甘草学园 | 胡希恕：有柴胡证，但见一证便是

经方“小柴胡汤”被后世称为“和剂祖方”，也是《伤寒论》中和解少阳的代表方，后世医家在临床诊疗中，广泛运用此方以治疗各类病证，均疗效颇佳。伤寒大家胡希恕先生，终其一生，精研仲景伤寒，在《胡希恕伤寒论讲座》中重点论述“小柴胡汤”。

本文将基于《伤寒论》“小柴胡汤”相关条文以及胡希恕的学术思想，进一步理解“有柴胡证，但见一证便是”，并结合医案，探究“小柴胡汤”对临床诊疗的重要意义。

小柴胡汤

小柴胡汤出自张仲景之《伤寒论》，而关于《伤寒论》起源，后世医家学者众说纷纭，大体分为两派，一为“内经派”即《黄帝内经》；一为“汤液派”（亦称“神农派”）即《汤液经》。晋代医家皇甫谧在《针灸甲乙经》中谈及“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为汤液......仲景论广伊尹汤液为数十卷，用之多验”。

胡希恕先生通过分析《伤寒论》中所载各方剂的根源，赞同后者，即《伤寒论》出自《汤液经》，而小柴胡汤虽首现于《伤寒论》，但探究其组方原义，应是由《汤液经》中化裁而成，提出要掌握其组方特点需以《神农本草经》为切入点。

小柴胡汤

柴胡半斤，黄芩三两，人参三两

半夏半升(洗)，甘草(炙)、生姜各三两(切)，大枣十二枚。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓

再煎取三升，温服一升，日三服。

方中君药为柴胡，“味苦，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，有调畅气机、解热除烦之效。胡希恕先生认为“（柴胡）具有疏泄之能，除现代所说疏肝之效，亦可缓下通便......主解其半表半里之寒热邪气”；黄芩为臣药，“味苦平，主诸热黄疸，泄利，逐水”，有除热解烦之功效，胡希恕先生认为黄芩辅佐柴胡可清泄胸腹郁热。《内经》记载“热淫于内......以苦发之”，当邪在半表半里，热气内传，攻之不可，需先散热，柴胡为君，苦寒质轻以疏泄邪热，辅之以黄芩，苦寒而清泄胸腹郁热，君臣配伍，清疏并行，调畅气机，火郁得发。

半夏，在《本经》中记载“味辛平，主伤寒，寒热，心下坚，下气”，有燥湿化痰、降逆止呕之效；生姜为“呕家圣药”，辛温而温中止呕，与半夏同为佐药。胡先生以为“半夏配生姜，实则是取小半夏汤之逐饮止呕”，亦能化痰消饮以畅达三焦。

人参，“味甘微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气”，能补气生津，扶正祛邪，胡先生认为“病邪始入太阳，正邪交争于骨肉，四五日后，若正气不足，无以驱邪外出，则正退邪进至半表半里......柴胡、黄芩驱邪解热，若无人参，里虚无力驱邪”；大枣，“味甘平，主心腹邪气，安中养脾助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液”，胡先生提出大枣为为甘缓强壮之品，能扶正祛邪，益胃生津；甘草，“味甘平，主五脏六府寒热邪气”，胡先生提出甘草为黏滑药，可护胃益气，调和诸药。人参、大枣、甘草三药相伍，既有扶正祛邪之功，又可防柴胡、黄芩之苦寒伤害脾胃。

小柴胡汤证

少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。

——《伤寒论》第263条

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

——《伤寒论》第96条

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

——《伤寒论》第101条

小柴胡汤证在伤寒六经辨证属少阳，《素问·阴阳离合论》中言“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，枢，门户也，少阳如枢，居于太阳、阳明之间，为出入内外，燮理开合之机，故谓之半表半里。“口、咽、目”均为上窍，具开合之性，亦是少阳胆经循行经过之处。

胡希恕先生认为“（第263条）此为少阳病症状之总纲，八纲分阴阳，少阳病为阳热之邪居于半表半里之处，少阳病即半表半里之阳证”，六经辨证基于八纲，表、里、半表半里为病位，寒热虚实则为病性，阴阳为主纲，胡希恕先生通过划分六经，并将其与八纲做出对应后，提出“少阳、厥阴属半表半里”，即半表半里发病需再分阴阳，少阳病为半表半里之阳证，厥阴病为半表半里之阴证。

少阳病位于太阳病与阳明病之间，少阳病形成，一为太阳病传变，一为邪直中少阳。外感热病之始，正邪交争于体表，太阳为表，故太阳病治宜解表。

邪入化热初期，虽有热，但尚未达阳明，正邪分争在半表半里，外邪退到表则恶寒，外邪进于里则恶热，即出现寒热往来；少阳经腑受邪，枢机不利，而少阳之气为相火，内寄胆腑，游行三焦，当邪入少阳，则相火被郁，蒸迫津液，循经上溢，则发口苦咽干；少阳胆经起自于瞳子髎穴，位于目锐眦，又胆肝相合，肝窍为目，故火热之邪循经上扰清窍而发头晕目眩；少阳经郁遏阳气，气机不畅，则见胸胁苦满。

因而，历代医者将口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为小柴胡汤证的七大症状，其中“口苦、咽干、目眩”为少阳提纲证，“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”为四大主症。

小柴胡汤具有和解少阳、清热除烦、健胃止呕之功效，虽为少阳病的主方，但并不说明少阳病就是小柴胡汤证，还有其他柴胡方剂均属少阳病，如大柴胡汤证、柴胡桂枝汤证等等。再者，小柴胡汤证也并不只是少阳病的代表，如《伤寒论》第229条记载“阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”，阳明病属里实证，潮热为阳明郁热之故，即阳明腑实，本应“小便数者，大便当硬”，但却出现大便溏，且胸胁满不去，说明病机为少阳枢机不利，导致热郁于里，阳明气盛，正邪交争剧烈，治宜调气机，解郁热，故予小柴胡汤。事实上，《伤寒论》中提及“小柴胡汤”的20条文中，仅2条位于少阳病篇，小柴胡汤证亦非独属少阳，在太阳、阳明均可见到。

胡希恕先生分析小柴胡汤证时提出“并非柴胡汤四大主症都需具备，具其一，再通过与其脉症相结合进行分析，或然证有无，皆可主之”，即出现小柴胡汤证四大主症之一（亦有认为此“一证”需包含少阳提纲证），再结合临床脉症分析，便可考虑使用小柴胡汤。

医案举隅01

张某某，女，26 岁，工人。

于 2006年6月25日初诊。

患者五天前适逢经期，外出淋雨当风而感风寒。后感恶寒、发热(体温 38. 6℃ ) ，头痛鼻塞，肢体酸痛，自服感冒灵及中药解表之剂，症状反复不愈，前来就诊。诉头痛鼻塞，恶寒发热，肢倦，纳呆，腹痛，经少色淡，大小便可，舌淡苔薄白，脉弦滑。

用小柴胡汤方加葛根 15g，香薷 15g。

3剂，水煎服，每日一剂。

3剂后热退，诸症减轻，继服3剂而愈。

按语：少阳病之提纲“口苦、咽干、目眩”。邪在少阳半表半里之间，既要透解半表之邪，又要清泄半里之邪，还要防邪深入。少阳病邪在半表半里之间，未有定处，往来无常，故其见证多少不一。方中柴胡、黄芩合用，解半表半里之邪；半夏、生姜可调理脾胃，降逆止呕；人参、甘草，大枣益气和中，扶正祛邪。本方寒热并用，攻补兼施，“为少阳枢机之剂，和解少阳之总方。”本案乃经期气血偏虚，外邪乘虚而入，正不胜邪。邪气入里，病及少阳，故虽用解表之剂而无效，用小柴胡汤加葛根、香薷宣通内外，疏利三焦，和畅气机，正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中所说“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时……小柴胡汤主之”。用小柴胡汤主治，主证治则兼证亦随之而治。

02

患者，女，55 岁。

主诉：间断呃逆半年，加重半个月。

患者半年前，因受惊吓后出现呃逆，间断出现，发作频繁时在诊所经用旋覆代赭汤、黄连汤等治疗未见好转。近半个月呃逆频作，不能自止，一日发作数十次，善太息，心烦，口干，口苦，纳少不香，少寐多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦。

中医诊断：呃逆。

辨证：肝胆郁结化热，枢机不利。

处方：

柴胡 15g  黄芩 15g  党参 10g

半夏 15g  甘草 5g  生姜 5g

竹茹 10g  郁金 20g

7剂，配方颗粒，100 mL，每日2次口服。

二诊：呃逆、心烦减轻，一日出现4-5次，睡眠好转，仍口干、口苦，纳呆，舌质红，苔薄黄，脉弦。考虑肝气犯胃，胃气不和，故纳呆，肝火旺耗伤肝阴，故口干、口苦，原方加入白芍 10g以养肝阴、白术 10g以健脾和胃，继服7剂。

三诊：呃逆明显减轻，一日发作1-3次，心烦、善太息减轻，自觉心胸舒畅，睡眠及饮食改善，口干、口苦减轻，舌质红，苔略黄，脉弦。效不更方，继服5剂。

四诊：呃逆基本消失，口干、口苦减轻，舌质红，苔薄，脉弦。基本恢复正常睡眠及饮食。嘱其继服小柴胡颗粒冲剂1周。

按语：《黄帝内经》言“惊则气乱”，本患者骤然经受惊吓，气机逆乱，肝胆为枢机要道，枢机不利，中焦升降失调，故见呃逆、少寐多梦；肝胆郁结，气郁化热，故心烦、善太息、口干、口苦；肝气犯胃，胃气不和，故纳呆。

给予小柴胡汤宣畅气机，恢复中焦升降，方中柴胡疏肝解郁、调畅气机，黄芩清解少阳郁热共为君药；柴胡味辛主升，黄芩味苦主降，二药相伍一升一降，少阳气机得利，中焦升降自如，则胃气自降，所谓“土得木而达”，如是则呃止胸膈舒畅；辅以半夏、生姜降逆和中，为臣药；竹茹入胃经，主治烦热、呃逆；郁金行气解郁，安神，与竹茹共为臣药。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，方中党参、甘草使胃气得复，实脾抑肝，又能调和诸药。诸药合用则气机得畅，肝气得疏，胃气得降，则诸症自除。

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