以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2020年4月23日,当地时间上午10:02,联合太平洋铁路公司(UP)的YPR6423次货物列车.由2台机车和4辆货车组成,当列车进入伊利诺伊州诺伊州普维洛索站场外的一个铁路道口时,与一辆重型半挂牵引车相撞.列车正以10mph的速度行驶将车列推入专用线.远程控制机车(RCL)操作员当时正在末端轨道车厢控制列车的运动,当列车进入铁路大道道口时由于碰撞而死亡

实时信息

事故发生经过

719号专用线被列为美国联邦铁路管理局(FRA)I级轨道,最高授权速度为10mph.这条轨道与站场轨道平行,直到它穿过一条公共道路——铁路大道(Railroad Avenue)与正在服务的工厂相邻.事故发生的铁路道口只配备了被动警告标志

车场的工作人员被指派把列车送到客户——美国装瓶公司(The American Bottling company)列车的配置要求工作人员在719号轨道上做一个推进动作,当站场工作人员开始推挤时,扳道工坐在控制机车的司机室里,培训生坐在重联机车里,RCL操作员从后面的罐车里操作列车.RCL的操作员坐在罐车的北端,列车向公共公路-铁路匝道进入719号轨道

当列车接近铁路道口时,RCL运营商有三个主要责任:安全操作RCL;保护推车运动;并根据UP通用操作规则(GCOR) 6.32.1的要求为铁路道口提供保护.RCL操作员鸣笛警告列车即将通过道口但他并没有停车

机车司机室的扳道工告诉调查人员,在听到机车喇叭声后不久,他就注意到这辆组合车辆正在铁路大道上向北行驶.NTSB的调查人员查看了监控铁路调车场的视频监控摄像头的一段录音,监控录像显示:列车(行驶速度估计为10mph)和组合车辆(行驶速度估计为每25mph)几乎同时进入铁路道口

摄像机镜头显示:在注意到半挂车时,RCL操作员使用手信号2次向半挂车司机示意停车.第一次手势和撞击间的时间约为7s.第二次打手势到撞击的时间为4s.在碰撞发生前RCL操作人员启动了紧急制动程序并试图离开组合车辆,列车和RCL操作人员与联合车辆的前部相撞,扳道工通过院子里的无线电频道宣布RCL的接线员受伤了并提供了援助直到医护人员到达

UP GCOR规则6.32.1允许员工根据他们在铁路道口的交通状况观察,从地面做出保护判断.根据RCL操作员试图向半挂车司机发出停车信号,RCL操作员在接近十字路口时可以看到组合车辆.列车在没有RCL运营商提供地面保护的情况下进入铁路道口,考虑到RCL运营商在事故发生时承担的责任数量,有几件事可能影响了他不停止继续前进的决定.调查没有确定为什么RCL运营商没有为铁路道口提供地面保护

事故发生前

船厂船员于早上6:30在站场报到执勤,执行YPR6423次货车调车作业.工作人员包括2名合格的RCL操作员和1名学员,这里是货场终点站.每名乘务员在报到前都收到了超过法定休班时间的工资,RCL操作员UP的雇佣记录显示:这位53岁的RCL操作员于1998年11月30日入路UP铁路公司.2009年3月24日被认证为RCL操作员,2012年7月11日被认证为列车长.他的最后一次RCL认证是在2020年1月29日,培训记录显示他成功地完成了铁路运营的所有培训课程

RCL作业人员的UP效率测试记录显示:在事故发生前的12个月里RCL作业人员分别在29天被11名主管观察.在这些观察期间他总共接受了关于56种不同操作规则的199次测试,他因1次不遵守GCOR规则6.32.1:对道口发出警告而受到主管的考核

UP铁路操作规则

RCL操作员在过马路时受UP GCOR规则6.32.1的管理.UP GCOR规则6.32.1(2020年1月23日):对交叉路口发出警告提供警告:

当车辆被推进或在平行线上移动时,乘务员必须在道口的地面上提供警告,直到道口被占用.只有在该员工发出信号后才能在十字路口进行任何移动

当道口配备了以下设备时不需要发出警告:

道口栏杆/栏门完全封闭

当清楚地看到道口没有车辆停止行驶或正在接近十字路口时,警示灯或被动警告装置在过道口时,推进动作的前端不得超过15mph

半挂车司机

这名58岁的半挂车司机持有有效的印第安纳A类商业驾驶证,签发日期为2019年11月,有效期为2022年7月.该混合车辆司机还持有有效的美国运输部医疗证明,签发日期为2019年11月,有效期为2021年11月

在事故发生前的12个月里印第安纳州警方发现,这辆汽车的司机违反了26个州的法律.在这26条法律中以下7条属于危险驾驶:超速11-14mph,超速6-10mph.驾驶商用机动车时未系安全带,驾驶商用机动车时使用手持手机,违反车道限制,不当变道未向紧急车辆让行

事故后毒理学检测

根据联邦法规第49号法典第219部分C个子部分,UP对RCL操作人员进行了事故后毒理学测试.酒精和其他有害药物的检测结果均为阴性

调查结果

可能的原因

NTSB认定,这起事故可能原因是UP铁路公司允许列车通过一个道口,而没有先停车发出警告.造成事故的另一个原因是半挂车司机在接近铁路道口时没有向列车让路

整改措施

事故发生后UP向整个系统的所有员工发布了事故警报并向芝加哥地区的员工进行了通报.事故警报包括需要审查的规则,包括推进动作,在十字路口提供警告,工作简报和骑行设备.此外UP于2020年4月23日对铁路道口进行了修改.具体来说安装了一个额外的十字路口和一个紧急通知标志,伊利诺伊州交通部更新了路面标志包括铁路道口标志和停车线并在道口安装了让行标志

发布时间:2021年8月30日