上MKT干线.第4台机车弯切,绕行,随后压过并碾碎了第3台机车的操作共轨端.第4台机车油箱被撕开,外溢的柴油燃油被点燃.随后的大火烧毁了第3和第4台机车.后面的10辆货车脱轨并被弯折;11号车厢没有脱轨

停靠货车车列中最北端的1辆被毁,后面的车厢也受损,剩下的5辆货车在立交轨道上向南滚动.机车乘务员在本次事故中受了重伤,副司机和重联机车内的制动员受了轻伤;另1名制动员未受伤,坐在列尾的列车长也没有受伤

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

4台机车的最后2台在碰撞和随后的火灾中严重受损,第3台机车的司机室被压碎,第4台机车上的油箱被撕破了大约半个油箱周长.本务机车排障器和前登车梯受损,前2个机车底架,电气线路和空气制动设备受损

103次货车的10辆车厢脱轨,机后5辆货车被毁.第11位货车前台车轻微受损但没有脱轨,相邻的料斗敞车脱轨大破,其余5辆货车分离并在轨道上向南滚动

人员信息

信号维护人员

信号员马克·达菲(Mark a . Duffee)现年23岁,于1980年4月1日入路MKT铁路公司成为信号员助手.1980年7月2日他晋升为助理信号员,1981年5月4日晋升为信号维护员. 他参加了4次正式的课堂技术培训,每次为期2周.上课时间是1980年12月;1981年6月;1981年12月和1982年5月.他最后一次接受了MKT初次录用时的操作规则审查,他在入路时也通过了公司的体检

列车长

列车长埃德温·C·赫尔格伦(Edwin C. Helgren)现年31岁,于1974年6月6日入路MKT铁路公司成为制动员.1977年7月8日调任为列车长.1981年2月25日他最后一次参加了关于操作规则的指导课程.1980年7月17日他通过了公司体检

机车乘务员

机车乘务员克莱德·E·舒伯特现年41岁,于1960年8月30日入路MKT铁路公司成为副司机学员.1968年4月18日他被晋升为机车乘务员.他最后一次上操作规程课是在1982年6月15日,1982年6月29日他通过了体检

副司机

副司机斯蒂芬·F·德弗兰科现年28岁,于1981年11月22日入路MKT铁路公司成为副司机.1982年4月3日晋升为为机车乘务员.他最后一次接受操作规程检查是在1982年3月3日,1981年10月14日他通过了公司体检.在入路MKT前他原入路于联合铁路公司担当机车乘务员

制动员

制动员爱德华·J·马查拉现年26岁,于1977年3月28日入路MKT铁路公司成为制动员.他最后一次参加操作规程指导课是1983年2月4日,1982年3月30日通过了公司体检

制动员雷克斯·F·蒂纳现年30岁,于1972年5月30日入路MKT铁路公司成为工务段的大机机械师.1973年10月5日他转任制动员.他最后一次参加操作规程培训班是在1982年3月30日.1982年6月7日他通过了公司体检

列车信息

103次货物列车由3台机车重联牵引,本务机车SD40-2 627,重联机车SD40-2 603+628+613;机车重约147.2万lbs.每台机车都配备了26L型空气制动系统,电阻制动器,速度指示器,速度记录仪和可操作的无线电,但没有配备警惕踏板或死机控制装置;也不需要这类装置,车尾还配备了一台可操作的无线电台

线路信息

在MKT时刻表中,经过事故区域的轨道被命名为“史密斯”.位于坦普尔的南部,由112磅RE第5节轴组成.38ft长的钢轨用双肩绑带铺设在9×7× 8×6in的处理过的枕木上.钢轨用2个固定钢轨道钉固定在每个固定垫板上,为防止钢轨纵向移动,在钢轨间设有防爬器.碎石道床部分延伸超过12in超出侵蚀的结束和连接床是充分和紧凑.1980年完成了一项枕木更新计划,该计划于1983年3月10日最后一次浮出水面

事故地点的干线轨道方向是相切的并以约7‰向南下降.这条距离事故现场约3mile的轨道呈不同比例的向南下降,达到或超过了联邦铁路管理局(FRA)IV级轨道安全标准的最低标准

手动操作干线道岔通往互通轨道和贝尔顿铁路公司,由115磅重的RE轨道构成.1个红色非折射率的15in方形开关位置指示灯安装在开关支架顶部附近,距离交叉扣顶部5ft.当道岔对准分叉运动时,位置指示灯在主轨道上的列车上显示红灯(停止和继续)方向.道岔南侧的立交轨道由8.5ft的钢轨构成,其坡度下降到轨道坡度以下.立交轨道向南通过一条大约1800ft长的右弯,立交轨道达到或超过了美国联邦铁路局I级轨道安全标准的最低标准

信号信息

自动站间闭塞8829号信号机为彩色色灯式信号机,指引干线列车南行车辆通过交汇处的信号区行驶.8817号信号机位于8829号信号机的进路,8809号信号你位于8817号信号的进路.根据MKT信号监督员的指示,如果8529号信号机控制的分段被占用或干线道岔没有完全关闭在主轨道移动的正常位置,8829号和8817号信号应显示红色(停止结束继续)方面.8809号信号应显示黄色(进站)方面,这要求机车乘务员降低列车速度并准备在次一架信号机前停车

MKT C&S部门的员工在主要轨道上工作时必须获得列车位置名单.列车表每天发布2次,分别在上午8:00和中午,列出列车发车点和发车时间.事故现场的信号工说,他得到了一份上午的列车时刻表但他没有得到,一份下午的阵容.员工需要获得的阵容不需要在当班结束时提交给他们的主管.联邦铁路局的信号系统规则,标准和说明(RS&l) (49 CFR第236部分)部分规定如下:

对设备正常功能的干扰

在未首先采取措施确保列车运行安全的情况下,任何设备的正常功能不得在测试或其他情况下受到干扰,而列车运行安全取决于该设备的正常功能

基于闭合电路原理的控制电路设计,信号维护人员和轨道部队配合共同做好轨道信号工作,确保信号设备处于良好状态

(六)信号线路不得开启,分流或采取其他可能导致信号或其他设备故障运行的措施从而影响列车运行安全.任何时候都必须保护有轨电车的安全运行

103. 联邦法律法规-其职责要求的雇员必须熟悉并遵守与服务,轨道安全标准,铁路信号系统规则标准和说明,安全设备和其他与其职责有关的联邦法律法规并根据这些法律法规进行提交适当的报告

122. 信号维护者-信号维护者应向信号监督员报告并遵守其指示.除非另有规定,他们负责信号设备和系统的维修和维护

122(1)他们必须确保所有工作都按照现行标准,计划和指示进行并符合联邦规定,他们将按照指示做好记录并按要求提交报告

事故发生后,NTSB调查人员询问了高级信号监督员,如果他进行了重新安置他是否会通过使用临时分流或丢弃信号继电器来保护列车运行.他说:“可能不会”信号维护者表示,在1983年3月17日之前他已经对电路控制器进行了大约10次类似的重新定位并且他已经被安排为依赖信号系统的列车运行提供保护

NTSB调查人员在事故发生后询问了C&S的MKT信号工,关于信号维护人员是否收到了一份副本并得到了指示.他说”…检查了文件,发现或者我们没有及时确认(信号维护者)收到信号

信号工通知NTSB说,由于1983年3月17日的事故,MKT已经开始了一项计划将事故中涉及的轨道分流电路保护系统替换为旅客列车运行路线上的系列断路电路

操作方法

火车在通过德克萨斯州坦普尔的干线上运行.通过时间表,列车指令,特殊指令和自动站间闭塞信号(ABS)系统的连续照明的信号指示,最大允许速度是70mph.旅客列车和货物列车限速50mph.在MKT时间表内的特别指示规定火车装载30载或以上的粮食…不超过35mph的速度行驶.”103次货车的最高时速被限制在35mph.在事故发生前的7天内有6列旅客列车和71列货物列车通过德克萨斯州坦普尔

信号工告诉安全委员会调查员:“嗯…在事故发生前我记得我向南看,沿着轨道看到黄灯或可能是红灯…我不太清楚,在我意识到在利蒂河的北端或在利特河山口(通过的侧线)有一个机械化的轨道监测团队,在我离开史密斯前,或在我回复泰勒前我将不得不处理信号的问题(离他的位置更南)他进一步表示,当103次货车驶近时他后退一步并没有意识到道岔已经对准,C&S的MKTS的信号工还告诉NTSB的调查人员:信号维护者和信号监督员.建议以适当的方式维护轨道,使列车不会因信号维修员正在进行的工作而延误

MKT部门负责人通知NTSB调查人员:在事故发生前的6-12个月里由于信号故障(如分流线断裂和轨道粘结造成的限制性因素)导致的列车延误数量有所下降

气象信息

事发时能见度很好,温度约为45℉,在美国相对湿度约为84%,西北风约为20节,没有降水

病理和病理信息

当103次货车的机车乘务员从本务机车上跳下时他的右肩脱臼,双臂,膝盖和面部都有撕裂伤并有挫伤.他被送进当地一家医院接受治疗,副司机和1名制动员都受了挫伤,经医生治疗后出院

事故发生后,对交换轨道道岔电路控制器的检查显示:控制器并没有因事故而损坏,在更换分流线并完成必要的调整后8829号信号机正常工作.官员发现8829号信号机显示为绿灯(清晰)而在分流电线未接上时干线道岔已对准互换轨道,1983年3月18日MKT向联邦铁路局提交了一份前进信号报告

事故后对本务机车进行检查发现功率手柄处于断电状态,自阀处于紧急状态,单阀处于完全使用状态,前头灯开关处于开启状态.标志灯处于亮状态,机车机尾侧应急阀处于未使用状态.空气制动设备于1983年3月22日在德克萨斯州韦科进行了测试,通过向主储气罐(即备用机车单元)供气.设备按设计的样子运行

其他信息

事故发生后,在附近工作的1名工作人员立即向坦普尔消防部门报告了事故.然后他开着他的小卡车来到沃恩,把受伤的机车乘务员放在小卡车里后把他送到救护车服务机构.在那里,机车乘务员重新进行了紧急治疗.这位机车乘务员坐着救护车继续走在公路上

接到通知后不久,消防部门赶到现场,用1个多小时将事故现场的火扑灭.第二天晚20:00左右火灾在废墟中复燃后,消防员又回到了现场.他们花了大约30min才控制住火势

原因分析

本次事故

副司机和机车乘务员按照适用的规章制度驾驶103次货车.尽管二人看到了道岔错位,当本务机车在靠近事故轨道时,副司机立即启动了制动但距离不足以使列车停下来或减速以减轻事故的影响.8829号信号机显示绿灯(清晰)尽管没有对齐道岔,这将导致信号显示红色(停止和继续)方面没有连接到轨道.因此NTSB得出结论:信号显示在错误方面

信号系统

这次事故中涉及的分流电路不是按照闭路原理设计的.因此当保护系统的一部分不能工作时,没有固有的故障安全特性,导致最大的限制性信号.信号保持器对分流线的干扰会中断信号控制电路并导致信号显示红灯(停止并继续)副司机和机车乘务员本可以在之前的信号(8829和8817号)上看到红灯,本可以把103次货车开到安全的地方从而防止事故发生.NTSB注意到:MKT已经启动了一项计划,在MKT旅客列车运行的部分上用串联断路式电路替换其轨道分流电路保护系统并对MKT的计划表示赞赏.但是我们敦促MKT将该计划扩展到整个系统

NTSB调查了1977年10月8日发生在北卡罗莱纳州斯宾塞的旅客列车与货物列车碰撞事故以及1981年11月28日发生在弗吉尼亚州科鲁的货物列车冲突事故:在这两种事故中,控制器和信号系统的一部分用于德克萨斯州坦普尔,由于这两起事故,NTSB建议联邦铁路局:

要求电路控制器中因触点闭合而产生的轨道分流电路应尽可能地逐步取消并使用符合联邦铁路局规则,标准和指示要求的串联断路式回路来代替.联邦铁路局回应说,分流电路不是电气回路.因此不受49 CFR 236.5条款的约束

在克鲁事故的报告中NTSB注意到联邦铁路局对安全建议的回应并表示:“NTSB认为这种解释是不现实的,因为分流电路是电气控制电路的一个组成部分.根据定义它是电路中的一个旁路,将非按闭环原理设计的分流电路应用到按规定要求按闭路原理设计的控制电路中使信号系统的防摔功能失效,影响列车运行安全.NTSB认为,安全效益要求联邦铁路局修订适当的法规或对其的解释以消除这种不一致.”

对事故的调查,NTSB建议联邦铁路局:

在信号系统的规则,标准和说明或其解释中修改适当的规定,要求轨道分流电路开关保护为串联断路电路并要求优先将轨道分流电路保护系统替换为串联断路电路

认识到安全建议的实施将是一个巨大的基础.NTSB在其克鲁事故的报告中建议.可以通过分配优先级来完成用串联断开式电路替换道岔搜索电路的工作,旅客列车路线和危化品列车应首先进行这种转换.剩余的道岔分流电路可以在更换周期内更换为串联断路电路”安全建议R已被置于“开放-等待回应”状态

NTSB已经审查了PRA关于建议制作(NPRM) 49 CPR第233,235和236部分的通知.RSS1-78-5,1983年3月21日第8号通知)在NPRM中联邦铁路局提出了一个新的第236.60节,其内容如下:

236.60轨道绕行分流

除轨道或控制电路由电路控制器开启外今后不得安装开关分流电路

第236.60条提案将禁止在未来安装斯宾纳,克鲁和坦普尔事故中涉及的分流电路保护系统,它将部分满足安全建议的意图

然而提议的第236.60号决议并没有解决分流器保护系统的最终消除问题,联邦铁路局在NPRM的序言中承认分流器保护系统是无故障安全的.现有的闭路电视系统可以永存,除非对这些系统施加某种限制.NTSB认为,PRA应扩展第236.60条的提议,具体规定淘汰现有的狩猎防护系统的日期或强制要求在需要进行大规模检修(如更换或重建电路控制器)时淘汰现有的系统

除上述事故所述外,分流线路保护系统可能会因其他原因而失效.常规的轨道维护操作,例如由铁路维护小组执行的“填塞”操作往往会导致钢轨连接和分流线断裂,当分流器接线时,这种类型的一个轨道分流电路保护系统的损坏.可能会导致一个错误的进展情况

通信和信号部门程序

MKT没有建立任何关于轨道分流电路保护系统的标准计划或程序也没有建立任何关于道岔电路控制器重新定位的程序,MKT未能建立这样的计划和/或程序迫使信号维护者设计和实施他们自己的方法来执行维护和重新定位功能.虽然缺乏程序指导可能不会妨碍经验丰富的信号维护人员,但NTSB认为,MKT缺乏程序指导可能是一个事实不利于涉及这起事故的相对缺乏经验的信号维护人员的工作

MKT的C&S机车乘务员承认信号维护人员经验不足并表示缺乏经验的员工接受额外的程序指示和监督.然而MKT提供给信号维持者的程序指示和监督水平并没有给他留下MKT规则的基本原理或具体细节或RSL的适用要求的印象.此外MKT缺乏对其操作和安全规则以及RSL的定期审查,有效地否定了在列车运行时在轨道上进行工作时向信号维护者灌输安全要求重要性的机会.NTSB认为:对规则的定期审查有利于安全应由MKT的C&S部门制定

在列车运行期间标牌维护员在轨道上工作时也没有被告知获得和使用列车阵容的重要性,以避免危及列车或他自己.由于信号维护人员没有被要求提交每天获得的列车队列,MKT的C&S部门监管可能没有完全意识到信号维护人员在多大程度上使用或没有使用列车队列.在每天结束时向其主管提交列车阵容的要求,将更好地确保在轨道上或轨道周围工作的信号维护者能够获得所需的列车阵容并随时了解其工作地点的列车运行情况从而有利于安全

高级信号监督员声明:如果他从事同样的工作,他就不会保护列车运行,这证明了管理层对安全风险的态度是不可接受的.然而这一声明表明:管理层可能是在强调避免列车延误以至于达到了妥协的地步.事故发生当天信号维护者的行为以及在其他10次他没有保护列车运行的情况下可能反映了他的主管对安全风险的态度.NTSB认为,管理层期望员工的安全表现超过这些员工的监督者所树立的榜样是不现实的

虽然MKT规则和联邦法规在信号设备工作时保护列车运行,但信号维护人员没有采取必要的预防措施以防止事故的发生.虽然MKT可能为信号维护人员提供了可接受的技术培训但信号维护人员在事故发生当天的表现表明:他们缺乏对列车运行时在轨道上工作所涉及的安全风险的理解.这是可以理解的,考虑到高级信号主管的态度,他不会在类似的情况下保护列车运行.NTSB认为这强调了维护信号的详细程序设置的必要性.信号维护员通常在他的值勤期间独自工作,在很大程度上没有人注意到他,他依靠自己的个人判断来接收所有的信号.NTSB出一个被委托提供安全列车运行的没有经验的信号维护人员应该被提供有文件记录的程序指令和密切的监督,以便安全地履行他指定的职责

生存方面

由于从时速约3mph的机车上跳下来撞上了路基,机车乘务员受了重伤.副司机无法离开躺在司机室的地板上准备迎接碰撞,碰撞发生在一个右侧弯道上.由于机车与空车间的碰撞力能够从轨道上切线衰减,导致副司机仅受轻伤.因此没有发生严重的本务机车机车司机室的逆撞,重联机车的司机室没有受到损坏,1名添乘人员也只在事故中受了轻微伤

调查结果

1.密苏里-堪萨斯-德克萨斯铁路公司的通信和信号部门没有任何现有的轨道分流电路保护系统的标准计划和/或程序以指导其信号维护者

2.密苏里-堪萨斯-德克萨斯铁路公司的通信和信号部门没有为其信号维护人员提供重新安置轨道电路控制器的程序

3.监管不足和缺乏既定的计划和/或程序来重新安置开关电路控制器可能是一个不利于相对缺乏经验的信号维护人员的性能的因素

4.事故涉及的轨道分流电路保护系统类型未按闭路原理设计;它没有一个固有的故障安全功能,这将导致一个限制性方面时分流电线被拆除

5.当列车接近时,信号通讯员正在换乘轨道的岔道处工作

6.当103次货车靠近8829号信号机时,8829号信号机显示为绿色(错误前进)原因是未对准的干线道岔处的分流线未连接

7.联邦铁路管理局关于信号系统的规则,标准和说明中关于分流电路保护系统的现有规定以及对这些规定的拟议变更,没有规定取消使铁路信号系统的故障安全概念无效的系统

8.103号列车的副司机和机车乘务员是按照适用的规章制度驾驶列车的

9.虽然副司机立即启动了自动空气制动器的紧急应用,但在103次货车与停靠的货车相撞前,没有足够的制动距离使其停下来或减速以减轻事故的影响

10.103次货车空气制动系统和设备没有发现可能导致事故的隐患

11.信号维护者已获得所需的早班列车阵容

12.在密苏里-堪萨斯-德克萨斯铁路轨道上,由于信号故障导致的限制性信号方面导致的列车延误的发生率一直在下降,这可能是因为管理层强调避免列车延误

可能的原因

NTSB认为,事故可能的原因是在信号区的入口显示了一个错误的前进方向,在该位置工作的信号维护者将一个轨道变位器偏离了方向.造成事故的原根本因是使用的轨道分流电路保护系统不是根据闭路原理设计的,以及对相对缺乏经验的信号维护人员缺乏程序性的指导和监督

整改措施

根据事故调查结果,NTSB提出以下建议:

致密苏里-堪萨斯-德克萨斯铁路公司:

在切实可行的情况下,应尽快优先将未配备串联断路的轨道分流电路开关保护装置替换为串联断路.建立一套标准计划和程序系统,供通讯及讯号部的员工遵守以确保讯号设备所进行的工作不会导致讯号系统运作不当

必要时,审查和修改有关适当的监督程序.通信和信号部门的信号设备以更好地遵守密苏里-堪萨斯-德克萨斯公路公司的规则和联邦法规

建立一个定期审查密苏里-堪萨斯-德克萨斯铁路公司规则和联邦法规关于信号系统的通信和信号部门的所有员工

建立一套程序使需要在工作期间获得最新列车阵容的员工在安全履行职责所需的整个时间内保持该列车阵容

此外作为此次事故调查的结果,NTSB重申安全建议,该建议是1981年11月28日弗吉尼亚州克鲁事故后提交给联邦铁路局的:

在信号系统的规则,标准和说明或其解释中,修改适当的规定,要求轨道分流电路开关保护为串联断路式电路并要求优先将轨道分流电路保护系统替换为串联断路式电路

事故调查人员

发布时间:1983年8月23日