物理诊断学-心脏查体2

【听诊】

（一）听诊区

1.定义：声音传至体表最容易听清的部位为瓣膜听诊区，与解剖部位不同。

2.听诊区

3.听诊顺序

从心尖开始，沿逆时针（二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区

（二）听诊内容：二率四音

1.心率

2.心律

※脉短绌的机制：过早的心室收缩（没有足够的充盈时间）不能将足够的血液输送到外周血管。

※高血压导致房颤的原因：左心扩大，心脏结构性重构，导致电传导异常。

3.心音

1）四个心音

2）S1、S2判断方法：

（1）S1音调高于S2，时间长，心尖处最响；S2时间短，心底部响。

（2）S1-S2短于S2-S1

（3）听诊时用左手拇指触诊颈动脉搏动，其向外搏动与S1同步；

（4）先听诊心底部S1，S2节律，再移向心尖部，慢慢判断。

3）心音改变的临床意义

（1）强度改变：

※影响强度的主要因素：①心室充盈程度②心肌收缩力③瓣膜位置结构活动性

a.第一心音

b.第二心音：两个部分（主动脉瓣成分ⅡA，肺动脉瓣成分ⅡP）

（2）性质改变：

（3）心音分裂：正常时S1和S2都是两个成分组成，只是因为两者之间的延迟时间非常短，人耳不能分辨。当两个成分之间的时间间距延长时，发生心音分裂。

4.额外心音：S1、S2之外的附加心音。

1）舒张期额外心音

（1）奔马律：舒张期，与原有S1、S2构成三音律。

（2）开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音：

2）收缩期额外心音

（1）收缩早期喷射音（喀喇音）

a.性质：高频爆破音、高调、短促、清脆

b.时间：S1后0.05-0.07s

c.听诊部位：心底

d.机制：心室射血时，扩大的肺动脉、主动脉振动；动脉瓣突然开启，在开启时突然受限产生振动。

e.分类

（2）收缩中晚期喀喇音

a.性质：高调、短促、清脆

b.听诊位置：心尖区及其内侧

c.与体位的关系：

d.时限

e.机制：

二尖瓣脱垂（二尖瓣脱入左房、瓣叶拉紧、腱索拉紧），导致二尖瓣关闭不全，形成二尖瓣脱垂综合征（收缩中晚期喀喇音+收缩晚期杂音）

（3）医源性额外音：人工器械植入心脏，导致额外心音。

5.心脏杂音：心音、额外心音之外的异常心音。

1）机制：

2）杂音听诊要点（六大条，先记大条）

（1）部位：与病变位置有关。

（2）时期：

（3）强度

a.表示方法：1/6，2/6……

b.杂音类型：

（4）性质：

（5）传导：杂音传导得越远，其声音越弱，但是性质仍保持不变。

（6）生理动作对杂音的影响：

3）杂音临床意义：

（1）功能性杂音包括：①生理性杂音②全身疾病造成的血流改变引起（甲亢、贫血）③相对性杂音（相对性狭窄和关闭不全）

（2）生理性vs器质性杂音

（3）收缩期杂音：

（4）舒张期杂音

（5）连续性杂音：由左向右分流，如动脉导管未闭；粗糙、响亮机器性杂音。

6.心包摩擦音

1）听诊位置：胸骨左缘第3、4肋间；

2）屏住呼吸检查

参考：

诊断学（第九版）-人民卫生出版社

物理诊断学（第四版）-北京大学医学出版社