执业医师考试-内科-消化科-上消化道c

指蔡氏韧带以上的消化道（食管、胃、12指肠、胰胆）病变导致的出血；大出血指短时间内出血>1000ml或循环血量20%；主要表现为呕血和黑粪，伴有血容量减少导致的急性循环衰竭；

病因：

消化性溃疡、食管静脉曲张、急性胃粘膜损伤、胃癌、食管贲门粘膜撕裂；

临床表现：

呕血和黑粪：

黑粪一定出现，呕血不一定（取决于病变部位和出血速度，出血部位高、速度快利于出现呕血）；

呕血-多为咖啡渣样（血液经胃酸作用后形成正铁血红素），出血多时可有鲜血和血块；幽门以上出血或出血迅速、大量才发生呕血；

黑粪-柏油大便（Hb的铁形成FeS），出血速度快时可为暗红和鲜红，类似下消化道出血；所有消化道出血都可出现；

潜血试验强阳性；

失血性周围循环衰竭：

头晕、心悸、乏力、心率快、血压低；

休克状态-神智不清、烦躁、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、收缩压<80mmHg、脉压<20mmHg、心率>120/min；

辅助检查：

血象-发病3-4小时后才能出现正细胞正色素性贫血，24小时内网织红增高，出血不止则持续增高；白细胞可增高10-20×109/L（出血的早期指标）；

肾功能-肠源性氮质血症，血液进入消化道蛋白质消化产物被吸收；一般不超过18mg/dl，持续3-4天；

出血诊断：

出血量的估计：

大便潜血阳性-5-10ml；

柏油大便-50-100ml；

呕血-300ml；

头晕、心悸、乏力-500ml；

周围循环衰竭-1000ml；

出血是否停止的估计：

黑便需要几天才能排净，不能根据黑便诊断继续出血；

反复呕血，黑粪次数增多、稀薄、暗红色、肠鸣音亢进；

血色素持续下降、网织红持续增高；

循环衰竭经补液输血后不改善或暂时改善；

补液充足、尿量足够的情况下氮质血症持续存在；

 

出血部位的判断：

    黑便一般提示血在胃肠道内存留时间>14h

活跃的上消化道出血也有可能表现为便血,此时患者常会有血流动力学不稳定和血色素下降；

小肠病变可能表现为黑便或者便血.

肠鸣音亢进和血BUN升高亦可提示UGIB；

大便常规见到RBC提示下消化道出血；

病因诊断：

病史：不能提供确诊依据

    消化性溃疡-慢性、周期性、规律性腹痛，出血后腹痛缓解；

急性胃粘膜损伤-NSAID药物使用史、酗酒史、应激史；

食管静脉曲张-乙肝史、饮酒史、肝硬化、腹水；

胃癌-中年、上腹痛、纳差、消瘦；

胃镜：

首选方法，出血24-48小时内，否则一些病变会愈合而不能判断病因；可以观察食管、胃、12指肠降段以上的消化道；可同时治疗；

钡餐：

基本被胃镜替代，主要用于胃镜未发现病变，怀疑病变位于12指肠降段以下的情况；活动性出血为禁忌、过早进行可导致再出血，出血停止后几天再进行；

其他：

患者大量出血，胃镜和钡餐做不了，选择性动脉造影同时介入治疗；

治疗：

抗休克：

关键是输入全血-卧立位血压降低>20mmHg，心率增加>10次，收缩压<80mmHg或30%，血色素<7g/dl；

止血治疗：

食管胃底静脉曲张：

垂体后叶素-等量的加压素和催产素，可收缩内脏血管减少门脉血流而减少出血；但可导致血压升高、诱发冠心病、心律失常、腹痛，不能用于高血压和冠心病的患者，同时硝酸甘油滴注可减少不良反应；

生长抑素-生长激素释放抑制激素，作用机理不清，几乎无不良反应；

压迫止血-先用胃囊后用食管囊，避免发生粘膜糜烂，应用<24h；

内镜治疗-曲张的静脉注射硬化剂、套扎，在急诊胃镜时同时进行；

消化性溃疡：

提高胃内pH>6值利于凝血-H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂，80%消化性溃疡可自行止血；

内镜治疗-出血局部注射肾上腺素或硬化剂；

抑酸和胃镜止血率高达95%，基本上不用生长抑素；

预防再次出血：

下消化道出血常见原因：

    肿瘤和息肉、炎性疾病（UC）、血管病变、肠壁结构异常、痔疮；