包茂高速“11·24”事故调查报告公布，造成4死10伤，多人被处罚

西安讯   近日，陕西省应急管理厅正式对外公布《包茂高速耀州段“11·24” 道路交通危险货物燃烧事故调查报告》。报告显示：2020年11月24日6时50分至6时57分，包茂高速耀州段发生一起多车连撞后起火燃烧的较大事故，共造成4人死亡、10人受伤、35辆车不同程度受损，直接经济损失1189.66万元。

一、事故发生经过及应急处置情况

2020年11月24日6时50分06秒，李子扬驾驶辽GH8781（辽G6967挂）号重型罐式半挂列车（危化品运输车，空车），由四川乐山前往陕西靖边装货途中，沿包茂高速公路西安至延安方向行至772km+481m处，与道路中央隔离带相撞后横停于第二、三车道和第一车道部分车道，造成单方交通事故；随后8分钟内，相继有34辆车驶入现场，造成多车连撞事故。其中宁CA9295（宁CK568挂）重型罐式半挂列车所载柴油添加剂泄漏燃烧，造成火势蔓延多车烧毁。

目前，事故中的4名死者均已安葬，共使用道路交通事故社会救助基金垫付丧葬费150000元；10名伤者均已治疗出院。

二、事故相关情况

（一）事故车辆情况。共涉及车辆35辆，其中重型半挂列车26辆，重型货车4辆，轻型货车1辆，小型客车4辆，起火燃烧车辆共22辆。

（二）人员伤亡情况

事故造成晋KK0985号车驾驶人王建宏、鲁HV702Q号车驾驶人胡海兵、皖KN5983号车乘车人刘怀俊3人当场死亡，辽CC0293号车乘车人李德明经铜川市人民医院抢救无效于当日死亡。辽CC0293号车驾驶人胡国淼、鲁Q988EV号驾驶人陈强、鲁PR1973号车驾驶人宋关西、冀FXN966号车乘车人刘平和潘功安、鲁PR1873号车乘车人陈朝勇，鲁PR1973号车乘车人张夫旺、陕EE6240号车乘车人贺红敏（女）、蒙K95903号车乘车人薛桂琴（女）、鲁HV702Q号车乘车人李翠敏（女）10人在事故中受伤。

（四）事故道路情况

1.道路基本情况。事发路段位于包（包头）茂（茂名）高速公路（G65）耀州段。本次事故现场在包茂高速公路772公里481米至772公里593米处（西安至延安方向）。事发地点位于铜川市境内耀州段的关庄沟高架桥梁上。

图 1 事发路段桥面航拍图

2.道路交通安全设施情况。经查，事故路段设计及竣工图中的2处警告和告示标志与实际设置一致，并在此基础上在事故路段前后分别增加雨雾冰雪、弯道和团雾路段谨慎驾驶等相关警告标志7处，可变情报板1处。

3.事发路段气象情况。经证实，事发路段桥面应急车道及左侧路肩有积雪，其余桥面被薄冰覆盖，应急车道积雪宽度约为2.9m，厚度约为0.03m，左侧路肩积雪宽度约为0.5m，厚度约为0.03m。

图2 事发桥面结冰情况

另据视频监控、当事人陈述、证人证言、气象资料，结合调取的陕AA6909号车（6时48分50秒至6时49分20秒经过事发路段）行车记录仪视频，综合分析判断事发时现场能见度小于200米。

图 3事发路段能见度情况

（六）相关企业和单位情况

1.辽宁省锦州福泰物流有限公司（以下简称：福泰公司）。该公司系辽 GH8781（辽G6967挂）号重型罐式半挂列车登记所有人，成立于2016年11月08日，注册资金500万元，法定代表人胡泽然。

2.辽宁省交安信息科技有限公司（以下简称：交安公司）。该公司系福泰公司车辆动态监控平台第三方服务公司，成立于2017年04月10日，注册资金500万元，法定代表人任添魏。

3.宁夏回族自治区吴忠市银军运输有限公司（以下简称：银军公司）。该公司系宁CA9295（宁CK568挂）号重型罐式半挂列车登记所有人，系该肇事汽车列车运载柴油添加剂货物的承运人，公司成立于2012年7月2日，注册资金1200万元，法定代表人赵树银。

4.宁夏回族自治区吴忠市聚安星信息服务有限公司（以下简称：聚安星公司）。该公司系系银军公司车辆动态监控平台第三方服务公司，公司成立于2013年6月7日，注册资本500万，法定代表人杨凯。

5、西安黑牛印刷涂料有限公司（以下简称：西安黑牛公司）。该公司系柴油添加剂的储存单位，法定代表人熊绪民。

6.原陕西省高速公路建设集团公司西耀分公司（以下简称：西耀分公司）。该公司系具体负责亊发路段运营管理的企业。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

1.车辆追尾碰撞的原因：经现场勘查及调查取证分析，在浓雾及桥面结冰的情况下，相关驾驶人超速行驶、操作不当、未能确保安全是造成多车碰撞事故的直接原因。

李子扬驾驶制动、轮胎不符合技术标准的机动车在冰雪路面上超速行驶，未平稳控制方向，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第八十一条之规定，孙鹏敏、王小刚、胡国淼违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条、第三十八条、第四十二条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第八十一条之规定，分别负相应交通事故的主要责任。

2.起火燃烧的原因：宁CA9295（宁CK568挂）重型罐式半挂列车撞击晋KK0985（晋KB618挂）重型半挂列车导致晋KK0985（晋KB618挂）重型半挂列车上的LNG气罐（发动机动力用）泄漏和宁CA9295（宁CK568挂）重型罐式半挂列车自身油箱、油罐破损泄漏，同时碰撞产生的火花引燃泄露的天然气，继而引燃油箱、油罐泄漏的柴油、柴油添加剂，是造成火势蔓延多车烧毁的直接原因。

（二）间接原因

一是有关企业安全生产主体责任落实不到位。福泰公司、银军公司对挂靠车辆长期挂而不管，福泰及交安公司、银军及聚安星公司履行车辆动态监控职责不到位，以及西安黑牛公司在安全教育培训、危险货物装载查验、建立记录危险货物装载相关信息等方面未认真落实企业安全生产主体责任，致使事故伤亡和损失扩大。原省高速集团及其下属单位落实《陕西省道路交通安全工作三年行动方案（2018-2020年）》不到位，应对冰雪雨雾等特殊复杂天气不力，道路管控不到位。

二是地方交通运输、公安交管等部门安全监管责任落实不到位。宁夏自治区吴忠市交通运输部门对银军公司监管流于形式，对企业挂靠违规经营和动态监控不到位等问题疏于管理、检查、监督。辽宁省锦州市交通运输部门履行行业监管责任不到位。包茂高速耀州段路政部门和铜川市公安交管部门应对恶劣天气措施不到位，巡查、巡逻管控措施在末端执行单位未得到有效落实。

事故中涉及危险货物供应、储存、运输及监管等方面的涉嫌违法违规问题，已移送铜川市耀州公安分局等有关部门立案调查。

（三）有关单位存在的主要问题。

1.有关企业及地方主管部门落实安全生产主体责任和安全监管责任方面存在的主要问题。

（1）福泰公司

企业落实危险货物运输安全管理主体责任不到位，公司辽GH8781（辽G6967挂）号危化品运输车长期违规挂靠经营，且运营过程中无危险货物运单。落实道路运输车辆动态监控主体责任不到位，肇事车辆实际所有人胡培林为逃避动态监管，私自加装北斗双模装置干扰动态监控设备正常运行，致使车辆行驶、定位等数据失真，管理失控。同时，该公司在履行道路运输车辆动态监控主体责任时，未对动态监控专职人员进行岗前培训和考试，安全管理档案资料中缺失培训、考试相关内容。

（2）交安公司

作为福泰公司道路运输车辆动态监控平台第三方服务企业，未履行第三方监测服务委托协议约定的相关责任。对涉案危化品运输车辆未落实车辆运行期间车辆和驾驶人实时监控和管理，对该车实时定位终端设备信号强度异常数据未能进行及时分析、查明原因，未发现该车实时动态监控终端长期不在线、无视频的问题，对人为破坏、干扰、屏蔽卫星定位装置信号，篡改卫星定位装置数据的问题失察。

（3）银军公司

企业落实危险货物运输安全管理主体责任不到位，未对涉案的宁CA9295（宁CK568挂）号重型罐式半挂列车在运行期间进行实时监控和管理，无法提供涉案车辆三次出行业务调度通知单、运行线路，企业主要负责人及安全管理人员未取得安全生产知识和管理能力考核合格证；违规从事危险货物运输车辆挂靠经营、超范围运输。法定代表人赵树银、安全管理责任人高强，未认真履行企业安全生产责任，涉嫌构成重大责任事故罪。

（4）聚安星公司

作为银军公司道路运输车辆动态监控平台第三方服务提供商，在提供第三方服务过程中存在明显服务质量问题，对涉案危化品运输车卫星定位装置终端存在问题未能及时有效解决。

（5）西安黑牛公司

未认真落实企业安全生产主体责任，违反《危险货物道路运输安全管理办法》及《道路危险货物运输管理规定》关于储存安全及危险货物装卸相关规定，未对装货员进行岗前安全教育培训，未按规定查验所装危险货物与货物运单的一致性和车辆罐体适装介质范围，且未建立危险货物装载记录并记录所装危险货物的类别、品名、运单编号和托运人、承运人等相关信息。

（6）原省高速集团及其下属单位

履行企业安全生产主体责任不到位，落实《陕西省道路交通安全工作三年行动方案（2018-2020年）》措施及上级单位关于加强特殊天气道路交通应急管理有关要求不到位，应对团雾低温等恶劣天气措施不力。西耀分公司值班副经理张宏军在11月19日收到省气象台发布的关于20日至23日我省雨雪降温天气预警后，仅安排新区管理所做好除雪保畅准备工作，未提醒督促新区管理所启动冬季除雪防滑预案。新区管理所值班副所长宋渊值班不认真，未按照要求启动冬季除雪防滑预案，未要求当班路政巡查员加强巡查频次，未有效监督当班巡查员巡查情况，未及时发现当班路政巡查员未完成一轮次巡查任务的问题，致使新区路政中队巡查人员未能及时发现事发路段浓雾及桥面结冰的问题，为事故发生埋下隐患。

（7）宁夏自治区吴忠市交通运输综合执法支队

作为当地行业监管部门，对银军公司监管流于形式，只检查其提供的表面性书面材料，对运输企业挂靠等违规经营、托运和承运危险化学品的各个环节疏于管理、检查和监督，造成该公司152辆车中，挂靠车辆多达120余辆，且大部分处于放任失管状态，未抽查到银军公司肇事车辆动态监控异常离线82天及托运、承运环节出现的不符合规定等问题，监管上失职渎职，相关人员涉嫌渎职犯罪。

（8）辽宁省锦州市交通运输局综合执法队

履行行业监管责任不到位，未能抽查并及时发现涉案车辆辽GH8781（辽G6967挂）号危化品运输车辆动态视频监控离线问题。履行维保企业监管责任不力，对该肇事车辆的二级维护企业（锦州市鑫奥众汽车维修服务有限公司）未按规定备案问题失察。

（9）铜川路政支队、西耀路政大队及新区路政中队

新区路政中队巡查频次低于规定标准，夜班巡查二班班长王晨及巡查员李鹏在耀州服务区违规定点执勤长达7小时，截至事故发生前，巡查未完成一轮次，未发现事故路段有雾及出现结冰的情况。新区路政中队不严格落实《陕西省道路交通安全工作三年行动方案（2018-2020年）》要求，履行职责不认真，导致事故路段出现的浓雾结冰情况未被及时发现，为事故发生埋下极大隐患。

西耀路政大队大队长赵重光，在11月23日下午新区管理所召开的除雪保畅总结会上，未明确要求增加恶劣天气下的巡查频次。会后未强化天气监测，落实路警联勤联动机制不力，未监督23日夜班巡查人员开展巡查工作。

铜川路政支队下辖西耀路政大队，但大队的日常管理由西耀分公司负责，存在“政企不分、事企不分”的问题，导致铜川路政支队与西耀路政大队沟通衔接不畅，且未对所辖大队进行有效的工作指导。事发前，未收到《陕西省道路交通安全工作三年行动方案（2018-2020年）》及2020年11月5日省政府冬季安全生产紧急电视电话会议精神。

（10）铜川高交大队及玉华中队

玉华中队在11月23日解除因降雪及除雪作业而采取的交通管制后，夜班巡逻人员尹福生、毛新胜未按要求认真开展巡逻工作，在上官山隧道南口施工路段违规定点警戒长达6小时，未落实恶劣天气条件下增加巡逻频次和密度的要求，截至事故发生前，巡逻未完成一轮次，未发现事故路段有雾及出现结冰的情况，尹福生、毛新胜均存在未如实填写巡逻日志且巡逻记录填写不规范的问题。玉华中队中队长宋海东对巡逻工作安排部署不够，监督不到位。

铜川高交大队大队长刘平对玉华中队贯彻落实恶劣天气条件下道路巡逻管控措施不力的问题失察。副大队长姚德民作为事发路段包联领导，对玉华中队巡逻工作监督督促不够。

（四）事故性质

调查认定，包茂高速耀州段“11·24”道路交通危险货物燃烧事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理意见

（一）有关运输单位（5人）

1.李子扬，男，汉族，群众，1969年7月生，小学文化程度，辽GH8781（辽G6967挂）号肇事车辆驾驶员，因涉嫌交通肇事罪，2020年12月1日被铜川市公安局耀州分局刑事拘留。

2.王小刚，男，汉族，群众，1976年11月生，初中文化程度，陕EE6240（陕E677A挂）号肇事车辆驾驶员，因涉嫌交通肇事罪，2020年12月19日被铜川市公安局耀州分局刑事拘留。

3.孙鹏敏，男，汉族，群众，1979年9月生，初中文化程度，宁CA9295（宁CK568挂）号肇事车辆驾驶员，因涉嫌交通肇事罪，2020年11月27日被铜川市公安局耀州分局刑事拘留。

4.苏锋，男，汉族，群众，1981年10月生，初中文化程度，宁CA9295（宁CK568挂）号肇事车辆押运员，因涉嫌危险物品肇事罪，2020年11月28日被铜川市公安局耀州分局刑事拘留。

5.胡国淼，男，汉族，群众，1986年8月生，初中文化程度，辽CC0293（辽CDQ47挂）号肇事车辆驾驶员，因涉嫌交通肇事罪，2020年12月3日被铜川市公安局耀州分局取保候审。

（二）省路政执法总队下属有关路政管理单位（4人）

路政管理工作职责不清，西耀路政大队履行行政管理职能，但日常管理由西耀公司实际负责，导致政企不分、政事不分，影响了路政管理工作效能。

1.王晨，男，汉族，中共党员，1985年7月生，大学文化程度，铜川路政执法支队西耀路政大队铜川新区路政中队巡查二班班长。未落实恶劣天气条件下增加巡查频次和密度的要求；巡查不全面、不细致，未能及时发现事故路段结冰、起雾情况，对事故的发生负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第二十条、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务降级处分。

2.李鹏，男，汉族，群众，1991年3月生，大专文化程度，陕西省高速公路建设集团西耀分公司铜川新区管理所铜川新区收费站收费员，2019年10月起借调至铜川路政执法支队西耀路政大队铜川新区路政中队从事路政巡查工作。未落实恶劣天气条件下增加巡查频次和密度的要求；巡查不全面、不细致，未能及时发现事故路段结冰、起雾情况，对事故的发生负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第二十条、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务降级处分。

3.沈国平，男，汉族，中共党员，1979年6月生，大专文化程度，铜川路政执法支队西耀路政大队铜川新区路政中队中队长，负责路政巡查中队全面工作。履行岗位职责不到位，未明确要求增加恶劣天气条件下巡查频次和密度；对23日夜班巡查员巡查工作不全面、不细致，监管不力，对事故发生负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务记大过处分。

4.赵重光，男，汉族，中共党员，1978年3月生，大学文化程度，铜川路政执法支队西耀路政大队大队长，负责路政大队全面工作。落实路警联勤联动机制不力，对新区管理所路政中队日常监督检查不到位，未明确要求增加恶劣天气下巡查频次和密度，对23日夜班巡查人员巡查工作监管不到位，对事故的发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务记过处分。

（三）原省高速集团下属有关单位（4人）

原省高速集团贯彻落实省委、省政府有关文件要求精神不到位，重部署、轻落实，存在形式主义官僚主义倾向。西耀分公司铜川新区管理所抓落实不力，导致责任传导不畅，扫雪除冰、防范恶劣天气等工作的最后一个环节流于形式，存在形式主义、官僚主义问题。

1.宋渊，男，汉族，中共党员，1974年1月生，大学文化程度，陕西省高速公路建设集团公司西耀分公司铜川新区管理所副所长，事发时值班领导。履行值班领导岗位职责不到位，未要求当天路政巡查员加强巡查频次，未有效监督当天巡查员巡查情况，未及时发现当班路政巡查员未完成一轮次巡查任务的问题，致使新区路政中队巡查人员未能及时发现事发路段浓雾及桥面结冰的问题，为事故发生埋下了隐患，对事故的发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务记大过处分。

2.肖建荣，男，汉族，中共党员，1964年10月生，大专文化程度，陕西省高速公路建设集团公司西耀分公司铜川新区管理所所长，负责管理所全面工作。落实《陕西省道路交通安全工作三年行动方案（2018-2020）》不到位，未强化天气监测，未及时启动除雪防滑预案，对事故的发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务记过处分。

3.张宏军，男，汉族，中共党员，1977年2月生，研究生文化程度，陕西省高速公路建设集团公司西耀分公司副经理，分管收费、养护和安全生产工作。履行值班领导岗位职责不到位，未提醒督促新区管理所启动除雪防滑应急预案，对新区管理所路政中队23日晚班巡查人员未完成一轮次巡查监督不到位，对事故的发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务警告处分。

4.芮少权，男，汉族，中共党员，1966年2月生，研究生文化程度，陕西省高速公路建设集团公司西耀分公司经理，负责西耀分公司全面工作。履行安全生产主体责任不到位，落实《陕西省道路交通安全工作三年行动方案（2018-2020）》不到位，责任传导不到位，对新区管理所应对恶劣天气措施不力等问题失察，对事故的发生负重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》第八条之规定，建议对其予以诫勉。

（四）铜川交警支队（5人）

铜川交警支队贯彻落实省委、省政府有关文件要求精神不到位，重部署、轻落实，导致责任传导不畅，存在形式主义官僚主义问题。

1.尹福生，男，汉族，群众，1977年9月生，大专文化程度，铜川市公安局交警支队高速公路交警大队玉华中队巡逻警员（辅警）。事发时交警玉华中队值班巡逻警员，未落实恶劣天气条件下增加巡逻频次和密度的要求；巡逻不全面、不细致，未如实填写巡逻日志且巡逻记录填写不规范，未能及时发现事故路段结冰、起雾情况，对事故的发生负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务降级处分。

2.毛新胜，男，汉族，群众，1972年1月生，初中文化程度，铜川市公安局交警支队高速公路交警大队玉华中队巡逻警员（辅警）。事发时交警玉华中队值班巡逻警员，未落实恶劣天气条件下增加巡逻频次和密度的要求；巡逻不全面、不细致，未如实填写巡逻日志且巡逻记录填写不规范，未能及时发现事故路段结冰、起雾情况，对事故的发生负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务降级处分。

3.宋海东，男，汉族，中共党员，1975年12月生，大专文化程度，铜川市公安局交警支队高速公路交警大队玉华中队中队长，负责中队全面工作。对11月23日夜班巡逻工作安排部署不够、对巡逻人员开展巡逻工作监督不到位，对事故的发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务记大过处分。

4.姚德民，男，汉族，中共党员，1965年2月生，大专文化程度，铜川市公安局交警支队高速公路交警大队副大队长。作为大队分管秩序和事发路段包联领导，对玉华中队2020年11月23日夜班巡逻人员监督不到位，对玉华中队落实路警联勤联动机制不力，未提高重点时段、重点路段巡逻密度、频次等问题失察，对事故的发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务记过处分。

5.刘平，男，汉族，中共党员，1974年8月生，大学文化程度，铜川市公安局交警支队高速公路交警大队大队长，负责大队全面工作。对玉华中队贯彻落实恶劣天气条件下道路巡逻管控措施不力等问题失察，对事故的发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务警告处分。

（五）对有关单位的处理建议

1.建议责成陕西省路政执法总队健全完善管理体制，并向陕西省交通运输厅作出深刻书面检查。

2.建议责成原陕西省高速公路建设集团公司（现陕西省交通控股集团公司）向陕西省人民政府作出深刻书面检查。

3.建议将银军公司、西安黑牛公司、福泰公司、聚安星公司、交安公司等企业涉嫌违法违规问题及宁夏自治区吴忠市交通运输综合执法支队、辽宁省锦州市交通运输局综合执法队涉嫌失职渎职问题移交当地主管及纪检监察部门处理。

（《中国基建报》葛效文 整理报道）