执业医师备考-内科-血液科-出凝血概述

出血性疾病

因先天性或获得性原因导致血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病；

正常止血机制：

血管机制：

局部血管发生收缩；

内皮细胞表达血管性血友病因子(vWF)导致血小板聚集；

血管受损伤后胶原暴露激活12因子，启动内源性凝血途径；

内皮细胞表达组织因子TF，启动外源性途径；

释放t-PA激活纤溶系统；

血小板机制：

血管损伤后内皮细胞表达vWF因子，使血小板粘附于损伤处；vWF-GPIb

通过纤维蛋白原的交联作用导致血小板聚集，形成血小板血栓机械性修复；

释放PF3血小板第3因子直接参与凝血反应（10、5、Ca、PF3），也可直接激活12和11因子；

凝血机制：

I-纤维蛋白原；Ⅱ-凝血酶原；Ⅲ-内皮细胞产生的组织因子；

Ⅳ、Ⅵ-Ca；

Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII-纤维蛋白稳定因子，使纤维蛋白交联

TF由于血管内皮细胞受损而释放；

血管受损后胶原暴露活化Ⅻ因子；

Xa-Va-Ca-PF3是凝血活酶；

外源性途径涉及的凝血因子：Ⅲ、Ⅶ、（Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、I、XIII）、Ca

内源性途径涉及的凝血因子：Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、（Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、I、XIII）、Ca

与VK相关的凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；都被华法令抑制

抗凝系统：

AT-Ⅲ起作用需要肝素改变其构型，是循环中最主要的抗凝物质；灭活Xa和凝血酶；

蛋白质C系统-灭活Ⅴ、Ⅷ，凝血酶+TM+PC活化后在PS辅助下灭或5和8；

组织因子途径抑制物TFPI-灭活TF/Ⅶ复合物、Xa

纤溶系统：

内源性途径-内皮细胞暴露胶原激活12因子，12因子活化纤溶酶原PLG成为纤溶酶；

外源性途径-内皮损伤释放t-PA和u-PA，活化PLG为纤溶酶；

纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使其变为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）

出血性疾病分类：

血管壁异常（血管性紫癜）：

过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性毛细血管扩张症、血管炎；

血小板异常：

数量不足-生成减少（再障、白血病、MDS、巨幼贫、MF）、破坏过多（特发性血小板减少性紫癜、Evan、SLE、干燥、病毒、结核、肿瘤、药物）、消耗过多（血栓性血小板减少性紫癜-Plt减少+微血管病性溶血性贫血就可诊断、DIC）、分部异常（肝硬化脾功能亢进）；

质量异常-粘附异常（巨大血小板综合征）、聚集异常（血小板无力症）、释放异常（灰色血小板综合征）；

凝血功能异常：

先天性-血友病

获得性-肝病和VK缺乏

抗凝和纤溶异常：

基本是获得性的，肝素、华法令、蛇咬伤、溶栓药物过量；

常用的出血性疾病试验：

反映血管壁功能：

毛细血管脆性试验-在手臂局部加压使静脉回流受阻，给毛细血管一定负荷，检查一定范围内新出现的出血点的数目；反映血管壁功能、血小板质和量、vWF；

出血时间-皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止需要的时间；反映血管壁功能、血小板质和量、vWF；3-8min为正常

反映血小板数量和功能：

毛细血管脆性试验、出血时间：

血小板计数、粘附试验、聚集试验；

血块收缩试验-反映血小板收缩血块的能力；

反映凝血功能：

PT-外源性凝血途径，口服抗凝药监测；

APTT-内源性凝血途径，肝素监测；

纤维蛋白原测定；

反映纤溶功能：

优球蛋白溶解时间-优球蛋白含有纤维蛋白原、PLG、纤溶酶原激活物，先加入凝血酶使纤维蛋白原变为纤维蛋白形成凝块，再观察凝块溶解需要的时间，反映总纤溶活性；

纤维蛋白（原）降解产物-FDP增高说明纤溶亢进；

D-dimer-是交联的纤维蛋白的降解产物，说明是继发纤溶亢进的产物，原发纤溶亢进不产生D-dimer；

3P试验-与D-dimer意义相同，反应继发纤溶活性增强；

基本诊断思路：

血管性疾病-血管性紫癜（过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜）；

血小板异常-特发性血小板减少性紫癜；急性型内脏出血多，慢性型月经量异常多见；

凝血因子异常-血友病、血管性血友病、VK缺乏、肝脏疾病；