麻醉手术期间各种危象处理

为了保证麻醉手术期间患者的安全，根据手术实际情况，总结如下：

一、

呼吸停止

1、供氧：面罩加压高流量纯氧通气

2、口咽/鼻咽通气道、喉罩、喉管、食管气管联合导管

3、优化头颈部体位、喉外按压

4、经口/经鼻气管插管（可视工具）、环甲膜穿刺/切开、气管切开

5、若心跳停止，CPR

6、维持氧供应贯穿于整个抢救过程

7、查找原因、监测血气

二、

心脏骤停、无脉电活动

1、  停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作

2、  CPR：频率100-120次/分、深度5-6cm；按压后使胸廓完全回弹；尽量减少中断；避免过度通气（高级气道10次/分）

3、  如果有创动脉舒张压＜20mmHg、PetCO2＜10mmH

       g，需要改善心肺复苏效果

4、  肾上腺素1mg，根据复苏效果，可3-5分钟重复

5、  心律变为VF/VT，除颤

6、  考虑ECMO、TTE、TEE

7、  查找原因：低血容量，缺氧，张力性气胸，冠状动脉血栓形成，肺栓塞，中毒，心脏填塞，低体温，高热。血气分析排除：高钾、低钾、酸中毒、低血糖、低钙

三、

室颤、室速-无脉

1、除颤：120-200J（双相,根据厂家建议）

2、除颤后立即CPR

3、每2分钟重复除颤，合理增加能量

4、第2次除颤后，肾上腺素1mg，根据复苏效果，可隔3-5分钟重复。

5、抗心律失常：

如果无脉，胺碘酮300mg或利多卡因100mg

艾司洛尔1mg/kg，可重复使用

-低镁或者尖端扭转型+QT延长：硫酸镁2g

-高钾：钙、胰岛素和葡萄糖、碳酸氢钠

四、

心动过缓-不稳定

1、检查脉搏、大动脉，高流量纯氧通气

2、减少/停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作

3、阿托品0.5-1mg，最大3mg；山莨菪碱

4、调整电流量经皮起搏：80次/分

5、多巴胺、肾上腺素       

6、检测动脉血气、血红蛋白、电解质

7、排除心肌缺血（术前确诊或怀疑冠心病的）：心电图、肌钙蛋白

五、

室上性心动过速-不稳定 

（心率＞150次/分；不规律；突然发作）

1、高流量纯氧通气，做12导心电图

2、窄QRS波且规律

①复律：腺苷6mg，第二剂12mg（哮喘、预激综合症不用）；

②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5mg/kg，哮喘不用）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓5-10mg、维拉帕米）

③胺碘酮150mg（10min），第一个6小时，1mg/min

3、窄QRS波且不规律 

①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂

②胺碘酮

4、  宽QRS波且规律：腺苷、胺碘酮       

5、  宽QRS波且不规律：除颤

6、  考虑：血气、电解质、心内科会诊

六、

室上性心动过速-稳定

（心率＞150次/分；不规律；突然发作）1、做12导心电图、血气、电解质2、窄QRS波且规律①复律：腺苷6mg，第二剂12mg（哮喘、预激综合症不用）；②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5mg/kg，哮喘不用）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓5-10mg、维拉帕米）③胺碘酮150mg（10min），第一个6小时，1mg/min3、窄QRS波且不规律  ①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂    ②胺碘酮4、 宽QRS波且规律：腺苷、胺碘酮     5、 宽QRS波且不规律：除颤

七、

急性左心衰

1、给氧：纯氧2、 严控补液：速尿20-40mg，可重复3、 洋地黄：西地兰0.2-0.4mg4、 正性肌力药：麻黄碱、多巴胺、多巴酚丁胺5、 血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素（必要时）6、 血管扩张药：硝酸甘油（仅用于SBP＞110mmHg时）、尼卡地平7、心功能辅助技术：主动脉内球囊反搏及左心辅助装置

八、

急性右心衰

1、 严控补液

2、 监测CVP、肺动脉压、胸腔内压

3、 降低肺动脉压：米力农、前列环素、西地那非、一氧化氮、酚妥拉明、硝酸甘油

4、 正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农、多巴胺、肾上腺素

5、 去甲肾上腺素（必要时）

6、 查找原因，超声评估，个体化治疗

九、

术中大出血

1、大口径留置针（18-14号）建立2-3路液体2、保证氧供3、外科止血4、液体复苏、血管活性药物5、止血药：氨甲环酸6、及时检测Hb、电解质或血气分析(防止隐匿性大出血)7、必要时监测凝血功能8、考虑：红细胞、凝血功能（FFP、冷沉淀/FIB、PLT）、内环境9、减少/停止所有麻醉药物

十、

过敏性休克

1、停过敏原，大量补液。 2、肾上腺素10-100ug起步，同时静滴。3、沙丁胺醇、苯海拉明25-50mg、雷尼替丁50mg、甲强龙125mg4、去甲肾上腺素或/和血管加压素（可用垂体后叶素替代）5、在气道水肿之前尽早气管插管6、考虑有创动脉压监测

十一、

感染性休克

1、液体复苏：晶体液、白蛋白2、升压药：去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素、血管加压素、多巴胺（心动过缓、快速性心律失常发生风险较低者）、左西孟旦、多巴酚丁胺、NE+多巴酚丁胺3、抗生素4、糖皮质激素5、血流动力学及氧代谢监测

十二、

代谢性酸中毒（NaHCO3的用法）

1、 查血气2、 补充NaHCO3，按1ml/kg3、公式：5%NaHCO3（ml）=BE的绝对值×体重（kg）/3

项目

十三、

局麻药中毒

1、镇静、氧合、升压2、脂肪乳1.5ml/kg(最多可重复3次)，同时0.25ml/kg.min。3、抗心律失常：避免使用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、血管加压素4、CPR、体外循环

十四、

恶性高热

1、脱离可疑药物（如吸入麻醉药、琥珀胆碱等）2、纯氧10L/min，增加分钟通气量3、丹曲洛林2.5 mg/kg4、各种降温、纠酸、纠高钾、利尿5、查：动脉血气、肌酸激酶、尿肌红蛋白、凝血功能、如果肌酸激酶或尿肌红蛋白升高，碱化尿液。

十五、

支气管痉挛

1、纯氧通气、加深麻醉，改变I：E、延长呼气时间2、沙丁胺醇  3、肾上腺素10ug起步4、氯胺酮0.2-1mg/kg                       5、氢化可的松100mg6、考虑：动脉血气7、必要时建立人工气道（没有人工气道的）

十六、

肺栓塞

1、 CPR：必要时2、 对症支持：供氧、多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素3、 纠正右心衰4、 溶栓：尿激酶20000IU/kg.h静滴2h；重组组织型纤溶酶原激活剂50-100mg，静滴2h（权衡适应症和禁忌症）5、 抗凝：肝素（150ug/kg）/低分子肝素、华法林6、 经皮导管介入治疗、外科手术取栓

十七、

急性肺水肿

1、 纠正缺氧：面罩吸纯氧、镇静（吗啡、咪唑）、控制感染2、 机械通气（必要时）3、 减轻心脏负荷：控制输液、头高位/坐位、速尿4、 改善毛细血管通透性：糖皮质激素、抗组胺（苯海拉明）5、 强心：西地兰、米力农、多巴酚丁胺6、 降低肺循环阻力：氨茶碱、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠

十八、

反流误吸

1、 头低侧卧位，环状软骨加压，吸引2、 快速气管插管（可侧卧位下操作）3、 纤支镜下吸引（必要时NS冲洗）4、 大剂量糖皮质激素（必要时）5、 大剂量抗生素（必要时）6、 呼吸支持7、 监护：血气、胸部X片、临床表现

十九、

单肺通气中的低氧血症

1、 核对双腔管位置2、 手控通气，感受肺的顺应性或阻力3、 吸引通气侧肺4、 增加吸入氧浓度、PEEP、上肺持续供氧5、 压控模式6、 间断双肺通气7、 接受比术前稍低的PaO28、 监测动脉血气

二十、

子痫发作

1、保持气道通畅（口咽/鼻咽通气道），纯氧通气2、防止误吸、咬伤（压舌板、厚纱布）3、硫酸镁：4-6g静推（15-20 min），1-2g/h维持4、镇静、降压5、进一步检查：CT、MRI

二十一、

羊水栓塞

1、 供氧：气管插管（+PEEP）2、 抗过敏：肾上腺素、大剂量甲强龙+地米3、 抗休克：扩容、间羟胺、去甲肾上腺素、心衰（多巴酚丁胺、西地兰）4、 缓解肺动脉高压：米力农、氨茶碱、酚妥拉明、山莨菪碱、一氧化氮和前列环素5、 防止肾衰竭：速尿6、 防止DIC：肝素钠（发病10分钟内用）、氨甲环酸、各种凝血因子7、 血气分析8、其他：抗生素、体外循环、ECMO、血液置换

二十二、

稀释性低钠血症（＜130 mmol/L）

1、 参考急性肺水肿、脑水肿、左心衰治疗（必要时）2、 保证氧供：气管插管（必要时）3、 控制液体入量4、 通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，以免造成暂时性脑内低渗透压状态。5、补钠：切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成桥脑脱髓鞘改变。参考公式：应补3%NaCI（ml）={142-Na+mmol/L(实测值)}×体重（kg）×1.1666（按公式的结果，先补总量的1/2-1/3）6、监测钠离子、钾离子、血气、血糖、SpO27、手术超过1小时或冲洗液超过10000 ml，给速尿（体重较小者提前给）

二十三、

高血糖（＞14 mmol/L）

1、1u胰岛素降低1.67 mmol/L（成人）2、血糖＞18 mmol/L时，胰岛素0.1u/kg.h泵注，每30分钟测血糖3、泵注：【糖（g）：胰岛素（u）=3-4：1】4、监测K+

二十四、

低血糖（≤2.8 mmol/L）

1、 血糖≤3.9mmol/L时，停用胰岛素。2、 50%GS20-50ml静推，10%GS维持，每10分钟测1次血糖。3、 糖皮质激素：血糖＞11 mmol/L循环仍不稳定时4、 甘露醇：必要时

二十五、

高血钾

1、 葡萄糖酸钙2、 伴代酸时：碳酸氢钠3、 速尿4、 葡萄糖胰岛素缓慢静滴，促进钾离子向细胞内转运5、 过度通气6、透析

二十六、

垂体危象（严重代谢紊乱、精神症状、昏迷）

1、 纠正低氧、低钠、低糖、电解质紊乱2、 补充相关缺乏的激素3、 控制诱因4、 处理并发症

二十七、

甲亢危象

1、 抗甲状腺药物、10%碘化钠（5-10ml加入10%GS500ml静滴）2、 血浆置换、透析3、 心得安1mg/min静注，总量5-10mg（心功能不全、心脏传导阻滞慎用，哮喘禁用）4、 利血平1-2mg，肌注5、 胍乙啶1mg/kg6、 充分镇静、物理降温（酒精擦浴、冰敷冰枕、退热药）、冬眠合剂7、 糖皮质激素：强化可的松、地米8、抗甲状腺药用至术日晨，并加心得安

二十八、

甲减危象

1、 精神异常(定向力障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷) 、绝对低体温(<30～35℃)、甲状腺激素水平明显减低2、 补充甲状腺激素、糖皮质激素3、保暖、抗感染

二十九、

甲状旁腺危象（高钙、低钙）

三十、

肾上腺危象

三十一、

嗜铬细胞瘤危象

三十二、

类癌危象