孕产妇合并新冠病毒感染流行病学及预后

一、孕产妇合并新冠病毒感染流行病学

1.1发病率与普通人群的比较
➢人群对新冠病毒普遍易感:孕产妇的发病率未见明显增加。
➢感染后或接种新冠病毒疫苗后可获得一定的免疫力。

1.2症状与普通人群的差异
(1)新冠病毒感染孕产妇的症状与普通人群相似
➢以发热、干咳为主要表现。
➢其它可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等。

(2)妊娠感染者出现症状的比例偏低

(3)妊娠期感染者也有可能出现重症甚至死亡

1.3重症率与普通人群的比较
➢妊娠期感染者重症率

虽然妊娠感染者出现症状的比例偏低，但新冠感染的孕妇需要入住重症监护室、有创通气的可能性更大。

二、新冠病毒感染对孕产妇及围产儿的影响

(1)自然流产或先天畸形的风险未升高

(2)孕妇发热及低氧血症可增加早产、胎膜早破和胎心率异常的风险

(3)孕期并发症如子痫前期、子痫及HELLP综合征增加:1.有症状患者的风险更高 2.怀孕期间SARS-CoV-2感染与子痫前期之间存在关联，并表明这种关系可能是因果关系。

(4)死胎风险增加:1.尤其在有慢性高血压、脓毒症、休克、急性呼吸窘迫综合征、机械通气以及多胎妊娠、胎盘早剥等合井新冠感染孕妇中更明显 2.死胎风险最高见于德尔塔变异株流行期间。

(5)对于重症患者分娩可以改善母体重度呼吸系统疾病的症状：

➢对于重型或危重型妊娠患者，应多学科评估继续妊娠的风险，必要时终止妊娠，剖
宫产为首选。
➢分娩可减缓这些患者氧合指数(PO2/FIO2)的恶化，改善预后。

(6)无充分的证据显示新冠病毒存在垂直传播:
➢新冠感染孕产妇所生新生儿中，95%以上未感染且出生状态良好
➢部分新生儿感染多为出生后接触感染的人员通过呼吸道飞沫而传播病毒
➢新生儿并发症(如需要机械通气)主要与母体危重症所致子宫环境不良及早产有关

孕产妇合并新冠病毒感染的诊断与高危识别

一、孕产妇新型冠状病毒感染风险

孕产妇感染新冠病毒后的症状与普通人相似，然而住院的风险升高为4.70，入住ICU的风险 3.0

孕产妇对病毒的易感性
➢妊娠感染新冠病毒的风险和普通人群是一样的,但感染的孕妇出现并发症及不良妊娠结局的风险增加
➢由于孕产妇机体处于特殊免疫耐受状态,孕期生理适应性变化(如膈肌抬高、耗氧量增加、呼吸道粘膜水肿等)使其对缺氧产生耐受,尤其容易感染呼吸系统病原体和严重肺炎,与年龄相当的未孕女性相比,发展为危重症的风险增加
➢母儿并发症的风险增加

二、临床症状与诊断

诊断原则

流行病学史+相关临床表现+病原学/血清学检查结果，新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准

临床表现

• 发热、咽干、咽痛、咳嗽等;部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等

• 咳嗽(41%)、发烧(40%)、 呼吸困难(21%)和肌肉痛(19%)

病原学、血清学检查结果:

• 新冠病毒核酸检测阳性

• 新冠病毒抗原检测阳性

• 新冠病毒分离、培养阳性

• 恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高
  

实验室检查

• 外周血白细胞总数正常或减少,可见淋巴细胞计数减少

• 部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高
  

• 部分患者C反应蛋白( CRP )和血沉升高，降钙素原(PCT )正常
  ➢重型、危重型:可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少,炎症因子升高

影像学检查

x射线与CT检查对胎儿的影响与检时的孕周及暴露的辐射剂量相关。胚胎发育早期,大剂量暴露(> 1Gy)对胚胎是致命的,但诊断性影像检查的暴露辐射剂量远低于IGy.在暴露辐射剂量< 50mGy时，目前尚无造成胎儿骑形、生长受限或流产的报道

分型

轻型：呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等中型

中型：1.持续高热>3天或(和)咳嗽、气促等,但呼吸频率(RR<30 次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度> 93%      2.  影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现

重型：
符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释:

• 出现气促，RR≥30次/分

• 静息状态下,吸空气时指氧饱和度≤93% ;

• 动脉血氧分压(PaO2) /吸氧浓度(FiO2) ≤300mmHg
  

• 临床症状进行性加重,肺部影像学显示24 ~ 48小时内病灶明显进展50%

危重型： 符合以下情况之一者：

• 出现呼吸衰竭，且需要机械通气

• 出现休克

• 合并其他器官功能衰竭需ICU

鉴别诊断（其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别）

• 新冠病毒感染主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别。

• 要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别

重型、危重型患者早期识别

• 低氧血症或呼吸窘迫进行性加重

• 组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高

• 外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6(IL-6).
  CRP、铁蛋白等进行性上升

• D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高

• 胸部影像学显示肺部病变明显进展

实验室指标

• IL-6 : IL-6诱导炎症反应并可能形成细胞因子风暴。外周血IL-6水平为预测疾病进
  展及死亡的独立危险因素。IL-6>32.1 ng/L预示可能出现更严重的肺外脏器并发症

• 反应蛋白( C reactive protein, CRP) : CRP在重症患者病程初始阶段即明显升高，
  其与血清IL-6水平密切相关,可早期预测患者病情严重程度及预后

• 血清铁蛋白:病毒进入人体后的强烈炎症反应影响铁代谢,导致血清铁蛋白增高

免疫反应失衡指标

• 淋巴细胞绝对值:低淋巴血症与疾病严重程度及预后密接相关,淋巴细胞
  计数< 500/μl提示预后差。
  

• 中性粒细胞-淋巴细胞比( NLR) : NLR可反映固有免疫与适应性免疫间的
  平衡状态,可预测疾病进展、疾病严重程度及预后,重型与危重型患者中
  NLR明显增高, NLR> 2.973可预测住院期间疾病进展

处置方法

一般治疗:对学科处置团队

• 按呼吸道传染病要求隔离治疗。保证充分能量和营养摄入,注意水、电解质平衡,维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物
  

• 对重症高危人群应进行生命体征监测,特别是静息和活动后的指氧饱和度等。同时对基础疾病相关指标进行监测

• 根据病情进行必要的检查,如血常规、尿常规。CRP. 生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等).凝血功能.动脉血分析、胸部影像学等

• 根据病情给予规范有效氧疗措施,包括鼻导管，面罩给氧和经鼻高流量氧疗

• 抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物

• 有基础疾病、妊娠合并症者给予相应治疗

诊治流程(评估:分型+产科情况)

• 活动后低氧:轻微活动后指氧饱和度<94%

• 外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白明显上升

• D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高

• 组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高

• 胸部CT显示肺部病变明显进展

轻、中型:评估孕周+产科情况

一.居家或者住院治疗
二、抗病毒治疗(产科医师+多学科团队)

• 单克隆抗体:联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素者

• 静注COVID-19人免疫球蛋白。可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者

• 康复者恢复期血浆。可在病程早期用于有重症高风险

三、免疫治疗、促胎肺成熟

• 糖皮质激素: (对于氧合指标进行性恶化、影t学进展迅速，机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例

• 白细胞介素6(IL-6)抑制剂:重型、危重型且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用
  

四、抗凝治疗

• 用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例,以及重型和危重型病例,无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时,按照相应指南进行治疗。

五、俯卧位治疗:终止妊娠后、或者孕期侧卧位

• 具有重症高风险因素，病情进展较快的中型、重型和危重型病例,应当给予规范的俯卧位治疗,建议每天不少于12小时

六、心理干预。

重型、危重型治疗(多学科救治团队:产科、新生儿科、1CU等)

一.在维持轻、中型治疗基础上,重点器官功能支持,需要考虑
二、孕产妇充分供氧:无创供氧不能满足时,尽早采用有创供氧,或者ECMO
有创通气时,需要考虑孕产妇气管水肿、以及肺功能残气量降低
三、循环支持，需要考虑孕产妇容量负荷
四、内环境稳定
五、结合产科指南: VTE评分、终止妊娠
六、中医中药,用药时需要考虑对母儿影响
七、心理支持

母婴传播新冠病毒或极为罕见

研究表明,虽然针对新冠病毒的母源抗体会通过胎盘传给胎儿,但胎盘中既没发现胎儿抗体也没发现新冠病毒。这说明胎盘能保护胎儿不受感染

孕产妇新冠感染终止时机及分娩方式

终止时机:
新型习状病毒感染不是终止妊娠的指征.终止妊娠时机宜个体化。

• 轻型和普通型COMD-19孕妇,妊娠小于34周且无终止妊娠的医学指征.可在严密监测下继续妊娠。

• 重型或危重型COVID-19孕妇应积极终止妊娠 ,有终止妊娠指征时,在治疗的同时可考虑积极终止妊娠。
  

分娩方式:

• 有条件时建议在隔离病房分娩。

• 分娩方式选择依据产科指征 ,阴道分娩或剖宫产何种方式更安全尚无定论。
  

• 区域性疑膜外麻醉或全麻均可用于新型冠状病毒感染孕妇的分娩麻醉 ,对于已行气管插管的新型冠状病毒感染孕妇,可采取气管插管全麻剖宫产