病理学补充一二章

绪论

1、什么是病理学？

病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的医学基础学科。

2、病理学诊断和研究的方法

1）人体病理学：尸体剖检、活体组织检查、细胞学检查

2）实验病理学：动物实验、组织和细胞培养

第一章 细胞和组织的适应与损伤

写在前面：

①刺激引起的是适应还是可逆性损伤或不可逆性损伤，不仅由刺激的性质和强度决定，还与受累细胞的易感性、分化、血供、营养及以往的状态有关。

②适应：细胞和由其构成的组织、器官对于内外环境中的持续性刺激和各种有害因子而产生的非损伤性应答反应。意义在于避免细胞和组织受损，而且去除病因后，大多数适应细胞可逐渐恢复正常。适应在形态学上表现为萎缩、肥大、增生和化生。

掌握：

1、萎缩、肥大、增生、化生的概念及类型

 萎缩

1）概念：指已经发育正常的细胞、组织或器官的体积缩小，还伴有实质细胞数量的减少。

注意：①萎缩细胞合成代谢降低，能量需求减少，原有功能下降。

②未曾发育或发育不全不属于萎缩。

2）类型

 生理性萎缩 如胸腺青春期萎缩和卵巢子宫及睾丸的更年期后萎缩——细胞凋亡

 病理性萎缩

分为

①营养不良性萎缩：蛋白质摄入不足/消耗过多和供血不足。分为全身营养不良性萎缩（糖尿病、结核病和肿瘤引起全身肌肉萎缩，称恶病质。）和局部营养不良性萎缩（脑动脉粥状硬化引发脑萎缩）。

②压迫性萎缩：受压组织和细胞长期缺血、缺氧。如肝、脑、肺肿瘤压迫周围器官；尿路梗阻引发肾盂积水，导致肾皮质髓质萎缩；右心功能不全，肝小叶中央静脉淤血，压迫肝细胞。

③失用性萎缩：器官组织长期工作负荷减少和功能代谢低下。如骨折久卧导致肌肉萎缩和骨质疏松。

④去神经性萎缩：运动N损害——效应器萎缩。如脑、脊髓神经损伤导致肌肉萎缩。

⑤内分泌性萎缩：内分泌腺功能低下引起靶器官细胞萎缩。如下丘脑-腺垂体缺血坏死导致肾上腺皮质萎缩；垂体前叶功能减退导致甲状腺、肾上腺和性腺萎缩；雌激素治疗可以使前列腺癌细胞萎缩。

⑥老化和损伤性萎缩：神经细胞、心肌细胞的萎缩；病毒细菌引起的慢性炎症（慢性胃炎胃黏膜萎缩、慢性肠炎小肠黏膜萎缩）；细胞凋亡也可引起，如阿尔兹海默症。

3）病理变化：体积减小，重量降低，色泽变深。心肌细胞和肝细胞内出现脂褐素颗粒。

 肥大

1）概念：由于功能增加，合成代谢旺盛，使细胞、组织或器官体积增大，还伴有实质细胞数量的增加。

2）类型

性质上分为生理性肥大和病理性肥大。原因上分为代偿性肥大/功能性肥大（因器官和组织功能负荷过重导致肥大）和内分泌性肥大/激素性肥大（因内分泌激素过多作用于效应器）

 生理性肥大

①代偿性肥大 如举重运动员上肢骨骼肌肥大。

②内分泌性肥大 如妊娠期雌孕激素导致子宫肌细胞变大。

 病理性肥大

①代偿性肥大 如高血压导致左室心肌肥大；一侧肾脏/一侧肾动脉闭塞失去肾功能，对侧肾脏肥大。

②内分泌性肥大 如甲亢-甲状腺激素增多-甲状腺滤泡上皮细胞肥大；垂体嗜碱性细胞腺瘤促肾上腺激素分泌增多-肾上腺皮质细胞肥大。

3）病理变化与假性肥大

体积变大，核肥大深染，原癌基因活化（DNA、蛋白质、细胞器增多）。

某些病理情况，实质细胞萎缩，但间质脂肪细胞却增生，造成假性肥大。

 增生

1）概念：细胞有丝分裂活跃导致组织或器官内实质细胞增多。往往使组织器官体积增大/功能增强。

2）类型

性质上分为生理性增生和病理性增生。原因上分为代偿性增生/功能性增生和内分泌性增生/激素性增生。

 生理性增生

①代偿性增生：肝脏部分切除后残余肝细胞增生；高海拔地区机体骨髓红细胞前体和外周血红细胞增多。

②内分泌性增生：女性青春期乳房小叶腺上皮及月经周期中子宫内膜腺体的增生。

 病理性增生

①代偿性增生：生长因子刺激-创伤愈合；慢性炎症-皮肤/脏器被膜增生。

②内分泌性增生：激素/生长因子分泌过多。

注意：间质细胞也可以增生。

 化生

1）概念：一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代（特异性低取代特异性高）的过程。通常发生在同源性细胞间，即上皮细胞之间（或可恢复）或间叶细胞之间（不可逆）。

注意：化生并非原来成熟细胞直接转变所致，而是该处具有分裂增殖和多向分化能力的干细胞/未分化的间充质细胞发生转分化的结果。

2）类型

 上皮组织化生

①鳞状上皮化生 即鳞化。如吸烟者支气管假复层纤毛柱状上皮易鳞化。

②柱状上皮化生 慢性胃炎，胃黏膜上皮发生肠化；假幽门腺化生；慢性反流性食管炎，食管下端鳞状上皮转变为Barrett食管；慢性子宫颈炎，鳞状上皮转变为柱状上皮。

 间叶组织化生

骨化性肌炎发生骨化生/软骨化生（间叶组织内的幼稚成纤维细胞损伤转变为成骨细胞/成软骨细胞）

生理意义：化生利弊均有。

还有一种上皮-间质转化EMT，如上皮性恶性肿瘤。

2、可逆性损伤、不可逆性损伤（细胞死亡）的类型及病理变化

  可逆性损伤

写在前面：细胞可逆性损伤的形态学变化称变性。指细胞或细胞间质受损后，因代谢障碍，使得胞内或间质内出现异常物质或正常物质异常蓄积的现象，还伴有细胞功能低下。

注意：细胞内的变性是可逆的，细胞间质内的变性是不可逆的。

 细胞水肿/水变性

常最早出现，源于细胞容积和胞质离子浓度调节机制功能下降。

1）机制  了解：

线粒体受损——ATP生成减少——细胞膜Na+-K+泵功能障碍——胞内钠离子积聚——大量水分子进入细胞。

之后，无机磷酸盐、乳酸和嘌呤核苷酸等蓄积——渗透压增加——进一步水肿

细胞水肿常见于缺血、缺氧、感染、中毒时肝、肾、心等器官的实质细胞。

2）病理变化：

肉眼观察受累器官体积增大，边缘圆钝，包膜紧张，切面外翻，颜色变淡。

初期，胞内线粒体和内质网肿胀，形成光镜下细胞质内的红染细颗粒状物。

若水钠进一步积聚，则细胞肿大明显，核肿胀，细胞基质高度疏松呈空泡状，其极期称为气球样变——见于病毒性肝炎。

 脂肪变：甘油三酯蓄积于非脂肪细胞的胞质内。多见于肝细胞、心肌细胞、肾小管上皮细胞和骨骼肌细胞。

1）机制 了解：肝细胞脂肪变举例。①肝细胞内脂肪酸增多②甘油三酯合成增多③脂蛋白减少。

补充：动脉粥样硬化/高脂血症，巨噬细胞胞质胆固醇增多，此类细胞增多并聚集于皮下组织即为黄色瘤。

2）病理变化：

总体看，发生脂肪变的器官体积增大，呈黄色，边缘圆钝。电镜下，胞质内脂肪成分聚成脂滴，核偏一侧。石蜡切片可见空泡状细胞。

①肝细胞 慢性肝淤血——小叶中央区

         磷中毒——小叶周边带

         严重中毒——全肝

显著弥散性肝脂肪变称脂肪肝，严重者发展为肝坏死和肝硬化。

②心肌细胞 见于慢性酒精中毒/缺氧。脂肪变心肌呈黄色，相间于正常的暗红色心肌，形成黄红色斑纹，称虎斑心。

注意：脂肪心并非心肌细胞内有脂肪，而是心外膜增生的脂肪组织沿间质深入心肌细胞间，故也称心肌脂肪浸润，右心室（尤心尖）多见。常见于高度肥胖/饮啤酒无度者，重症者可致心脏破裂。

③肾小管上皮细胞 

 玻璃样变/透明变

细胞或间质中出现半透明状蛋白质。HE染色呈粉红均染。

注意：玻璃样变是一组形态学上物理性状相同，但其化学成分、发生机制各异的病变。

病理变化：

①细胞内玻璃样变：胞质内可见均质红染圆形小体。如肾小管上皮细胞具有吞饮作用的小泡，重吸收原尿中的蛋白质，与溶酶体融合，形成玻璃样小滴；浆细胞胞质粗面内质网中免疫球蛋白蓄积，形成Rusell小体；酒精性肝病时，肝细胞胞质中细胞中间丝前角蛋白变性，形成Mallon小体。

又称

②纤维结缔组织玻璃样变：见于萎缩的子宫和乳腺间质、纤维瘢痕组织、动脉粥样硬化纤维斑块及各种坏死组织的机化等。

③细小动脉壁玻璃样变/细小动脉硬化：见于缓进型高血压和糖尿病的肾、脑、脾等脏器的细小动脉壁。因血浆蛋白质渗入和基底膜代谢物质沉积，使细小动脉管壁增厚，管腔狭窄，血压升高，受累脏器局部缺血。而且此种动脉壁弹性减弱，脆性增加，易继发破裂、出血。

 淀粉样变

细胞间质内淀粉样蛋白质（来自免疫球蛋白轻链、肽类激素、降钙素前体蛋白）和黏多糖复合物蓄积，具有淀粉染色特征。淀粉样变也是一类形态学和特殊染色相近，但化学结构和产生机制不同的病变。

病理变化：HE染色为淡红色均质状物，具有淀粉样呈色反应；刚果红染色为橘黄色；遇碘为棕褐色，再加稀硫酸呈蓝色。偏振光显微镜——绿色双折光

分局部性淀粉样变（见于皮肤、结膜、舌、喉、肺、阿尔兹海默症患者脑组织、多发性骨髓瘤）和全身性淀粉样变【原发性（来源于血清α-免疫球蛋白轻链，累及肝肾脾心）和继发性（来源于肝脏合成的非免疫球蛋白，见于老年人、结核病）】

 黏液样变

细胞间质内黏多糖（葡萄糖胺聚糖、透明质酸）和蛋白质蓄积。见于间叶组织肿瘤、动脉粥状硬化斑块、风湿病灶。如甲状腺功能低下的黏液水肿。

病理变化：疏松间质内见许多散在于灰蓝色黏液基质中的星芒状纤维细胞。

 病理性色素沉着

含铁血黄素、脂褐素、黑色素、胆红素、煤尘等色素增多并积聚于细胞内外。

1）含铁血黄素：是巨噬细胞（心衰细胞）吞噬、降解红细胞血红蛋白产生的铁蛋白微粒聚集体（Fe3+和蛋白质）。镜下呈金黄色，普鲁士蓝染成蓝色。如慢性肺淤血。

2）脂褐素（亦称消耗性色素）：是细胞自身溶酶体内未被消化的细胞器残体。如老年人和营养耗竭性患者萎缩的心肌细胞和肝细胞。

3）黑色素 如肾上腺皮质功能低下的艾迪森病患者可出现全身性皮肤黏膜的黑色素沉着。

4）胆红素 血中含量增多——皮肤黏膜黄染

 病理性钙化

骨和牙齿之外的组织中固态盐沉积。

分为：①营养不良性钙化：钙盐沉积于坏死/即坏死的组织，体内钙磷代谢正常。见于结核病、血栓、动脉粥状硬化。

②转移性钙化：全身钙磷代谢失调而致钙盐沉积于正常组织。见于甲亢、维生素D摄入过多、肾衰。

病理变化：镜下蓝色颗粒状，肉眼呈细小颗粒，触之有沙砾感。

  不可逆损伤（细胞死亡）

分为坏死和凋亡。

 坏死：以酶溶性变化为特点的活体内局部组织中细胞的死亡。

1）基本病变  一般了解

核——核固缩、核碎裂、核溶解（三者未必是循序渐进的过程）——细胞死亡的主要标志

胞质——嗜酸性增强

间质——耐受性强于实质细胞

补充：一些特殊的酶可作为临床诊断某些细胞坏死的参考指标。如乳酸脱氢酶、琥珀酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶

2）类型：

三个基本类型及三个特殊类型

①凝固性坏死 蛋白质凝固变性且溶酶体酶弱。最常见。见于心肾肝。界限明显，细胞微细结构消失，组织结构轮廓保存。

②液化性坏死 可凝固蛋质少/大量水解酶/组织富含水分。见于脓肿、缺血缺氧引发的脑软化、乳腺和胰腺。细胞完全被消化，局部组织快速溶解。

③纤维素样坏死 常见于结缔组织和小血管壁。如风湿病、结节性多动脉炎、新月体性肾小球肾炎、急进性高血压。

④干酪样坏死 病灶脂质多，见于结核病。是坏死更彻底的凝固性坏死。

⑤脂肪坏死 如急性胰腺炎、乳房创伤时脂肪破裂，分别引起酶解性/创伤性脂肪坏死，属液化性坏死。

⑥坏疽

 

3）坏死的结局

溶解吸收

分离排除   糜烂、溃疡、窦道、瘘管、空洞

机化与包囊：机化是新生肉芽组织长入取代坏死组织、薛帅等的过程。包囊是坏死组织太大，肉芽组织难以完全长入，则由周围增生的肉芽组织将其包围形成的结构。二者最终均形成纤维瘢痕。

钙化

 凋亡：活体内局部组织中单个细胞程序性细胞死亡的表现形式。

了解凋亡的形态学特征、生物学特征及凋亡与坏死的区别

 

了解：

1、病理性萎缩的原因

见上

2、损伤的原因与发生机制   一般了解

1）原因

缺氧、生物性因素、物理性因素、化学性因素、营养失衡、神经内分泌因素、免疫因素、遗传性缺陷、社会心理因素。

2）发生机制

细胞膜损伤、线粒体损伤、活性氧类物质的损伤、脂质内游离钙损伤、缺血缺氧损伤、化学性损伤、遗传变异。

 

6、自噬的概念

自噬是指细胞粗面内质网无核糖体区域膜或溶酶体膜突出、自吞，包裹细胞内物质形成自噬小泡，再与溶酶体融合形成自噬溶酶体以降解所包裹的内容物。

7、细胞老化