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123篇:2023上海少儿住院基金有哪些事?

2023-09-05 17:10 作者:出谋险策  | 我要投稿

看到这个医疗证封面,作为家长的我们有没有一种很熟悉的感觉,2021年的封面是土黄色的,2022年的封面是浅天蓝色,今年的封面颜色是浅绿色的,每年医疗证封面颜色不一样,不管啥颜色,只要家长给孩子按时交费就好了。9月1日开始,2023上海少儿住院互助基金开始缴纳了,我们来看看哪些人员可以参保?参保费用是多少?可以享有哪些住院医疗保障待遇?......

一、可参保人员

(一)本市范围内依法设立的托儿所、幼儿园、中小学校(含中专、技校、职校、特殊学校)的在籍在册学生(儿童)。

(二)本市户籍的学龄前未入托入园儿童(包括《上海市居住证》达标准积分人员的同住子女,下称“积分达标人员子女”)。

(三)本市户籍的18周岁以下(指2005年9月1日及以后出生,下同)未入学残障儿童与辍学学生(包括积分达标人员子女)。

(四)本市户籍的20周岁以下(指2003年9月1日及以后出生),且第1年复读的高中复读生(包括积分达标人员子女),并能提供就读学校出具的证明(须为全日制,且学时为1年)。

(五)本市户籍的18周岁以下已参加2023年度上海市城乡居民基本医疗保险(以下简称“居保”),在外省市(含港澳台地区)、国外就读的学生。

(六)本市户籍人员的0-5周岁(指2017年9月1日及以后出生)未入托入园、暂未报入本市户籍,且已参加2023年度居保的子女。

(七)上海市农场管理局下属农场(白茅岭农场、军天湖农场、上海农场、川东农场、海丰农场、黄山茶林场),宝武集团上海梅山钢铁股份有限公司(以下称为“飞地”)职工子女中,具有上海户籍,在当地托幼机构和中小学校就读的在校学生(儿童),与长期在当地居住的18周岁以下散居儿童。

(八)在沪外籍人员子女学校(国际学校)就读的学生。

(九)以下人员不属于参保范围:

1.已参加“上海市职工基本医疗保险”的人员。

2.上文“参保范围”以外的其他人员。

二、收费标准

1、0-5岁(2017年8月31日以后出生):150元/人


2、6周岁及以上(2017年8月31日及以前出生):130元/人

三、交费时间

交费时间:2023年9月1日—9月30日


备注:如果上一年参加住院基金的人员今年想续保,但错过交费时间了,可申请补缴。需提供上学年的参保医疗证,经所在区基金办公室审核同意进行续保登记,且在登记之日起的5个工作日到所属社区卫生服务中心缴费续保。续保成功后会有3个月等待期,等待期满后方可享受互助基金待遇,等待期之前已发生的医疗费用,互助基金均不予支付。


如果上一年没有参加住院基金的人员,既不是新生儿,也不是新符合条件的人员(学年中途户籍从外省市迁入本市的少儿、新办妥《上海市居住证》积分通知书人员的同住子女,则不能享有错过缴费期,再申请交费的权益。

四、保障期

保障期:2023年9月1日-2024年8月31日

五、交费方式

线下缴费流程

1)在校中小学生和托幼机构儿童:由学校、幼儿园组织志愿者统一办理参保缴费手续,出具缴费凭证、发放医疗证,并登记造册,收到的现金直接解款至区互助基金管理办公室(下称“区基金办”)账户。

2)未入托幼机构的学龄前儿童:持本市户口簿(或积分通知书),到户籍所在地(或《上海市居住证》居住地)的街道、乡镇社区卫生服务中心(下称“收费医院”)办理缴费手续;人户分离的未入托幼机构学龄前儿童,可以在免疫规划疫苗预防接种转移登记所在地的收费医院办理缴费手续。

3)18 周岁以下未入学残障儿童、辍学学生:持本市户口簿(或积分通知书)、残疾证或辍学证明,到户籍所在地(或《上海市居住证》居住地)的收费医院办理缴费手续。

4)20 周岁以下高中复读生:在本市各类中等学校举办的高复班就读的学生,参照“在校中小学生和托幼机构儿童”的办法参保;在大学、民主党派以及其他单位举办的高复班中就读的复读生,须持本市户口簿(或积分通知书)、学校出具的就读证明,到户籍所在地(或《上海市居住证》居住地)的收费医院办理缴费手续。

5)本市户籍在外省市(含港澳台地区)、国外就读的学生:持本市户口簿、2023 年度居保参保凭证和所在学校就读证明,到户籍所在地的收费医院办理缴费手续。

6)本市户籍人员的 0-5 周岁未入托入园的非沪籍子女:持父亲(或母亲)的本市户口簿、本人的户口簿(或港澳台通行证等身份证明)、2023 年度居保参保凭证,到父亲(或母亲)户籍所在地的收费医院办理缴费手续。

线上缴费方式:

可以通过随申办 APP、随申办支付宝小程序,可以进行参保登记和缴费,一网通办电脑端可进行参保登记:


1)0-2周岁未入托、入园散居,具有本上海户籍的儿童和《上海市居住证》达标准积分人员同住子女。

2)本市范围内依法设立的托儿所、幼儿园、中小学校(含中专、技校、职校、特殊学校)的在籍在册学生(儿童),就读学校已完成参保信息预登记的人员。

3)出生 2 个月内的上海户籍婴幼儿和积分达标人员同住子女。

六、可享受待遇

1.住院医疗费用。因伤、病住院,按照划区定点医疗规定,凭少儿住院互助基金医疗证,跨区门诊入院须同时提供有效转诊单,出院时少儿住院互助基金支付部分的医疗费用,由医院记账结算。凡参加“城乡居民医保”者,可报销的住院医疗费用先按城乡居民医保规定结算;互助基金可报销范围内居保起付标准以上部分,扣除居保已支付费用和须由本人承担的互助基金起付标准部分后,余下费用由互助基金支付100%。未参加“城乡居民医保”者,可报销住院医疗费用的50%,扣除须由本人承担的起付标准部分后,由少儿住院互助基金支付100%。部分病种,少儿住院互助基金实行最高限价支付。


2.患“大病”出院后的专科门诊治疗费用。凡参加“城乡居民医保”者,符合互助基金支付范围的费用,扣除居城乡居民医保已支付的费用后,余下部分由少儿住院互助基金支付100%;未参加“城乡居民医保”者,由少儿住院互助基金支付可报范围的50%。

备注:“大病”,具体指白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤,符合规定进行造血干细胞移植术,肾、肝移植手术及术后抗排异,接受肾透析


3.罕见病特异性药物费用。戈谢氏病、法布雷斯病、庞贝病、粘多糖病的特异性药物,在互助基金罕见病定点医院专科门诊治疗发生的费用,由少儿住院互助基金支付可报范围的50%。


4.当然除大病、罕见病外,原发性(先天性)免疫缺陷病使用人免疫球蛋白、狼疮性肾炎(肾脏病理学诊断Ⅳ型)使用吗替麦考酚酯(限国产)的门诊药物费用,少儿住院互助基金可按规定支付。

七、少儿住院互助基金的住院起付标准

1.三级医院300元

2.二级医院100元

3.一级医院50元

4.大病专科门诊暂不设起付标准。

八、少儿住院互助基金的最高支付标准

1.患一般疾病,少儿住院互助基金每人每学年最高累计支付10万元。

2.患“大病”的,每人每学年最高累计支付20万元(包括患一般疾病住院支付的费用)。

3.患罕见病,在定点医院专科门诊配的特异性药物费用,每人每学年最高累计支付10万元。如同时患大病和罕见病,每人每学年最高累计支付20万元(包括患一般疾病住院支付的费用)。

九、6种病种实行最高限价支付

1.急性阑尾炎(含慢性阑尾炎急发、阑尾脓肿)手术:最高限价1100元

2.扁桃体切除术:最高限价1400元

3.腺样体切除术:最高限价1400元

4.扁桃体及腺样体切除术:最高限价1600元

5.斜疝手术:最高限价850元

6.隐睾手术:最高限价1000元


十、少儿住院互助基金的免责范围

1.在境外就医发生的医疗费用。

2.未在规定的划区定点医疗机构发生的医疗费用。

3.挂号、伙食、陪客费等,观察室(包括门急诊设置的病房)、家庭病床、特需病房、联合病房、康复病房及部分日间病房的全部费用。

4.自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、美容整形、交通事故所发生的费用,以及其他依法应由第三人承担的医疗费用。

5.因参加违法活动造成伤残所发生的治疗费用。

6.原始报销票据、材料不全或超过规定3个月结算期限的费用。

7.市卫生健康委、市医保局和市少儿住院互助基金管理办公室规定其他应当自理的费用。

总结

1、少儿互助住院基金的报销针对的是住院,全部是社保内,不含自费。

2、少儿互助住院基金是医保的很好补充,如果有医保,先医保结算,剩余的社保内部分(不含自费)扣除不同级别医院的起付线后,再报销100%。如果无医保,扣除起付线后,社保内的费用互助基金只报销50%。所以每年小朋友的居民医保最好按时缴纳了(缴纳时间通常会在每年11、12月出通知)。

3、如果要用到少儿互助住院基金的结算,必须在所在区的定点医疗机构住院才可以。所以小朋友住院前先查询是否属于定点医疗机构。不同区的定点医疗机构可通过红十字会官网查询。


尽管少儿住院互助基金和居民医保都仅仅只处理社保内的费用,且少儿住院基金在住院的时候方可使用(除了大病、罕见病可专科门诊治疗,原发性(先天性)免疫缺陷病使用人免疫球蛋白、狼疮性肾炎可用门诊药物之外),有不少限制,但我觉得少儿住院互助基金是少儿居民医保的很好补充。他不像商业保险对健康有要求,普遍不保先天性疾病,孩子无论健康与否,只要在缴费期及时缴纳少儿住院互助基金的保费,一旦生病住院,都能享受由互助基金承担的医疗费用福利保障,而且费用每个家庭都承担的起,所以作为家长千万别错过交费时间。


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