以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2005年10月15日美国中部时间凌晨4:56,UP在阿肯色州德克萨肯纳的铁路站场内,西行的ZYCLD-132次货车(以下简称132次)与停靠的MPBHG-15次货车(以下简称15次)发生追尾冲突.这次碰撞导致一辆载有丙烯(一种压缩易燃气体)的铁路罐车的罐体发生破裂,泄漏的丙烯在靠近地面的地方流入附近的居民区.不久后一个未知的火源点燃了气体将铁路边的一栋住宅引爆,房内唯一的住户被当场炸死.大火沿着流动的气体迅速蔓延到破裂的罐车,铁路旁另一座无人居住的房屋在大火中被烧毁同时一座木制铁路栈桥也被完全烧毁.爆炸罐车周围1mile范围内约3000名居民被建议撤离该地区.在德克萨肯纳铁路车辆厂工作的两名员工没有受伤,他们安全撤离了该地区.在早上5:00到7:00间风平浪静.能见度为10mile,气温约为59℉.事故直接经济损失240万美元,其中包括325975美元的设备损失和2053198美元的线路损失

实时信息

事故发生经过

132次货车的机车乘务员和列车长计划在晚上22:00执勤.列车由阿肯色州的松崖(Pine Bluff)开往德克萨斯州的大桑迪(Big Sandy)全程260.9mile.机车乘务员和列车长分别在晚上21:45和21:50到达松崖站办公室.他们为这次执乘收集了必要的文件,阅读了要求的通知并进行了一次安全简报,讨论了这次出乘.晚上23:00机班二人登车,对列车进行试闸.一名列检人员对列车进行了成功的空气制动测试.该列车由2台机车重联牵引,编组57辆,总重3961吨,计长155.1;当晚21:34列车准点发车

当列车到达距离松崖104.5mile的阿肯色州麦克尼尔时,机车乘务员遇到了一个红色信号,这表明列车正在跟随一趟列车(15次)列车长告诉调查人员,这趟行程很正常,机组人员对跟上另一辆列车并不感到惊讶.信号从红灯变成黄灯,然后变成闪烁的黄灯.列车离开麦克尼尔时显示一个黄色闪光,这意味着火车至少有2个闭塞分区空闲.在两个车站(17.8mile后)工作人员在侧线两端遇到了闪烁的黄色信号,这意味着他们距离前面的列车大约还有2个闭塞分区空闲.在路易斯维尔(距斯坦普斯4.5mile)机车乘务员观察到一个红灯,在列车停下来前变成了黄灯.控制点(CP) CB 414(东德克萨卡纳)的信号仍然是红灯

工作人员说他们停下列车,等待一个更有利的信号.根据调度系统的电子信号记录:该信号(CP CB 414)在凌晨4:13左右由红灯变为黄灯,在4:24左右由黄灯变为黄色闪光.第一辆机车上的列车运行监控显示,列车于凌晨4:45开始行驶,此时距离信号变为黄色闪光信号已有21min.当调查人员询问机组人员:当信号从黄灯变为黄色闪光时他们为什么没有继续前进?机组人员无法提供原因.列车上的工作人员说在列车停车时他们没有通过无线电联系任何人,但他们确实进行了私人交谈.UP规定如果列车在站内停车时,如果一名乘务员保持清醒则允许其中一名机组人员打盹(间休)列车长和机车乘务员说他们在那段时间没有午睡.据报道机组人员在出乘中进行了广泛的对话,列车遇到的下一个信号是在CP CB 416.从凌晨4:24开始,信号显示黄色方向.列车在凌晨4:51通过了这个信号

据列车运行监控显示,当列车越过德克萨卡纳站(MP) 416.4时,其速度约为19mph.站场范围内的区域不受列车调度员的控制也没有信号表明其他列车的存在.在这一区域内所有的列车都被要求以限制速度运行.机车乘务员正在用机车的动力对抗车辆上的制动力来控制列车的速度.他在MP 416.77以18mph的速度下进行了更多的制动,功率手柄位置为4.列车减速到17mph;在MP 417.02时机车乘务员加大油门

在MP 417.02和MP 417.51间,机车乘务员在铁路道口鸣笛并将列车速度保持在17mph.在MP 417.86,两列车发生追尾冲突.碰撞后列车运行监控显示速度下降,功率手柄档位降低,电阻制动以及机车乘务员诱导的紧急制动启动

虽然工作人员已经工作了一整晚而且他们的昼夜节律在碰撞发生时处于最低点.但在事故发生前不久机车乘务员还在积极操作列车.他在碰撞发生前大约1/3mile(70s)的一个道口鸣笛并在碰撞发生前1mile通过调整制动和功率手柄控制了列车的速度.此外在采访中,机组人员告诉调查人员:列车撞击点前不久发现列车前方有一条“狗腿”轨道.他们都说在看到列车停在他们的轨道上,刚好有足够的时间在撞击之前支撑自己

当列车追尾前车时,机车和车辆均未脱轨.撞击列车的力量使15次列车的后3辆货车脱轨但车厢仍保持直立.然后这些力被传递到接下来的12辆货车中,但没有使它们脱轨.由于碰撞,机后第18位车辆被迫完全脱离MPBHG号列车,第17号车继续向前,直到撞到19号罐车(车厢号:TIMX 33429)的尾部并被未连接的车钩撞穿了罐车的头部.该罐车装载的是液化丙烯气.在罐体被刺穿后,大约一半的丙烯泄漏.丙烯罐车配备了一个罐头抗刺穿系统和夹套隔热层.罐头抗刺穿系统的性能标准包含在49联邦法规法典179.16中.法规要求一辆静止罐车的罐体防刺系统必须能够承受一辆至少263,000磅重,时速18mph的货车上的车钩所产生的冲击,而不造成任何载货损失.而ZYCLD次货车重达870多万磅

丙烯没有立即起火.目击者说,碰撞发生后他们在线路附近的沟渠和周围地区的低洼处看到了像雾一样的情况.一名当地执法人员表示:他看到一种雾状物质到达一处住宅然后发生爆炸.接着他看到一团蓝色的火焰顺着地面的雾来到列车上在脱轨的罐车厢附近又看到了一次爆炸

应急响应

事故发生时,列车长和其他8人正在德克萨卡纳车场值夜班.除了这9名站场员工外,每辆到站的列车上都有2名乘务员,在凌晨4:56分两列车相撞后不久,停着的15次货车的工作人员通知车长:他们的车被撞了.凌晨5:00左右,脱轨列车上的工作人员告诉车长:他们前面的列车尾部至少有2辆货车发生脱轨

凌晨4:56分到4:59间,阿肯色州德克萨卡纳911通讯中心接到了几通居民打来的电话.抱怨德克萨卡纳铁路站场附近有一种奇怪的气味.德克萨卡纳911警察调度员收到了最初的通知.随后德克萨卡纳消防和警察部门派出了部队,德克萨卡纳应急管理办公室在凌晨5:00左右接到通知.在接下来的几分钟内响应最初投诉的一个警察小组(在事故现场对面的Hobo丛林公园地区)向911警察调度员报告了一种化学气体和一团向南飘来的白云,在此期间911警察调度员接到了Hobo丛林公园地区居民的更多投诉呼吸困难的电话.当响应的消防部队在站场1/4mile内建立了最初的指挥所时他们遇到了几名呼吸系统有症状的居民.大约在凌晨5:04.911警察调度员联系了北方邦的车长.车长告诉调度员:列车尾部至少有两节车厢脱轨,它们可能含有醋酸乙烯残留物.调度员把现场有化学气味的报告告诉了车长.车长通读了列车的结构并告诉调度员:从列车末端开始的第19节车厢MPBHG是一辆罐车,里面装有丙烯(一种易燃气体)车长还告诉调度员他不知道丙烯罐车是否已经脱轨.他没有提到丙烯罐车前面的6辆车也是装载丙烯的罐车

大约在凌晨5:05,车长联系了德克萨卡纳站场的铁路运营经理——站场的高级管理人员报告了脱轨的情况.在随后给911警察调度员的电话中,车长建议疏散半径为1mile.车长告诉调查人员:他建议将疏散半径设为1mile.因为“涉及的车厢数量众多所以疏散半径是最好,最安全的”而且他的检查显示MPBHG号列车上的一节液氯罐车厢有吸入有毒物质的潜在危险

大约在早上5:08,紧急反应小组报告说霍博丛林公园附近的一所房子发生了大爆炸和一个巨大的火球.随后一名警察报告说,火焰大约3ft高,底部是蓝色的,穿过公园回到了列车上,二次爆炸和类似的火球点燃了.霍博丛林公园的居民电力中断,因为周围地区被严重的黑烟吞噬.所有警察和消防部队撤离并建立了一个新的指挥所

爆炸发生后,铁路运营经理立即通过电话指示车场长将所有车场员工和4名乘务员疏散到瓦德利地区医院.铁路运营经理表示,他下令疏散的原因是这次事件规模以及他希望所有铁路员工都集中在一个地方.铁路运营经理还说,他已经知道在医院里将根据联邦铁路管理局(FRA)事故后毒理学程序对罢工列车上的机组人员进行检测

凌晨5:15消防队长到达新的指挥所开始指挥事故.警长当时指出,911消防调度员提供给指挥所的唯一信息是“一辆残留醋酸乙烯酯罐车脱轨了”.警长和其他急救人员还不知道列车上有装载丙烯的罐车

凌晨5:20包括霍博丛林公园在内的事故现场周边地区全部疏散.5:30紧急行动中心以事故现场为中心确定了1mile的疏散半径

凌晨5:25左右,铁路运营经理到达现场.他没有和事故指挥官联系,直接去场站办公室为列车获取列车时刻表的复印件

凌晨5:28消防部门运营负责人要求列车由现场UP人员组成,不久后事故指挥部指示911调度员与车场联系以获得列车的安全保障.然而随着堆场塔被疏散,调度员无法联系到堆场的任何UP人员.铁路运营经理与铁路公司合作开始对车场进行损坏评估.到早上6:00他已经沿着列车从头开始,在打印出来的列车上标记出脱轨车辆的位置.他告诉调查人员,他看到了丙烯车并确定其中只有19号车的一端发生了泄漏和燃烧.一旦他完成了对堆场和损失的初步评估他就向UP总部报告了这一信息

上午7:15德克萨肯纳应急行动中心协调员,事件指挥官和行动主管终于在指挥所收到了该文件的仓库副本.UP没有提供任何其他信息或协助.如脱轨车号或铁路运营损失评估经理,事故指挥官也没有要求提供额外信息

消防部门运营负责人收到通知后开始辨认可能与事故有关的载有危险物质的罐车,用双筒望远镜和列车上的仪器,他确定正在燃烧的罐车里的物质是丙烯,另外还有6辆装载丙烯的罐车.大约早上7:30消防部门训练主任和两名消防员(使用自给式呼吸器)进入脱轨现场评估列车上所有罐车的损坏情况,包括另外6辆丙烯罐车.消防队长确定其他任何一辆车都没有泄漏

在完成消防部门的损失评估后事故指挥官下令安装一个水监测器(在不熄灭汽车尾部丙烯火炬的情况下冷却燃烧的罐车)和一个主流(冷却燃烧的支架旁边的6in天然气管道)其他灭火活动包括扑灭两所房屋和附近一座高速公路桥的大火,扑灭铁路沿线的草地大火.消防员也在两处着火的房屋中搜寻其他受害者

上午10:30左右,UP的承包商毒理学与环境健康中心(Center for Toxicology and Environmental Health)部署了空气监测设备对醋酸乙烯罐车周围的区域进行评估.后来的所有读数都表明没有泄漏.不久之后更多的UP承包商抵达对损坏的罐车进行了详细的评估并制定了移除这些罐车的计划

下午13:30事故指挥官和所有各方同意处理破裂罐车内的丙烯让它就地燃烧.下午14:00左右,事故指挥官将疏散区域缩小到事发地点附近,允许人们返回家园.下午18:30灭火活动全部完成;罐车上的丙烯被允许继续燃烧.到了晚上22:30残骸清理设备将19号车的一端抬起,将罐车中剩余的丙烯排出.2005年10月16日中午12:00左右在耗尽的丙烯和扑灭罐车大火后救援结束

应急准备

2000年10月15日的《北方邦危险品应急计划》为整个北方邦铁路系统的危险品紧急情况提供了一般指导.该计划部分规定:UP地方官员将与当地应急人员联系,会见抵达UP财产的应急人员提供装运文件和应急信息的副本并指导当地应急人员前往适当的集结区

根据UP危险材料应急计划,德克萨卡纳站场被确定为需要制定具体危险材料应急计划的场地.铁路业务经理说在他的办公室里,和站长塔里和所有布告栏上都有《北方邦特克萨卡纳堆场应急计划》的副本.UP德克萨卡纳站场应急计划列出了在发生危险材料紧急情况时应采取的行动,当地和地区公共机构(包括医院)的电话号码,UP铁路公司总部和德克萨卡纳地区的应急响应人员以及堆场中的危险材料设备资源

UP特克萨卡纳堆场应急计划要求每5年进行一次桌面危险材料演习.铁路运营经理说大约3年前,在他到达德克萨卡纳前,有一次消防部门和UP的模拟演习.目前还不清楚演习范围的细节,而且自从铁路运营经理到任以来没有进行过任何演习.在这起事故前UP在德克萨卡纳举办了一些课程让急救人员熟悉铁路罐车的基本知识

由于在大特克萨卡纳地区有几条铁路,主要公路,管道和化学设施,该市的危险物质应对计划为政策和组织职责提供了一般指导.2005年11月,德克萨卡纳所在的米勒县进行了一次跨司法管辖区的防范演习,其中包括对当地铁路站场的一次模拟恐怖袭击;训练场景还包括从罐车中释放氯气.根据从特克萨卡纳事故和培训演习中吸取的教训,该市计划让整个消防部门接受危险物质应急技术培训并要求对通信中心的所有警察和消防调出员进行危险物质意识培训

损毁情况

由于碰撞,大约300ft的线路被破坏,铁路桥全部烧毁.MPBHG列车有8辆货车脱轨,其中1辆罐车爆炸.相邻轨道维修列车上的4辆货车被烧毁.设备损坏总额为325975美元,铁路线路损坏总额为2053198美元

两栋房屋(一间空置)一间棚屋和附近的一座公路桥也在爆炸和火灾中被毁.至少有三辆停在线路附近的车辆被完全烧毁,大火烧毁了一辆停在霍博丛林公园附近的一辆半挂车后轮胎,大火还烧毁了大约4英亩的草地,灌木丛和树木

人员信息

132次货车机车乘务员

这名机车乘务员于1978年4月17日在密苏里太平洋铁路公司入路.正式成为一名扳道工.1980年他被提拔为列车长.1986年当UP收购密苏里太平洋铁路公司时,他成为UP的雇员.1992年他再次成为机车乘务员.2004年7月他通过了最后一次操作规程考试

该机车乘务员在事故发生前28天的总值班时间为184h24min.在此期间他工作了大约17天,平均每班10h51min.在2005年10月14日开始上班之前,他休息了44h5min

132次货车列车长

这名列车长于1971年3月25日在密苏里太平洋铁路公司入路成为一名制动员.1975年9月1日晋升为列车长.和这位机车乘务员一样,他在1986年成为UP的员工.2004年11月他通过了最近一次操作规则考试

在事故发生前的28天里,该列车长的总值班时间为135h35min.在10月上半月他已经工作了11天.他每天平均上班时间为10h26min.在2005年10月14日上班之前他已经休息了17h

列车上的工作人员在这一地区经验,资历丰富.事故发生后132次货车上的两名机组人员都按照联邦法规49号第219部分的要求接受了毒理学测试,结果显示没有任何有害物质的证据

设备检查

ZYCLD列车于2005年10月13日始发于伊利诺伊州芝加哥站.列车在出发前接受了一级机械检查和初始终端空气制动测试,没有机械缺陷的报告.2005年10月14日该列车在阿肯色州的松崖接受了额外的I级机械检查和IA级1000英里空气制动检查.没有机械缺陷的报告,空气制动泄漏记录为每分钟40立方英尺,符合联邦铁路局要求

从松崖到德克萨肯纳的行程中没有机械缺陷的报告.机车乘务员说列车在加减速过程中按预期进行了处理

原因分析

操作信息

事故发生时,有关这些列车运行的一般书面指示载于2005年4月3日生效的《营运规则通用守则》第五版.补充GCOR的是北方邦2001年6月3日制定的小石城北铁路分局第2号时间表以及修订后的特别指示

2005年4月3日,内布拉斯加州奥马哈市的一名调度员通过中央交通控制系统授权,在UP小石城北部的松崖分局行驶列车.然而就在列车到达德克萨肯纳之前,在MP 416.4他们离开了控制区域进入了无信号的堆场限制.在铁路站场范围内运行的列车就像这次事故一样,按照运行规则必须以限制速度运行以防止追尾

UP对操作规程遵守情况的监督

北方邦用于监督其运营规则的有效性和遵守情况的方法之一是进行合规实地审计,即铁路行业的效率测试.根据联邦法规第217部分第49篇的要求,联邦铁路局可以对该操作测试项目和测试结果进行审查

在事故发生前的365天里铁路监督员对ZYCLD列车的工程师进行了10次不同的观察.主管们注意到这位机车乘务员遵守了30条单独的操作或安全规则.测试显示没有故障,有两次观察到这位工程师遵守了限速规则

在事故发生前的365天里铁路监督员在24个不同的场合观察了ZYCLD列车的列车长.列车运行监控只记录了一次故障与限速操作无关.列车长在其他23次中包括第一次遵守限速规则

自事故发生以来,UP向安全委员会提供了有关其为减少限速碰撞而采取的几项措施的信息.在德克萨肯纳在穿过站场的主要轨道上安装了轨道交通信号控制系统

UP通过增加信号控制系统或跟踪许可控制,取消了28个地点的堆场限制并计划在另外121个地点取消堆场限制.此外,监督员对列车乘员的操作测试得到了改进并强调了在限速运行时使用红旗阻止列车.这些变化的结果是,在2006年的前6个月里只有3次限速碰撞,2005年发生了12起限速撞车事故

能见距离测试

调查人员进行了视距测试以调查在事故发生时,132次货车的乘务员在不同距离上能够看到什么.2005年10月17日调查人员在凌晨4:45至5:45间进行了重现

日出前的黑暗程度和事故当天一样.UP提供了一辆与132次货车上的机车类似的机车并将类似的车辆放置在与被撞列车相同的位置

第一次测试是在头灯亮着,标志灯关闭的情况下进行的.就像发生事故时的列车一样,停着的列车上的终点站装置

照亮从机车乘务员座位上的能见度是3272ft.从列车长座位上的能见度是3228ft.该测试进行了第二次,列车终点站设备没有被点亮,在道口的警示灯被激活.可见的距离是一样的,计算的停车距离大约是1500ft,时速20mph

事故后紧急反应行动

2005年10月25日,德克萨卡纳应急管理办公室与包括UP在内的所有应急机构进行了事故后情况汇报.在这次会议之后应急管理厅编写了一份报告,其中载有关于从这次事故中吸取的教训的建议.报告指出了事故中发生的具体问题即警方,消防调度员和UP大楼间的通信中断.例如在接到报警电话的时候,调度员并没有将最初观察到的蒸汽云和化学气味传递给接到报警电话的消防单位.调度员让车长等着接其他911电话:调度员被告知在911电话数量非常高的时候召回不当班的警察部门人员.针对本次报告中的调查结果,德克萨卡纳市修改了调度员分配和危险材料培训的通信中心协议并修改了召回离职人员的通信中心协议

调查结果

可能的原因

NTSB认为,2005年10月15日联合太平洋铁路公司的ZYCLD-132次货车与联合太平洋铁路公司的MPBHG-15次货车在阿肯色州的德克萨卡纳发生相撞事故,可能的原因是ZYCLD-13次货车的机组人员未能保持注意力和警惕从而未能在一辆明显停止的列车前停下.造成加重事故程度的原因是在碰撞中一辆罐车破裂,导致丙烯泄漏并爆炸起火

整改措施

2005年10月25日,德克萨卡纳应急管理办公室与包括UP在内的所有应急机构进行了事故后情况汇报.在这次会议之后应急管理厅编写了一份报告,其中载有关于从这次事故中吸取的教训的建议.报告指出了事故中发生的具体问题即警方,消防调度员和UP大楼之间的通信中断.例如在接到报警电话的时候,调度员并没有将最初观察到的蒸汽云和化学气味传递给接到报警电话的消防单位,调度员让车长等着接其他911电话,调度员被告知在911电话数量非常高的时候召回不当班的警察部门人员.针对报告中的调查结果,德克萨卡纳市修改了调度员分配和危险材料培训的通信中心协议并修改了召回离职人员的通信中心协议.根据对阿肯色州特克萨卡纳铁路事故的调查结果NTSB提出了以下安全建议:

有关这些建议的更多信息请参见致收件人的安全推荐信

致德克萨肯纳市:

与铁路和卡车运输公司等所有区域和地方危险材料运输机构协调,建立有效的通信和应对计划,定期进行联合应急演习和演习(I-06-01)

致联合太平洋铁路公司:

实施措施确保你们所有现场人员理解并遵守你们应对危险材料事件的程序,特别强调及时通知并与当地应急人员进行适当协调(R-06-23)

致国际消防局长协会:

将2005年10月15日阿肯色州德克萨卡纳事故的情况通知你们的成员并敦促他们与铁路和公路运输公司等所有区域和地方危险材料运输公司协调,通过联合应急演习和演习建立有效的沟通和协调(I-06-02)

致美国铁路协会,短线和地方铁路协会:

将2005年10月15日在阿肯色州德克萨卡纳发生的事故的情况通知你们的成员并敦促他们与邻近铁路场场和危险材料运输路线的所有社区进行协调,通过联合应急演习和演习建立有效的沟通和协调(R-06-18)

事故调查人员

通过日期:2006年10月17日