风湿性疾病诊断基础

学习目标：

1. 鉴别风湿性疾病的主要模式

2. 鉴别炎性关节炎和骨关节炎，刻画最常见的关节炎模式，掌握其鉴别诊断

3. 用精炼的语言总结临床病例特点

4. 利用这些病例特点确定对患者进行结构化病史采集、体格检查、辅助检查的大致方向，并构建最终诊断的框架

1.1 诊断推理基础

1.1.1 最佳的病史

（1）关注与疾病相关的表现

理想的病史应当是“经济的”（高效的），这意味着病史应当简明、扼要、具有批判性，并且易懂、能与患者产生移情。病史的重点应该放在你进行临床推理时所关注的最重要的内容上，最好总结成一句话。想要掌握这种能力，就要求你对诊断过程和治疗选择过程中清楚地认识到哪些是关键信息、哪些事情需要被考虑到。例如在多关节炎的诊断中，关节受累的顺序并不会影响到最终诊断：无论受累的第一个关节是腕关节还是掌指关节，最终都会被解读归纳为慢性对称性外周多关节炎。然而，我们应当牢记对于在临床工作中，每一条信息都没有绝对的有用或无用之分。

（2）核实信息的可靠性

批判性地看待每条信息的可靠性和把握程度，并且对于这些信息会对你的临床推理产生什么样的影响了然于心。症状和体征的定义通常十分模糊也很主观，因此对于十分重要的症状应当用不同的措辞和交流方式（如肢体语言、画图）与患者沟通，直到确保患者完全理解了你的意思。要做到这点，很有用的一个方法是将你对患者病情的理解进行归纳总结，然后与患者沟通直至双方对于病史达成共识。

（3）倾听患者

解决患者的问题是门诊晤谈的核心目的。此外，患者提供的信息能够拓宽你的横向思维，加深你对于疾病已有的认识，并且提醒你遗漏了或者没考虑到哪些与疾病有关的问题。应当时刻反思自己的诊疗是否给足了患者阐述所有相关信息的空间，确保以“还有什么困扰你的事情我没问到吗？”结束问诊。

1.1.2 合理的体格检查

一旦结束问诊，你会自然而然地进行有选择的体格检查来验证你的猜想。体格检查在明确诊断中起着主要作用。体检在确定疾病性质、明确疼痛的解剖来源上极其重要。例如关节在活动时疼痛可以是骨关节炎、炎性关节炎或跟腱炎，不进行体格检查就无法确诊旋前圆肌综合征等等。

1.1.3 归纳信息

通过信息归纳，你会关注到与疾病有关的信息，忽视“背景噪音”并提高临床推理的效率。要明确每个词对于你和其他人而言，其确切的意思和背后的含义是什么。一旦你“裁定”或者说出一位患者患有“关节炎”，就会使得大家不再考虑肌肉痛或是关节周围病变。你可能还会想使用“关节痛”或“关节病”等更加模糊的词。尽可能使用确切的表述会提高你和他人交流以及临床推理的准确性。

1.2风湿性疾病的主要模式

作为临床医生，我们常常“按症（征）索骥”（通过症状体征进行诊断），而非通过推测病理生理机制进行临床推理。我们提出了一种“两步诊断法”（da Silva and Woof, 2010）。第一步是将病变划分为大类，或将风湿病的表现归纳为几种主要的模式。第二步是对于每一种主要模式进行更详细的诊察，进而对这种模式背后的不同病因进行鉴别，最终作出诊断。

两步诊断法第一步的目标是将患者最典型的临床表现归纳入一种主要模式（此即模式识别法）。

1.2.1 全身的模式

风湿病有着全身的表现。除了询问骨骼肌肉症状，我们建议对患者的一般情况和关节外表现首先进行检查。表1归纳了风湿病中最常见和关系最密切的全身表现。

1.2.2 疼痛模式

疼痛是风湿病关键的诊断指标。某些疼痛模式，如炎性背痛，对于风湿病诊断起着决定性作用。将风湿性疼痛与非风湿性疼痛区分极具挑战性。图1展示了疼痛的模式。

应当牢记不同的模式之间不是互斥的。风湿病的表现十分多变，同一种疾病的不同患者可以出现不同的模式。如血清阴性脊柱关节病在一个患者中表现为寡关节炎，而在另一个患者中仅表现为下背痛。我们在“按症（征）索骥”时，主要模式应当足够灵活多变才能够应对风湿病表现的多样性。

（1）局部疼痛

局部疼痛综合征的特征是疼痛累及一个特定的骨骼肌肉部位（如关节、肌肉）。很多患者全身几个不同的区域会同时受累（如风湿性多肌痛患者的肩带和骨盆带肌肉）。问诊和查体能够区分开不同来源的局部疼痛。

①关节周围疼痛

关节周围疼痛源自参与关节运动，但位于关节囊外的解剖结构。累及关节囊的病变会产生类似于关节内病变的临床特点。

受累的关节周围结构通常为炎症性疾病之所在，这种炎症由局部反复创伤（如手和肩的过度使用）以及全身滑膜疾病（如RA）在局部引起。肌腱的炎症（肌腱炎）和肌腱与韧带的插入点的炎症（附着点炎）可以仅发生一次，例如在创伤后，但经常找不到明确的病因。反复发作的、多部位的肌腱炎和附着点炎是血清阴性脊柱关节病的一种表现（如银屑病关节炎的指炎）。

某些牵拉或压迫受累结构的动作可以诱发或加重疼痛（如肩袖肌腱炎往患侧侧卧时肩部疼痛加重、大转子滑囊炎往患侧侧卧时大腿外侧疼痛加重）时，高度提示疼痛源于关节周围的结构。其他的动作则通常不会受限或造成疼痛（即诱发疼痛的动作存在选择性）。虽然这些病变是炎症性的，但其疼痛往往表现为“机械性”的——即活动后加重，休息后缓解，且不伴关节发僵。

在体格检查时，关节周围病变的患者在主动运动（肌肉主动收缩）时疼痛重于被动运动（肌肉被动牵张）。为保证检查的准确性，检查被动运动时要保证患者肌肉完全放松。关节周围结构病变时被动运动并不受限。受累的关节周围结构参与抗阻运动（肌肉持续收缩）时会引起剧痛。直接触诊发炎的关节周围结构会造成疼痛。除非发生了浅表滑囊、皮下筋膜和皮肤的急性炎症，一般没有红、肿、热。

②外周关节痛

外周关节在体格检查时表现为进行任何动作都会疼痛，且主动运动和被动运动时疼痛程度相当。关节的活动通常由于关节肿胀或结构破坏而受限。抗阻运动不会加重疼痛（因为在此过程中关节并不活动）。沿关节边缘触诊时通常会发现肿胀。存在骨擦音、关节囊肿胀、积液和/或畸形时会使得关节的受累变得更加明显（图3）。关节发热同样提示关节内炎症，但应当仔细与关节外局部炎症（如关节表面的蜂窝织炎）相鉴别。关节疼痛会在下文详加阐述。

③骨痛

骨痛有多种临床表现。其中一种骨痛的特点是深部、弥散、持续的疼痛，与活动无关且不局限于关节。这种骨痛在夜间加重，并且会影响患者的睡眠。识别这种骨痛十分重要。遇到这种骨痛应该想到骨肿瘤、代谢性骨病或骨膜炎症的可能性。骨转移瘤是骨最常见的肿瘤，并且骨是肺癌和肝癌第三位常见的转移部位。转移瘤造成的骨痛可能是恶性肿瘤的首发症状。最常见的骨转移部位包括脊柱、骨盆和近端肢体。局部体格检查可能是正常的，不会诱发患者的疼痛。

另一种骨痛是骨折引起的。这种骨痛以急性或亚急性起病，定位清楚且不伴放射痛，轻微活动疼痛就会加剧。骨折和骨质疏松的危险因素包括绝经后状态、早更、晚发月经初潮、低BMI、经常久坐、进食量少、骨质疏松或骨折家族史。导致骨质疏松的继发病因包括吸收不良、性腺功能低下、甲亢、甲旁亢、过量饮酒和长期使用糖皮质激素。

④肌痛

肌痛是病毒感染的常见症状，但也常继发于很多全身性疾病，如狼疮、血管炎和风湿性多肌痛。这些疾病会导致肌肉疼痛、压痛和僵硬，但通常不会导致肌无力。但是原发性肌病最常表现为近端肌无力和肌萎缩。肌病患者上下楼、从凳子上起身或梳头可能会有困难，但他们握手有力，也可以踮脚走路。体格检查可以发现近端肌肉肌力下降和触痛。肌萎缩多于病程晚期出现，程度与肌无力不一致。多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎最常出现此种表现。

多发性肌炎/皮肌炎的鉴别诊断包括可以累及骨骼肌的一大类疾病。临床工作中还应该想到甲减、结节病和代谢性肌病，因为这些疾病所致的肌病可以是其最为显著的表现。非炎性肌病也应当被考虑到，这类疾病包括纷繁复杂的神经系统疾病，例如脊髓性肌萎缩、重症肌无力、肌强直性疾病、先天性肌病和糖原贮积病等。

此外，应当格外留意常见药物带来的神经肌肉并发症，包括糖皮质激素、羟氯喹、秋水仙碱、环孢素、他汀和贝特类药物等。

广泛性肌痛伴有“触痛点”是纤维肌痛不可或缺的症状，可以导致肌肉无力的主观感觉，但是多数患者体格检查完全正常

⑤背痛

背痛在临床工作中十分常见。多数背痛在发作后6周内缓解，90%在3周内缓解。持续6周以上的背痛需要进一步检查。很多患者即使在进行了详尽的检查后依然不能得到确切的病因诊断。脊柱、肌肉、韧带、神经和其支持作用的的软组织解剖结构的复杂性使得寻找背痛背后的病因犹如海底捞针。现今的诊断手段对于临床诊断的帮助也十分有限，因为即使是很精密的检查和临床表现的相关性也很差，最终只会使得临床诊治更加错综复杂。因此，有经验的临床医生会关注患者的临床表现、疼痛程度、疼痛造成的功能缺损（残疾），同时留意每位患者有无任何提示特定疾病或严重疾病的警报征象。

小于45岁的患者中，约5%的慢性下背痛是脊柱关节炎引起的。在极少数患者中背痛是由于严重的疾病——如恶性肿瘤和感染——所引起的。这需要快速诊断并进行特殊治疗。迄今为止基层最常见的是“机械性”或“非特异性”的背痛。这种背痛被认为是轻微的关节不稳定以及神经根和肌梭受到刺激导致痛性反射性肌收缩导致的。治疗手段主要是疼痛控制、锻炼和控制危险因素。

炎性背痛通常为中轴性、对称性的，累及多个节段，休息后加重、活动后缓解，伴有晨僵。下背痛常放射至臀部，患者常描述为交替性臀部疼痛。炎性背痛是血清阴性脊柱关节病（包括放射学阴性的中轴型脊柱关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎和肠病性关节炎等）的典型表现。其他应想到的情况包括Behçet病、化脓性或无菌性椎间盘炎等。

⑥筋膜痛

筋膜痛由筋膜的炎症或硬化性疾病（如系统性硬化症）的筋膜受累引起。患者的主诉通常为活动时疼痛，特别是组织弹性减退引起的活动受限。疼痛通常为深在的钝痛。此外，受累区域可以有触痛和硬性、弥散或广泛的肿胀，见于嗜酸细胞性筋膜炎（Shulman综合征）。在病程晚期，肿胀使得组织变硬，发生挛缩（况如指端硬化）；此时疼痛程度远不如病程初期。

另一种筋膜痛可见于血清阴性的脊柱关节病的足底筋膜炎。患者常形容为烧灼样疼痛，活动或受压后加重。

⑦神经源性疼痛

神经源性疼痛由周围神经根受压或受激惹引起。坐骨神经痛、腕管综合征和尺神经综合征是最常见的例子。

神经源性疼痛大多伴随刺痛和/或麻木等感觉异常，患者常描述有受累神经或神经根感觉支配区的“烧灼感”或“过电感”。受累脊柱节段的活动、咳嗽或排便用力引起蛛网膜下腔压力升高（或在检查时让患者做Valsalva动作）都会加重神经根痛。

缺乏相关病变的情况下，疼痛区域的神经肌肉检查时正常的。有指向性的神经系统检查（如感觉检查、肌力检查、直腿抬高试验、Tinel征、Phalen征、腱反射等）是明确诊断的关键。应当牢记肌萎缩（如在腕管综合征中）和针刺觉消失是神经根病变和神经压迫晚期的特点。

（2）牵涉痛

牵涉痛是指疼痛的解剖起源远处部位的疼痛。中轴和近端大关节（脊柱、骶髂关节、盂肱关节、髋关节）可以造成疼痛在远处最为剧烈。例如，髋关节疼痛通常在腹股沟深处强度最大，但也可表现为膝盖疼痛而无近端不适。通过病史区分髋部还是膝盖运动会使得疼痛加重较为困难，因为日常活动中髋部和膝盖常常同时运动。两个线索可以提示牵涉痛。第一，要求患者指出疼痛部位时，患者通常会指向膝盖前部一个非常宽泛、边界不清的区域，此区域通常延伸至远端大腿（与边界清晰、范围较小的膝盖来源的关节或关节周围疼痛不同）。第二，搓揉此区域可以缓解疼痛——而疼痛来源的区域通常在搓揉后疼痛会加重。一个检查用来区分局部疼痛是否是牵涉痛——髋关节单独运动会导致膝盖疼痛，而膝关节单独运动则不会。

局限性肌肉骨骼疼痛也可以时内脏的牵涉痛。这种疼痛通常性质不清，更容易受到内脏功能而非关节运动的影响，常伴随有其他提示病因的症状。局部骨骼肌肉检查正常且不会诱发患者的疼痛。常见的骨骼肌肉部位的内脏牵涉痛包括心肌来源的左臂疼痛和胆囊投射来的右肩胛区疼痛。

（3）广泛性疼痛

此种疼痛累及的部位弥散、描述不清，很少或从不累及关节或其他明确的骨骼肌肉结构。纤维肌痛导致了大多数的“慢性广泛性疼痛综合征”。患者通常使用或同意“周身疼痛”的描述。疼痛通常为游走性的，在运动后加重而不在运动期间加重。暴露在寒冷环境中和压力增加可以加重纤维肌痛。患者也常出现其他症状，如紧张性头痛（常为非搏动性疼痛，持续数小时到数天，多发生于双额）、肠易激综合征、胸闷和前胸壁疼痛、心境低落以及睡眠质量差伴晨起精力不足。

广泛性疼痛患者需要进行仔细的评估以排除共患的关节疾病、神经系统异常和其他可能导致周身疼痛的疾病（如甲减、甲旁减、多神经病）。纤维肌痛是一种临床诊断，其诊断有赖于确定全身四个象限中触痛点的存在。详细的病史采集和体格检查辅以少数检查足以确立诊断并明确存在的共患病。

（4）关节综合征

外周关节病是风湿病最常见的临床表现。风湿病医师第一步应当识别出患者是何种关节综合征，第二步应当明确关节综合征的下列三个基础特点：

A. 关节病变的本质是炎症性还是非炎症性；

B. 关节病变的时间特点；尤其是急性还是慢性病程；

C. 关节病变的空间特点：单关节、寡关节还是多关节受累

最重要的目标是鉴别关节破坏[主要由骨关节炎（OA）引起]和炎性关节炎，尽管在某些患者中关节炎症和破坏可能同时存在。病史和体格检查于此至关重要。

①骨关节炎

OA通常在中年或老年人中发生。常见的受累关节的模式如图4所示。尽管肩关节和肘关节等不是OA的常见受累关节，但是这些关节中最常发生的关节炎是OA，因为和其他关节炎相比OA的发生率更高。

关节破坏/OA通常和“机械性”或“使用相关的”疼痛有关，这种疼痛随着关节的重复使用而增加，休息后缓解，晨轻暮重。患者可能描述疼痛在休息后增加并伴有“关节胶化”（一种休息数分钟后消退的关节僵硬）。早期OA的晨僵通常较短暂，半小时内便消退转好。OA的症状经常波动，常常好几周、坏几周，只能随时间推移任症状缓慢改变。OA患者可能会有疼痛急性发作，可能和轻度炎症有关或由生物力学因素触发。在这种疼痛加重的患者中晨僵和活动时关节僵硬的时间会拉长。然而，炎症并不是OA的显著临床特点，OA并不会引起炎症的急性期反应。尽管很多关节在体格检查中都可以表现出OA的体征，但是OA通常一次只会引起一个或几个关节疼痛。此外，OA并不伴有关节外表现，尽管老年患者可以共患与年龄相关的、加重其行动受限的疾病（如肥胖、高血压、抑郁），但它是一种单纯的关节疾病。

支持关节破坏/OA的体格检查表现包括骨擦音、局部关节线触痛和/或沿关节边缘生长的骨赘。全身性结节性OA以多发的Heberden和Bouchard结节和累及OA好发关节为特征。关节破坏和OA病程晚期可以出现畸形。

一些不常见的特点常提示“非典型”OA，如发病年龄早或关节受累模式少见。临床医师遇到这些特点时应当警觉患者是否存在潜在的易感因素。早发单关节OA（＜50岁）最常见于既往大关节损伤（如软骨下骨折、半月板撕裂、交叉韧带断裂）。然而，早发的少关节炎或多关节炎应当想到患者存在易于发生关节破坏的特殊疾病（框1）。大多数患者在病史采集或体格检查时会发现特殊的线索。

②关节炎

在活动性炎症性疾病中，关节痛在晨起最重，起床后和活动后逐渐缓解。晨僵时间较长，持续30分钟以上，有时可持续数小时。休息后的关节僵硬可持续5分钟以上。慢性但是非活动的炎性关节炎可以表现为机械性疼痛，反映了炎性病变所导致的关节破坏。

当炎症性疾病足以启动急性期反应是，患者会说自己出现新的非特异性症状，如疲劳、体重下降、盗汗、心境低落和易激惹，或者仅仅说他们“不舒服”。在炎症性疾病中，滑膜发炎、肿胀，最终肥大并产生过量的关节液。软组织和液体的增多会导致关节内压力升高，导致疼痛、僵硬和活动受限。处于使关节内压力最小的位置时，关节内压力增大的关节不适感最小。这个位置通常是轻度或中度屈曲位，称为“松弛位”。此时关节囊最为松弛，能够适应液体和软组织的增加。相反，关节囊自然收紧的位置——关节处于活动范围最大处时的“紧缩位”——是滑膜炎发生时最先发生疼痛和活动最先受限的位置。例如盂肱关节滑膜炎在内收旋内位（像是用三角巾悬吊起来一样）时最舒适，在外展旋外位时最为不适和疼痛，因为这是关节内压最大。这种疼痛在不同位置时的不均匀分布称为“普遍性压力性疼痛”——这是滑膜炎最为敏感的体征，甚至在关节出现肉眼可见的肿胀和活动受限前就已发生。

关节破坏则伴随着在关节活动中分布更加均匀的疼痛。

关节肿胀同样也由软组织和积液引起，最终变得肉眼可见和可触及。因为滑膜被关节囊所限制，关节肿胀也呈现出每个外周关节所特有的外形。例如一位平卧在诊床上的患者的膝关节内的少量积液流向髌骨内侧和外侧的凹陷处，固定髌骨，将液体横向挤压向另一侧，另一侧变得饱满可以证实积液的存在。大量的积液将会充盈髌骨上方的髌上囊及其内外两侧，使得浮髌试验阳性。在手指的指间关节处，滑膜和液体会沿着阻力最小的线充盈，首先表现为伸肌腱两侧向后外侧延伸的圆形肿胀。

关节炎症可以造成关节囊上方的皮温升高。关节表面皮肤发红提示存在关节周围的炎症，这可以发生在化脓性关节炎和痛风中。但化脓性关节炎表面皮肤也可不发红，皮肤发红也不是深部关节（如髋关节和肩关节）关节炎的特点。

关节炎的临床表现可以有不同的模式。正确识别关节炎的模式对于风湿病的规范诊断至关重要（框2）。下面将会对临床实践中最常见的关节炎模式进行阐述。

Ⅰ. 单关节炎

急性炎症性单关节炎最常见的病因是晶体性滑膜炎，但永远都要想到化脓性关节炎，因为这是一种进展迅速的毁损性关节炎，如果贻误治疗会造成生命危险。往深处想，晶体性关节炎和化脓性关节炎可以再同一个关节中同时存在。

晶体性滑膜炎有着下列特点：

-起病迅速的关节疼痛和肿胀——在6-24小时内达到高峰；

-剧烈疼痛——经常被形容为“最痛的一次”；

-明显触痛——表面皮肤经常承受不住衣物或床单的触碰

-常表现为典型的滑膜炎，伴关节积液、软组织肿胀和表面皮肤发红

-自限性发作，即使不经治疗在数日活数周后也会消退

痛风是晶体性滑膜炎最常见的病因。痛风首次发作多于夜间，多在第一跖趾关节发生，但也可能发作于任何肢体关节。已知的诱发因素包括关节局部创伤、共患病或手术。可能会有发热、不适等全身症状。痛风病程早期的发作基本都遵循单关节发作的规律，多发生在下肢，在两次发作期之间是没有症状的间歇期。随着时间推移，间歇期越来越短，上肢也逐渐受累，每次发作时会累及一个以上的关节，有时会表现为多关节炎。

急性焦磷酸钙晶体性关节炎（假性痛风）的临床表现与痛风类似，但是主要发生于60岁以上的人群中。假性痛风尤其好发于膝关节，其他常见的受累部位包括腕关节、肩关节和踝关节，但基本所有关节都能受累。尽管晶体性关节炎根据临床表现就能作出诊断，但是确切的诊断仍需要依赖于关节穿刺液中找到尿酸钠或焦磷酸钙晶体才能作出。

化脓性关节炎的典型临床表现为急性或亚急性起病的单关节疼痛、肿胀，有时会发红。与晶体性滑膜炎不同，化脓性关节炎的症状和体征是进行性加重的，在发病后24小时内症状仍在持续加重。患者会有发热、不适等全身症状。但是需要注意的是，有些化脓性关节炎的起病时间可能会更长，炎症导致的体征可能相对轻微。RA和免疫抑制状态（如糖尿病）是化脓性关节炎的危险因素。如果一个RA患者出现了一或两个临近关节的发作性疼痛，一定不要遗漏掉化脓性关节炎。如果强烈疑诊化脓性关节炎，患者需要立即入院，并在等待关节液培养和血培养期间就启动抗菌治疗——这是临床中的紧急状况。

急性单关节炎的其他病因包括创伤后滑膜炎、回纹型风湿症、反应性关节炎、银屑病关节炎和细菌性心内膜炎。复杂性局部疼痛综合征（又称反射性交感神经营养不良）的诊断十分困难，主要累及一个局部的多种结构（如皮肤、肌肉等）而非仅累及关节。

慢性单关节炎的主要病因包括感染（布氏杆菌、分枝杆菌、疏螺旋体等）、异物（如植物的刺），也可能是寡关节炎或多关节炎（如幼年特发性关节炎、反应性关节炎、血清阴性脊柱关节病）在单个关节的表现。慢性单关节炎需要和慢性非炎症性单关节病相鉴别，如OA、间歇性关节积液、骨坏死、复杂性局部疼痛综合征、神经性关节病（Charcot关节）和肿瘤（包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎）。

慢性单关节炎的病因诊断有赖于行滑膜活检送检病理学和病原学检查，有的患者还需要送检PCR。尽管如此，很多患者仍不能找到明确的病因。

Ⅱ. 寡关节炎

寡关节炎是指炎症波及了2-4个关节。滑膜炎（尤其是非对称分布的滑膜炎）和临近关节周围组织炎症（例如指炎）同时出现高度提示血清阴性脊柱关节病（图6）。炎性背痛是中轴型脊柱关节炎（如强直性脊柱炎）的特征，但有时炎性背痛可能不太明显。采集病史时需要包括银屑病病史或家族史、炎性肠病、葡萄膜炎和发生关节炎的前几周是否患过任何感染性疾病（感染性腹泻、尿路感染）。

寡关节炎的其他病因包括处于病程初期的RA、幼年特发性关节炎、寡关节发作的痛风、OA合并假性痛风、Behçet病。Löfgren综合征是急性结节病的一种类型，最常伴有双侧踝关节炎、发热和结节性红斑（多发于腿部）；胸部影像学常提示双侧肺门淋巴结肿大。

风湿性多肌痛是近端寡关节炎的鉴别诊断之一。患者通常为老年人，表现为颈部、肩带肌、髋带肌疼痛和僵硬，这些表现是炎症波及关节周围结构（腱鞘、滑囊）所致的。周身不适、发热、疲劳、食欲不振和体重下降也是该病的特点。

Ⅲ. 多关节炎

多关节炎是指炎症同时波及5个及以上的关节，如果持续6周以上便可以被定义为慢性。慢性多关节炎最常见的病因（图7）是RA。RA患者手部和足部的小关节受累明显，但是身体两侧位置大致相同的大关节也可能受累（对称性分布）。受累关节的数目在相对短的时间内（数月）进行性增加（累加性分布）。起病进展较为迅速者往往会伴有发热和淋巴结肿大等一般症状。其他的全身表现随RA进展陆续出现。

慢性多关节炎的其他鉴别诊断包括幼年特发性关节炎和结缔组织病，如SLE、原发性干燥综合征和混合型结缔组织病。银屑病关节炎也可表现为多关节炎，关节炎主要呈非对称性分布，累及远端指间关节或骶髂关节。慢性结节病性关节炎可发展为多关节炎，也可表现为寡关节炎。与银屑病滑膜炎梭形肿胀的关节相比，结节病性关节炎的特点为受累关节中出现非对称分布的结节。OA合并假性痛风也是慢性多关节炎的鉴别诊断之一，尤其好发于老年人，既往患有全身性OA的换则会出现反复地炎症性发作高度提示该情形。慢性多关节性痛风与OA合并假性痛风的关节分布类似。与细小病毒B19、HIV和肝炎病毒有关的病毒性关节炎可表现为多关节炎，但与RA和结缔组织病相比起病更急。儿童或成人的Still病以急性或亚急性起病的关节炎为特点，常伴随发热、一过性皮疹、体重下降、淋巴结肿大和/或脾大。对受累关节和关节外表现进行详尽的评估对鉴别诊断大有裨益。

反复发作的多关节炎——也可以是单关节炎或寡关节炎——伴随发热，多指向一组以持续终生的反复炎症发作、出现炎症性症状（如发热、腹痛、腹泻、皮疹或关节痛）为特点的遗传性疾病。在发热间期，患者无任何不适，机体功能完好。这类遗传性综合征包括家族性地中海热、CAPS（冷炎素相关周期性综合征）等。