擅穿股道,惨死轮下:6.27美国华盛顿常春藤运用车间路内死亡事故

2022-12-11 09:22 作者:Sanitatsdienst 0人读过 | 我要投稿

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2017年6月27日,美国东部时间晚23:18,2名CSX铁路公司的职工(列车长和见习列车员)在华盛顿哥伦比亚特区的Amtrak华盛顿机务段常春藤运用车间(里程:MP 134.5)处被下行的Amtrak P175次客车当场撞死.二人在检查线路旁探测器报告温度升高的列车后,在轨道上走向列车前部.他们被撞时正背对着南行的Amtrak列车.事故发生时天空晴朗;能见度为10mile.温度为64℉附近的Amtrak站场提供了额外的环境照明

实时信息

事故现场调查

事故现场一共有4条平行的轨道(2条CSX干线与2条Amtrak干线)CSX铁路公司Q137次货物列车在从CSX1道穿越到2道时停车.列车头部在CSX 2道上,列车尾部在CSX 1道上

如下图所示,Amtrak 3道离CSX的2道最近.Amtrak 3道上的P175次客车与CSX 2道上的Q137次货车行驶方向相同.离CSX列车最远的外围轨道是Amtrak的2道,事故发生时,Amtrak P66次列车正往北行驶

CSX Q137次货车

CSX列车的工作人员(机车乘务员,列车长和见习列车长)于傍晚18:15抵达CSX马里兰州巴尔的摩站的办公室并于18:30开始执勤.列车于20:00交付,乘务员在20min后出发

事故发生经过

当晚21:37在距离常春藤城大约4mile的地方,CSX列车调度员通知机组人员:该区域的第7节车厢启动了轨道侧有缺陷的设备探测器,该探测器显示轨道车厢温度升高.CSX调度员指示列车工作人员检查车厢,如有必要将车厢从CSX MP 36.8处的列车上移开

据机车乘务员介绍,机组人员进行了工作简报并计划了接下来的活动.机车乘务员将车速降至7mph,列车长从列车南面(左)下车,而见习列车长从列车北面(右)下车.列车在MP 33.4处停车,工作人员发现并缓解了列车制动机.与此同时当地的一名列车长(主管)被通知了有轨列车的问题并继续在MP36.8与列车会合

在与CSX的调度员讨论后,调度员和工作人员决定在“F塔”控制点的道岔处将车辆开到CSX的2道上.当列车长和见习列车长坐在车厢上时,机车乘务员和列车长计划缓慢行驶(大约10mph)

在列车重新定位期间CSX调度员告诉机组人员机后第12位车辆还有一个缺陷.列车停下后,列车长和见习列车长走回第12号车厢,发现第二个手制动机部分失灵

当列车被检查时CSX的调度员就故障探测器的读数与机械部门代表进行了磋商.机械工人认为这些缺陷还没有严重到可以将车厢从列车上移除的程度,这些车辆将在下一个终点站接受检查.当晚23:09,CSX列车调度员通知机组人员车辆可以继续行驶了.2名列车员走到列车尾部.在检查有缺陷的车厢时工作人员并没有在Amtrak轨道附近;然而当列车重新定位时,机车和机后第1位货车靠近Amtrak 3道

当列车长和见习列车长走近停在CSX两条轨道交叉轨道上的列车前部时,他们转向了Amtrak 3道.这2名员工被一辆向南行驶的Amtrak P175列车撞到了第一节车厢的尾部,距离机车约350ft.这位机车乘务员说他当时正在上厕所,突然听到列车经过时按喇叭,还听到道床撞击机车侧面的声音.大约在同一时间他听到第二趟列车在那个地区,伴随着喇叭声和铃铛声

过了一会儿,一名列车长登上了CSX列车的机车.列车长和机车乘务员讨论了CSX列车的现状和其他与铁路相关的话题.几分钟后经过列车上的Amtrak工作人员接近了CSX的机车.CSX的列车长下了机车与Amtrak的员工交谈,他们告诉他:一列Amtrak的旅客列车可能撞了人.CSX机车乘务员试图通过无线电联系两名乘务员但没有得到回应.CSX的列车长随后走向列车尾部,在那里他发现了被撞的列车长和见习列车长趴在列车第1位节货车附近的轨道上

在事故发生后的采访中这名CSX工程师告诉调查人员:他很惊讶列车员一直在CSX列车的南侧沿着美国铁路公司(Amtrak)的活跃轨道行走

Amtrak P175次

下午18:50,Amtrak 铁路公司P175次客车的机车乘务员在纽约站执勤,进行了一次工作简报然后从纽约宾州站向南开往华盛顿哥伦比亚特区.在事故发生前,这次执乘只是例行公事.在Amtrak MP 133.7附近,机车乘务员收到进近限制信号.他看到Amtrak2道上向北行驶的P66次客车驶近他的列车,便调暗了辅助灯.随后他看到两名穿着反光背心的人排成一列站在线路外(Amtrak 3道和CSX 2道间)的交叉枕木末端行走.她连续按了15-20s的喇叭.这个动作会自动启动铃铛声并启动辅助灯.过了一会儿列车为了遵守限制性信号以大约74mph的速度行驶,撞上了2名CSX的职工.撞击发生后在当晚23:18机车乘务员使列车进入紧急制动状态,在无线电上3次宣布紧急情况并通过无线电呼叫美铁调度中心.列车完全停稳后,他叫列车员到列车的尾部来.工作人员检查了他们的列车等待官员的到来

操作方法

在事故现场两条主要的CSX轨道被指定为交通管制区域

列车运行由信号指示授权和控制.信号是由CSX列车调度员控制的,当信号指示无法具体控制列车运行时,例如在这次事故中列车调度员可以通过无线电指挥列车运行

CSX操作人员的活动和工作任务由CSX员工管理

操作手册,包括CSX巴尔的摩号所载区域的具体说明部门的时间表

CSX的安全方式是一个单独的内部指导文件,指导员工如何安全地完成他们的工作.本文件中的《通用安全规则》第10条部分规定:“……在任何时间,任何方向,任何轨道上都要警惕并远离机车车辆或移动的设备”操作人员没有被禁止在Amtrak轨道上或附近行走

列车信息

CSX Q137次货车

Q137次货车于2017年6月27日从马里兰州的巴尔的摩站出发,开往伊利诺伊州芝加哥站.列车由2台机车重联牵引,编组58辆(49满载9空)总重5478吨,计长267.9.列车员和见习列车员发现两辆有缺陷的车辆部分使用了手制动机.缺陷探测器记录了这些货车的“趋势”高温信号.这名机械员工通过列车调度员证实:已经发现并纠正了部分使用的手制动机

Amtrak P66次客车

晚上23:13左右,Amtrak P66次客车从华盛顿哥伦比亚特区出发,在2道上运行.机车乘务员告诉调查人员当他的列车进入停着的CSX列车区域时,他发现大约8辆货车(约750ft)远的地方有两个人的反光背心.从他的角度来看他认为他们是肩并肩地走在CSX的2道上

Amtrak P175次客车

Amtrak P175次列车于当晚20:06从纽约宾州站出发开往华盛顿哥伦比亚特区.列车由1台机车和7辆客车编组而成.事故发生时列车上约有120名乘客.事故发生后两列车都接受了测试和检查,没有发现机械问题或制动问题

2016年12月13日,ACS64 613牵引P175次客车进金斯顿站办理客运业务

人员信息

CSX的机车乘务员,列车长和助理列车长要么参加了多次课堂培训,要么完成了铁路公司提供的在线培训.培训班内容包括操作规则,危险品说明和安全规则.该机车乘务员,列车长和助理列车长于2017年3月27日,3月28日;和4月25日参加了有关工作简介的安全课程

对CSX Q137次货车机组人员的手机记录进行审查后发现:机组人员在事故发生前曾互发过一次短信但没有显示他们使用过其他手机

事故后毒理学检测结果均为阴性没有迹象表明这些员工感到疲劳以及饮酒,服用药物等

CSX机车乘务员

这位34岁的CSX机车乘务员于2004年4月11日入路.他的铁路机车车辆驾驶证是2012年7月30日颁发的,在事故发生时仍然有效.CSX的主管记录了他在事故发生前1年内16次遵守操作和安全规则的情况.在这些观察中有4项是关于他是否恰当地主持或参与了一次工作简报.在这1年期间没有发现任何缺陷

在事故发生的前一天CSX的工作人员接到命令:在上午10:30为Q398次货车工作,该列车从马里兰州坎伯兰站开往巴尔的摩站.第一次执行任务大约在午夜结束,机组人员在铁路行车公寓过夜.那天晚机车乘务员睡了一觉,事故发生的那天他醒来时感到精力充沛.他以为晚上会被叫去上班所以在下午打了个盹,直到17:00被叫班

下午17:45他在机务段餐厅见到了列车长和见习列车长.他们一起去吃晚饭并在下午18:15(在他们下午18:30的上班时间前)到达站场

CSX列车长

这位25岁的CSX列车长于2013年9月2日入路.他最初的列车长证书是2014年2月21日颁发的,在事故发生时仍然有效.CSX的主管记录说在事故发生前的1年里他76次遵守操作和安全规则.在这1年期间没有发现任何缺陷。

CSX见习列车长

这位20岁的CSX见习列车长于2015年3月16日入路.他最初的列车长证书是2015年9月4日颁发的,在事故发生时仍然有效.CSX的主管记录说在事故发生前的1年内他有9次遵守操作和安全规则.在这1年期间没有发现任何缺陷

Amtrak机车乘务员

这位P175次客车的机车乘务员于2012年12月11日入路.他的铁路机车车辆驾驶证最初的是2014年12月11日颁发的,在事故发生时仍然有效.事故前一天这位机车乘务员从下午14:25工作到晚上23:00左右;然后他走了20min回到住处.那天晚上她睡着了早上11:00醒来,感觉休息好了.他在开始轮班时感觉很清醒.事故发生当天他于晚上20:06从纽约宾夕法尼亚站出发.根据列车运行监控和对机车乘务员的采访,Amtrak 机车乘务员在看到CSX职工在轨道附近行走时立即做出了反应并采取了紧急制动

安全问题

在完成对列车设备的检查后,列车长和见习列车长在返回车头的过程中由于不明原因,没有使用CSX列车的北侧.相反他们沿着最近的Amtrak 3道行走.此外他们没有走在CSX列车附近的道床上也没有走在其他活跃轨道上,而是走在Amtrak 3道上的交叉带末端.NTSB的调查人员通过采访了解到许多铁路工人发现在道心上行走比直接在道床上行走更容易,有时当轨道受到保护或停止服务时他们会采取这种做法.列车长可能意识到Amtrak的两条轨道正在运行.然而他们可能选择了这种更舒适的方式走回终点,因为大约1h没有火车经过这个地区

当列车长在Amtrak 3道上走向列车的头端时,一辆向北行驶的Amtrak旅客列车(在2道上运行)正从前面向他们驶来,而一辆向南行驶的列车(在3道上运行)正从后面向他们驶来.两列车都以相似的速度行驶,在进入CSX列车停靠的区域时双方机车都开着头灯.每位机车乘务员都在几百英尺外观察两位列车长.大约在同一时间他们不停地按机车喇叭”大约15-20s后,两列车同时到达了列车长和列车.当两列车向他们驶来时,列车长并没有离开3道到达安全地点

NTSB的调查人员调查了列车员似乎没有躲避驶近列车的原因.两列车都类似地给出了明确的视觉(车灯)和音频(喇叭和铃声)提示.列车长可能首先发现了前面北上列车的前灯.过了一会儿他们会听到喇叭声和钟声并可能将这些声音的来源归因于这列向北行驶的列车.当向北行驶的列车驶近他们时他们本可以从视觉上判断出列车正在相邻的轨道上运行,因此不会对他们的安全构成直接威胁.因此他们可能不觉得有必要离开Amtrak 3道

列车员和列车员学员也可能在视觉和听觉上察觉到只有列车向他们驶来.当他们向南行进时,南行的机车发出的光束可能照亮了他们前面的标志或物体,可能与北行机车发出的光竞争或被掩盖.因此他们可能没有从南行的列车上察觉到任何视觉线索.此外考虑到两列车发出的喇叭声和铃铛声同时且相似,列车长可能没有辨别出两个声音的来源.因此得出结论:这些声音只来自一趟列车.列车长似乎没有意识到另一趟列车正从后方高速接近

铁路员工在自己的轨道上工作时通常可以通过无线电对话或火车调度员的直接通知,了解附近和相邻轨道上的其他列车.然而CSX和Amtrak使用不同的无线电频道,在日常运营中操作人员与另一条铁路的调度员的交流非常有限

这名机车乘务员提到,他不明白为什么列车员要待在离轨道最近的一侧.列车长们本可以安全地穿过他们的列车,远离正在运行的轨道.NTSB认为应该禁止机组人员在另一条铁路的带电轨道附近行走

但是在某些情况下,操作人员不能安全地离开另一条铁路的轨道.在这种情况下当机组人员侵入了另一条铁路相邻的轨道时,他们就需要保护”现有的工艺可以提供这种保护.例如如果脱轨的列车阻塞了相邻铁路的轨道,列车调度员将与另一条铁路的列车调度员联系.这次脱轨是紧急情况,有可能导致另一起碰撞和脱轨.NTSB认为同样的通信可以用来保护那些发现有必要占用另一条铁路的活跃轨道的员工.因此为了消除其他铁路相邻轨道上未知交通的危险,NTSB建议CSX和Amtrak禁止员工污染另一条铁路的相邻轨道,除非通过两条铁路间的通信为员工提供了免受相邻轨道上列车和/或设备伤害的保护