你不了解的医保政策1

1.职工医保的起付保准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%。 2.城乡居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地居民年人均可支配收入的6倍左右。 3.职工医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资的6倍左右。 4.以欺诈手段骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上、5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 5.聚焦减轻重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。 6.7.夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。 8.9.10.按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付保准。对低保对象、特困人员原则上取消起付标准，暂不具备条件的地区，其起付标准不得高于所在统筹地区上年度居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付标准。低保边缘家庭成员起付标准按所在统筹地区上年居民人均可支配收入的10%左右确定，因病致贫重症患者按25%左右确定。 11.合理确定基本救助水平。对低保对象、特困人员符合规定的医疗费用可按不低于70%的比例救助，其他救助对象救助比例原则上略低于低保对象。 12.合理确定基本救助水平。对低保对象、特困人员符合规定的医疗费用可按不低于70%的比例救助，其他救助对象救助比例原则上略低于低保对象。 13.统筹完善托底保障措施。加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊和住院救助公用年度救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病。 14.对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由统筹地区人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定，避免过度保障。

15.分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际合理确定监测标准。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。

16.17.全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为低保对象、特困人员的，直接获得医疗救助。

18.鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网信公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。

19.发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

20.鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

21.统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

22.23.依据《社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。

24.补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。

25.医疗救助帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

26.职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

27.医疗救助制度是对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

28.医疗救助制度是对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

29.医疗救助是通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道筹资。

30.住院待遇中的大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的0.5。

31.低保对象、特困人员原则上全面取消救助门槛，暂不具备条件的地区，对其设定的年度起付标准不得高于统筹区上年居民人均可支配收入的0.05。

32.大病保险支付比例不低于60%。医疗救助对低保对象、特困人员可按不低于比例0.7给予救助，其他救助对象救助水平原则上略低于低保对象，具体比例由各统筹地区根据实际确定。

33.经办业务服务职能是指提供本级医疗保障部门已公开的政务服务事项的窗口办理服务。

34.公开诚信不包括公平公正对待服务对象。

35.医疗保障经办大厅设置与服务规范基本原则，依法合规、优质高效、公开诚信。

36.到2025年，基本医保参保率稳中有升，管理服务水平明显提升，群众获得满意度持续增强。

37.各地要根据本地区常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标。

38.新生儿出生90天内由监护人按相关规定办理参保登记，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。

39.属于基本医疗保险工作要求A.落实工作责任B.加强宣传引导C.注重部门协作   

40.各级医保经办机构选址应符合城市规划要求，宜选择在交通便利、公共设施较完善的地点。

41.监督管理职能是指负责对工作人员及其管理、服务工作的检查、监督、考核工作。

42.引导咨询区应设置于主要入口，保证与进入人流有直接接触面。

43.自动取号机应安装在经办服务大厅的入口处，自动排队叫号区应具备号票打印、呼叫显示、查询统计分析等功能。

44.多媒体服务区应提供业务宣传、信息公开等功能。

45.自助服务区为服务对象提供自助服务、业务查询、办理。

46.全国医疗保障经办机构统一服务口号为中国医保，一生守护。

47.服务机构现场秩序管理内容包括A.取号秩序B.日常秩序C.突发事件   

48.国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的工作目标定于2022年底前加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，推行医保服务事项“最多跑一次”改革，高频医保服务事项实现“跨省通办”，切实提高医保服务水平。

49.各级医保部门要按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。

50.政务服务事项办事指南编制的原则应遵循包括A.合法合规B.公开透明C.简明实用   

51.出具参保凭证办理时限为即时办结。   

52.门诊费用报销时限不超过30个工作日。

53.门诊费用报销需提供的材料包括 A.医保电子凭证B.门诊费用清单C.医院收费票据

54.产前检查费支付、生育医疗费支付、计划生育费支付办结时限不超过20个工作日。

55.单位参保登记办理时限不超过5个工作日。

56.积极推进医保体系建设下沉基层,让参保人能够 “就近办、一次办、快捷办”,落实医保经办服务窗口 “综合柜员制”要求,实现一次告知、一表申请、一窗办成,医保政务服务事项窗口可办率达到100%。

57.各级医保部门围绕2020年1月1日以来的经办运行情况,主要包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用结算和拨付情况,基金“收支两条线”执行和会计核算情况,对参保人享受医疗保障待遇及定点医药机构协议履行核查情况等,做好对国家飞检的迎检准备工作。

58.各省级医保部门可通过交叉评估、第三方评审等方式,对统筹地区医保经办管理服务规范建设情况进行评价,推动规范建设主要目标实现。

59.各级医保部门要总结成熟有效经验,深化成果应用推广,围绕工作新亮点、新经验、新典型,加强正面宣传引导、打造品牌效应,全面推动经办管理服务规范建设扎实深入开展。

60.各级医疗保障部门要加快全国统一医保信息平台建设，推进部门间数据共享和“互联网+医保”，实现一网通办、一站式联办、一体化服务。

61.省级医疗保障部门在制定清单时，对不在全国清单的经办政务服务事项，要严格按照“六统一”和“四最”的要求予以规范。

62.现场管理的物品包括：①设备和公共事务用品 ②办公物品③私人物品 ④遗失物品

63.加强医疗保障系统行风建设主要任务包括：①深入开展行风教育②全面梳理清理政务服务事项③减少证明材料和手续④优化规范医疗保障服务流程

64.加强医疗保障系统行风建设组织实施主要包括：①加强组织领导②强化监督评价③加强经办服务体系建设④严肃执纪问责

65.坚持“两条腿”走路，充分运用老年人等群体熟悉的传统服务方式，保障老年人等群体的基本需求，不得以线上可办理为由拒绝窗口受理，切实发挥传统服务方式兜底作用。

66.各地医疗保障部门要注重加强对医保系统工作人员的培训、考核、问责，落实首问负责制；对乡镇（街道）、村（社区）承担医疗保障服务的工作人员，要推动加强管理，做到权责清晰；对综合柜员制窗口人员，要压实责任。

67.积极推进医保体系建设下沉基层,让参保人能够 “掌上办”,落实医保经办服务窗口 “综合柜员制”要求,实现一次告知、一表申请、一窗办成,医保政务服务事项窗口可办率达到100%。以下哪项不包括：

68.对内控工作采取本级自评、上一级考评的形式进行检查评估,地市级经办机构每年至少检查评估1/3以上县 (区)级经办机构,3年为一个全面评估周期。

69.视觉识别系统中所采用的符号、颜色、文字等要素及要素的表示方法应符合相关 法律、法规、国家标准的要求。

70.服务现场管理的文档包括：A.业务资料  B.文件资料   C.宣传资料   

71.等候休息区公共设备包括：排椅，填单台。

72.医疗保障官方标志以中国医疗保障英文“China Healthcare Security”的缩写“CHS”为主形。

73.医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分包括: ①未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度②未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况③未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责

74.医疗机构申请医保定点，如果弄虚作假，3年不得再申请？

75.定点零售药店对医疗保险配售药处方要分别管理、单独装订，处方须保存2年以上以备核查。

76.2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上。

77.国务院医疗保障行政部门建立完善基本医疗保险用药动态调整机制，原则上1年调整一次。

78.原则上谈判药品协议有效期为2年。

79.国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。同类药品中“乙类药品”价格或治疗费用略高。

80.《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理。

81.《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》指出：以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50%以上。

82.加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。

83.开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

84.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

85.定点医药机构违反医疗保障基金使用监督管理条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给了处分。

86.县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

87.医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使 用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

88.国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

89.医疗机构、药品经营单位等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

90.定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

91.国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的主要任务包括深化医保服务“最多跑1次”。

92.深化医保服务“最多跑一次”改革推行医保经办服务窗口综合柜员制，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。

93.柜台受理服务区接待柜台台面高度宜为790mm。

94.《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》指明，到2022年，基本建成基础强、技术优、制度全、责任明、管理严的医疗保障网络安全和数据安全保护工作体制机制。

95.加强医疗保障网络安全和数据保护工作，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以医保系统网络安全为基础，促进数据安全应用，推动医保事业高质量发展。

96.推进全国医疗保障信息系统网络安全和数据保护态势感知、预警能力建设，加强网络安全和数据保护“三化六防”措施，其中“三化”指的是实战化、体系化、常态化。

97.建立重大活动期间网络安全保障机制，强化对网络安全突发事件的统一指挥和协调，确保全国医疗保障信息系统的网络安全、运行安全和数据安全，最大程度地预防和减少网络安全事件造成的损害。

98.跨省临时外出就医人员备案后，备案有效期原则上应不少于6个月？

99.参保人员异地就医备案可以直接备案到省份的是海南。

100.跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定？

101.就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的医药费用 不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地跨省异地就医直接结算费用？

102.医疗保障领域行政处罚由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖。

103.医疗保障异地就医的违法行为，由就医地医疗保障行政部门调查处理。仅参保人员违法的，由参保地医疗保障行政部门调查处理。

104.医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起15个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长 15个工作日。

105.加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。

106.《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。

107.定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管社会监督。

108.建立综合监管制度要适应医保管理服务特点，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推行网格化管理。

109.鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

110.完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。

111.各省级人民政府要建立激励问责机制 ，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题。

112.支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取理解、配合和支持，促进推进相关配套改革，保证DRG/DIP付费改革顺利落地，并得到多方认可，实现预期改革目标。

113.深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。

114.医保支付方式改革大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

115.原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点？

116.就医地经办机构应在次月20日前完成与定点医药机构对账确认工作，并按医保服务协议约定，按时将确认的费用拨付给定点医药机构？

117.加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段

118.经办机构原则上应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

119.在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

120.开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

121.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

122.医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查 。

123.《“十四五”全民医疗保障规划健全标准化体系》中要求聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，补短板、堵漏洞、强弱项，着力健全经办管理服务体系，提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能。

124.属于《“十四五”全民医疗保障规划健全标准化体系》中对于加强重点领域标准化工作的要求。统一医疗保障业务标准和技术标准、组建各类标准咨询专家团队、制定基础共性标准清单。

125.127.职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不需要缴纳生育保险费。

126.生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发

128.职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

129.根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡原则，建立费率确定和调整机制。

130.将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种，产前检查按人头等方式付费。

131.两项保险合并实施后，确保职工生育期间的生育保险待遇不变。

132.用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从医疗保险基金中支付。

133.生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

134.推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。

135.按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。

136.充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

137.医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。

138.《国家医疗保障待遇清单》中明确大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。

139.基本医疗保险统筹层次稳步提高。生育保险与职工基本医疗保险合并实施。    

140.申请医保定点的医疗机构应至少正常运营3个月。