医案1

医案

患者女，35岁，自诉如下：

长期失眠，每天只能睡3-4个小时，睡时春梦多。全天没精神，上午下午都犯困，打瞌睡又睡不着。胃胀气，腹部胀气，便秘严重，最近三天无大便，胃口不好，乏力。

诊：舌体偏红，无苔；脉沉细，右寸虚大，两尺微

辩：肺金燥结，阴血大伤，火逆于上，津液干涩。

思路：润燥滋阴降火顾中。便秘严重由于火虚，脉不实，万不可用承气汤类下药，恐伤中气，调味承气汤也不可用。

疏方：麦冬、半夏、党参、炙甘草、茯苓、生白术、神曲、莱菔子、鸡内金、葛根、白芍、生地、生石膏

嘱：三副，喝完后反馈

三副后病人反馈：

服一副药后大便即下，近日一天一次或两天一次，且臭屁很多。

疏方：麦冬、半夏、党参、炙甘草、茯苓、生白术、木香、砂仁、桂枝、乌梅、白芍、生地、生石膏

取养阴调滞思路，大补木土，如若能受，后期加养血思路。

嘱：三副后反馈

三副后病人反馈：

睡眠大幅好转，能睡3-5小时，大便正常，胃还有滞气

疏方：麦冬、半夏、炙甘草、茯苓、木香、砂仁、桂枝、乌梅、白芍、生地、黄柏、当归、桃仁、巴戟天

去党参、白术等雍滞之药，使中期旋转，加黄柏组封髓丹，加当归桃仁养血活血，加巴戟天补火，如胃胀气还无改善，乃胃部有实滞，考虑青皮，槟榔类。期间诊治匆忙，没有脉诊和舌诊。

嘱：三副后反馈，期间如觉燥热要反馈，恐病人不受滋补，饮食要清淡。

病人服一副后反馈：

晚上燥热，睡不着，做春梦，但期间过年，吃了很多重口食物。

嘱：再吃一副，饮食清淡。

病人再服一副后反馈：

胃胀气好转，肚子还胀气，屁多、臭。精神好转不少，早上不困了，但有燥热，感觉热往嗓子走，性欲强。

疏方：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、当归、白芍、青皮、生枳实、生山药、茯苓、扁豆

思路：考虑厥阴肝经有热，白头翁汤思路加减，轻用青皮、生枳实，重用山药顾中；调肝为主，兼顾养血。

嘱：吃一副反馈。过年期间无法脉诊，这里投石问路，鉴别木火之证。

病人吃一副后反馈：

有燥热，睡眠再次不好，排便不顺，有便意排不出，屁多缓解。

这里确诊：乃虚火逆于上，凉药伤火，导致睡眠大便不好。

疏方：麦冬、半夏、生山药、生石膏、五味子、肉苁蓉、茯苓、桂枝、白芍、生地、肉桂、乌梅

肉苁蓉补水中之火，五味子敛上浮之虚火，同时调养肝木，木生火。

嘱：三副后反馈

三副后病人反馈：

自觉消化、睡眠都好大幅好转，大便也可以，胃胀气、腹部胀气大幅好转，有胃口，想吃肉。

嘱：原方再吃三副。

此方清肺热、补肾水火、调肝顾中，尤其是不用雍滞滋腻之品甚妙，使中气能够运动，前期脾胃有滞，用草术参现胀气；舌无苔，不可用行气药，攻破药大伤中气。后期可以去麦冬半夏石膏，换成更加藿香扁豆等平淡之品。山药扁豆代白术炙草大枣，平补不雍滞，甚合机宜。后期也可加龙骨牡蛎类通滞，辅以桃仁红花类。

病人吃三副后反馈：

“晚上能睡整夜觉，早上一醒人很清醒，感觉就是睡够了。虽然早上还是会疲，但是比之前好些了，中午有时候睡一下还睡不着。臭屁没有之前多，胃不胀气了，基本每天排便，要不就是两天一次。吃东西饿得快，经常饿，想吃。对了还有个好事忘了说，我竟然可以不依靠热水袋和电热毯自己进被子睡暖和了这辈子有记忆开始就没发生过的事…竟然发生了”

问诊：尿多，憋不住

疏方：

麦冬、半夏、五味子、肉苁蓉、菟丝子、扁豆、生山药、川芎、当归、白芍、生地、熟地、肉桂、炙甘草

去生石膏，乌梅，轻用菟丝子补肾阴，去茯苓换扁豆顾中保津液，去桂枝换当归川芎组四物汤养血，加炙草。

嘱：三副后反馈，期间观察有无燥热情况。

如无燥热后期转八珍汤思路，养补为主，养血养阴+通滞去淤。

如果有燥热，养阴凉血思路为主兼顾春夏养阳思路。

至此，历时不到一月，病机去除，后期养补为主。除了初诊的脉诊外，其余皆无脉诊，期间的鉴别诊断凭借小方的投石问路，尽显五行辩证的科学性。