骨筋膜室综合征的紧急处置

概 述

骨筋膜室综合征，既是单独的一个疾病，也可以是一种伴随的综合征，是骨科、急诊科、甚至康复科中严重的一种病症，处理不慎，或者早期未能发现，会带来严重后果，这些严重后果包括肢体的神经受损导致运动、感觉障碍，血循环及肌肉组织受损，造成肢体肌挛缩，严重者整个肢体缺血坏死需要截肢，更甚者引发全身器官的功能障碍导致生命受到威胁。骨筋膜室综合征一旦形成，处理较为棘手，病期相应延长，因此，在临床上要早发现，早诊断，早治疗。

概 念

骨筋膜室综合征（ACS）：在肢体结构上，骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜，组成了坚韧的、相对密闭的肢体的房室间隔，其内容有肌肉、神经、血管，由于骨折或者出血、外力等造成了密闭间隔中的压力增高（＞20mmHg），导致其内容物出现急性缺血缺氧，而出现了一系列的临床综合征。

心脑血管医学科普主要分享心脑血管疾病科普医学知识16篇原创内容

解剖结构

前臂：掌侧浅室／掌侧深室／背侧

小腿：前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室

致病因素

第一：骨筋膜室内容物增加

1、创伤，其中胫腓骨骨折、尺桡骨骨折是引起成人ACS的最常见原因。文献报道开放性骨折与闭合性骨折发生ACS的概率并无差别。

2、软组织损伤、挤压伤亦是导致ACS的重要危险因素。

3、出血和血肿，血友病患者受伤后出血、长期接受抗凝治疗患者伴有肢体软组织损伤等情况下，可发生筋膜室内出血，形成血肿，造成短时间内筋膜室内压力急剧升高；

4、上肢肱动脉损伤、下肢腘动脉损伤亦可引起ACS。

5、感染、烧伤、蛇咬伤等因素可引起筋膜室内毛细血管通透性增强，组织间液渗出增多，组织水肿加重，进而使筋膜室内容物增加。

6、其他危险因素，包括肢体输液不当，各种血管介入手术，动脉内注射药物或硬化剂。

第二：骨筋膜室内容积减少

1、局部严重压迫，肢体被重物或自身重量长时间压迫、术中截石位摆放时间过长、石膏外固定不恰当等可造成筋膜室受压，内容积减少；

2、包扎过紧，夹板、石膏、绷带及敷料包扎过紧。

病生理机制

1、各种危险因素造成的筋膜室内容物增多或容积骤减均可能引起受累筋膜室内微循环障碍，导致创伤组织灌流不足，进而造成受损组织的低氧血症。缺氧、氧化应激增加和组织中低血糖引起细胞内三磷酸腺苷( ATP)缺乏，关闭维持细胞生理渗透平衡的Na+-K+-ATP通道，引起细胞水肿，随后细胞膜电位的丧失导致Cl-的内流，细胞肿胀和坏死。组织的不断肿胀进一步恶化了缺氧状态并形成正反馈回路，发生缺血-水肿恶性循环。

2、肌肉组织在缺血2~4 h出现功能损害，缺血4~6 h则发生不可逆性改变；外周神经在缺血30 min即表现为功能异常，缺血12~24 h则完全丧失功能。

3、在严重缺血的早期，经积极抢救、及时恢复血液供应后，可避免发生或仅发生极小量的肌肉坏死，可不影响肢体的功能或对其影响极小。时间较短的完全缺血，虽经积极治疗解除后可恢复部分神经、肌肉功能，但因瘢痕挛缩会形成Volkmann挛缩进而严重影响患肢功能；而长时间的组织缺血后血管再通，血液中的氧自由基，脂质过氧化和钙内流的产生会导致线粒体氧化磷酸化对细胞膜进行破坏。

4、随后引发的高钾血症等病理损害可导致急性肾功能衰竭、心律失常等相关并发症，进而可能导致多器官功能损害或衰竭，甚至死亡。

临床表现

1．剧烈疼痛：

创伤后肢体出现进行性加重的静息痛是筋膜室内神经、肌肉受压缺血的早期表现，疼痛程度通常与原始损伤程度不相符，骨折的肢体制动后疼痛仍不能缓解。疼痛是ACS最常见的临床表现，但受焦虑等心理社会因素的影响，其主观性较强。如患者为儿童，不能清晰主诉疼痛症状，出现以下"3A"征：烦躁（Agitation）、焦虑（Anxiety）、镇痛药物（Analgesia）需求持续增加，应高度怀疑ACS。

2．被动牵拉痛：

被动牵拉（伸屈）患肢手指（足趾）时疼痛进一步加剧是早期诊断ACS的敏感体征。

3．患肢肿胀：

在缺血早期，受累筋膜室充盈、膨胀，患处皮肤肿胀，皮温稍高，触诊可感到室内张力增高。ACS亦可表现为出现早期水疱。随着缺血的持续存在，患肢组织张力增高，组织肿胀加重。患肢肿胀在绝大部分ACS患者中均可观察到，其敏感性较高，但对于使用石膏固定肢体或ACS发生于深部的患者来说，肿胀症状在ACS早期并不明显，因此并不推荐单纯通过肿胀程度来粗略评估筋膜室内压力升高情况。

4．患肢颜色改变：

在ACS早期，升高的筋膜室内压力尚不足以压迫动脉造成肢体缺血，此时患肢皮肤潮红；随着筋膜室内压力的增加，患肢动脉受压，血流灌注减少，患肢皮肤苍白、发绀，甚至出现大理石花斑。若在早期便出现患肢苍白和动脉搏动消失通常预示合并有直接的动脉损伤。

5．患肢脉搏减弱：

在ACS早期，筋膜室内压力上升到一定程度造成供给肌肉血供的小动脉关闭，肌肉发生缺血，但此压力远低于患者的收缩压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流及搏动，患肢远端脉搏仍可触及搏动，但比健侧减弱。

6．患肢感觉异常：

感觉异常是筋膜室内神经组织缺血的早期表现，其中触觉异常往往最早出现，压力觉次之，本体感觉异常最迟出现。两点辨别觉可用来帮助判断神经组织缺血情况，但临床医师需注意创伤所致疼痛、焦虑及检查时患者的精神状态可影响检查结果，妨碍该项目的评估。

7．患肢麻痹：

此症状可由出血、紧束、疼痛等综合因素引起，亦可与继发于创伤、神经损伤、软组织挫伤的疼痛抑制相关。须注意的是，单纯的肌肉麻痹可能是ACS的"晚期症状"。受累间隔内肌肉出现麻痹症状意味着肌肉、神经等组织已发生了不可逆转的损伤，预后较差。

典型的5P征：

无痛 Painlessness

苍白或大理石花纹 Pallor

感觉异常 Paresthesia

麻痹 Paralysis

无脉 Pulselessness

创伤后院前评估

在进行现场急救及转运等院前处理时，建议进行如下处理。

①首先对患者进行初步评估：患者一般情况、受伤情况、ACS典型症状及体征、监测筋膜室内压力（ICP）等；

②与转运单位急诊科等相关部门联系，通报患者伤情，启动绿色通道，完善术前准备；

③依据现有条件，采取各种降低筋膜室内压力的方法：去除患肢衣物、冷敷、使用消肿药物等；

④对于ACS高危患者应动态监测筋膜室内压力，必要时可行急诊筋膜室切开减压术。

专科评估

7项典型症状和体征中任一项时，应给予高度重视：

①患肢与临床原发损伤不符的持续加重的剧烈疼痛，给予充分、合理的制动、止痛治疗后疼痛仍不能有效缓解；

②被动牵拉指（趾）时剧烈疼痛；

③患肢明显肿胀无弹性、严重压痛，触诊时感到室内压力增高；

④患肢颜色改变；

⑤远端肢体脉搏较健侧减弱，肢体温度改变，皮温降低；

⑥患肢感觉异常；

⑦患肢麻痹。

若高危患者出现①~⑦中任一项需考虑为临床疑似ACS病例。儿童患者出现"3A"征时，应高度怀疑ACS。

院内评估应重视循环的评估，包括心率、血压（舒张压）、外周动脉搏动、四肢温度、皮肤颜色、毛细血管再充盈时间、意识状况及尿量。

辅助检查

1、ICP监测：诊断ACS的非常有效的手段，适合急诊或者ICU病房对各类患者，尤其是昏迷患者，诊断犹豫的伤情的诊断。其表示为：以临界值压差ΔP表示，ΔP=舒张压-筋膜室内压，ΔP值≤30mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，可以确诊。该项监测特异性及敏感性均较高，建议有条件时，对患者进行动态、持续的ICP监测。

whiteside法：

　A.准备器材：三通、水银血压计、20ml注射器、18#斜面针，缓慢加压至略高于组织压时，水银柱上下波动，此时压力及筋膜室压力。

　B.缺点：针头易被堵塞、可能会加重筋膜室压力

Stryker法：通过压力传感器的方法测压，不增加筋膜室压力，针头不易堵塞，结果准确可靠，但价格昂贵。

筋膜室压力

A：＜10mmHg →正常B：10～30mmHg →升高C：＞30mmHg → 可诊断此外，筋膜室压力与患者血压相关，高血压患者筋膜室压力也高。完全用筋膜室压力作为切开标准，可能会导致不必要的切开减压。因此，有研究提出用压力差的方式来表示。筋膜室压力差=舒张压—筋膜室内压。压力差＜30mmHg可诊断骨筋膜室综合征。

2、血清学指标监测：

肌酸激酶、肌红蛋白、脂肪酸结合蛋白升高是肌肉组织缺血的早期标志。

肌红蛋白和脂肪酸结合蛋白在肌肉缺血30 min后显著上升，损伤后24 h回落到基线；

肌酸激酶在肌肉缺血后2 h达到高峰，且伤后48 h仍较正常值高。镇静和机械通气患者下肢术后血清肌酸激酶大于2 000 U/L提示发生ACS可能。对患者股静脉进行取栓术，术中取样的乳酸浓度可能有助于诊断非创伤性ACS患者（如股动脉栓塞引发的下肢缺血）。

3、辅助监测：包括血氧饱和度、近红外线光谱、肌电图、超声、血管造影等检查；但注意，末端的指脉氧饱和度的检测，未必能反映出肢体的缺血缺氧状况。临床上要综合判断。

诊 断

1．清醒有意识的成人患者，建议基于病史、临床症状和体征进行诊断。①患者存在创伤病史（往往是高能量损伤）；②患肢存在与临床原始损伤不相符的持续加重的剧烈疼痛；③患肢被动牵拉痛（手指或足趾）；④患肢皮温降低；⑤重度肿胀或存在张力性水泡；⑥患肢皮肤感觉异常或障碍；⑦监测ICP，ΔP≤30 mmHg(表5)。

2．对于不能配合查体的患者（如儿童、昏迷或者麻醉后的成人患者），建议采用持续性ICP测压进行诊断。①持续监测ICP，当ΔP≤30 mmHg，结合典型的病史、体征即可确诊；②对于初始ICP未达临界值的高危昏迷患者，应至少每30 min评估一次体征、测量一次ICP，且应持续评估直至诊断成立或确认排除ACS(表5)。

3．小儿患者常常无法清晰表述症状及配合查体，建议采用"3A"征及联合ICP进行综合诊断。①烦躁（Agitation）；②焦虑（Anxiety）；③镇痛药物（Analgesia）需求持续增加；④监测ICP，ΔP≤30 mmHg。

处置措施

（一）非手术治疗：非手术治疗主要集中在解除病因和改善微循环方面，如去除压迫的外力，解除石膏或者小夹板，以骨牵引等替代，使用甘露醇等药物治疗。

1)强力脱水和激素的应用

甘露醇、速尿、氟美松组成最佳脱水剂：甘露醇可迅速消除肿胀，速尿静脉维持缓滴，可避免脱水后的伤肿反跳。利尿中要注意酸碱电解质平衡和血容量的补充，观察处理相关并发症。

脱水治疗：20％甘露醇250ml+速尿40mg+氟美松5-20mg 每 6小时快速静脉点滴；速尿40-60mg+氟美松 10-20mg 加入500ml液体静脉缓滴；强化 48小时 -72 小时。

2)半量甘露醇治疗

用法:

• 静滴甘露醇125ｍl，15～20min滴完，间隔2～4ｈ重复一次，可连续重复2～3次，24ｈ内可重复6～8次；

• 可联合应用维生素Ｃ、丹参、激素等药物。肿胀、疼痛缓解后用药次数可相应减少，间隔时间相应延长，可持续应用3～6ｄ；

• 对于患肢麻木、苍白，肿胀、疼痛剧烈，皮肤紧张、发亮，局部触压较硬、压痛明显，主动活动障碍，被动牵拉痛等表现进行性加重者，前三次用药间隔时间可缩短到2ｈ。

作用机理：

传统认为甘露醇无明显不良反应，但近十年来它诱导ARF的病例报道越来越多。许多学者研究表明甘露醇致ARF与单次大剂量、特别是首次大剂量有明显关系，血中甘露醇浓度<10ｇ/Ｌ较安全，0.25ｇ/ｋｇ用量与0.5～1.0ｇ/ｋｇ用量所起的效力一致。

故与全量甘露醇相比，半量甘露醇：

• 使血中甘露醇浓度<10ｇ/Ｌ--安全

• 有与全量甘露醇相同的传统作用和抗细胞凋亡作用

• 更重要的是显著降低了ARF的发生。

3)七叶皂甙钠联合小剂量甘露醇

七叶皂甙钠25mg加入生理盐水500ml静脉滴注，1次/d，+联合应用20%甘露醇50ml，2次/d。

七叶皂甙钠是由中药娑罗子干燥成熟果实中提取：

a.抗炎、抗渗出、消肿胀方面作用显著，能恢复毛细血管的正常通透性，增加静脉张力、改善血液循环。

b.Susumo用放射免疫法测定，证实七叶皂甙钠能提高血浆内促肾上腺皮质激素(ACTH)与氢化可的松的浓度高达10～20倍，能提高肾上腺皮质系统的功能。

c.七叶皂甙钠无肾脏毒性作用，静脉滴注后大部分以原形从胆汁排入肠道，小部分从肾脏排泄，故一般不会出现肾功能损害。

4)甘露醇

• 90%以上从肾脏排泄，可导致肾小管细胞肿胀及空泡样变，并对肾血管有收缩作用，使肾小球滤过率降低等导致肾脏损害；

• 大剂量可加重心、肾功能衰竭，致水、电解质紊乱等不良反应；

• 有扩容作用和反跳现象。

5）七叶皂甙钠+甘露醇联合应用，既可发挥两者抗炎消肿、降低组织间压及对肢体缺血再灌注损伤的保护作用，又最大限度减少了甘露醇的副作用。

6）保护肾脏功能 碱化尿液

应用碱性药物

作用：

• 碱化尿液，溶解血红蛋白结晶；纠正酸中毒；

• 剂量必须严格掌握，以防微环境的碱化，影响氧合血红蛋白的离解，加重组织的缺氧；

• 在临床上，一般采取小剂量分次给药的方法，每次静点5%碳酸氢钠100～125ml，2次/d，连用2d，如当日症状已控制，停用。

• 
  

（二）手术治疗：

手术治疗应遵循几个原则：

1、确诊患者，应立即进行彻底的骨筋膜室切开，不应有时间上的拖延。以发病后6～8ｈ为宜；

2、若保守治疗4小时后效果不佳，观察2～3ｈ，如症状体征无缓解，进行性加重，或进入中期的病例，要及时手术。

3、骨筋膜室综合征一旦确诊，应立即进行筋膜切开减压术，彻底的骨筋膜室减压指的是：切开足够长，涵盖整个骨筋膜室的长度；对涉及的所有的骨筋膜室均切开。

3、切开同时，要考虑到骨折的固定；骨折以外固定支架或者克氏针等简单临时固定为主，以避免肢体感染，或者肢体感染后便于及时处理。

4、对已经明确神经、血管、肌肉形成了不可逆损伤的ACS，不推荐再行骨筋膜室切开减压术，可以行彻底的坏死肌肉清除术。

5、最直观的做法是测定各筋膜室压力，达>30mmHg/室内压增高比动脉舒张压低10-30ｍｍＨｇ时，就要切开减压。

6、如果患者伤肢持续性疼痛进行性加重，高度肿胀筋膜室高张力，足趾被动牵拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神经功能障碍体征，就具备手术指征。（典型症状）

总之：手术时机选择应以临床症状进行性加重为前提，以筋膜室测压为根据，勿以肢体远端动脉搏动是否存在为指征，宁早勿晚。由于本症发展迅速、后果严重，对其治疗，宁可失之于过早切开，而不可失之于观察。

护理措施

1、受伤现场抢救时尽量避免使用止血带，必须使用时尽快转运病人，减少组织缺血时间，并注意按时松解止血带。

2、对单纯闭合性软组织受伤者，急救时尽量减少患肢活动，严禁按摩，避免粗暴反复多次的整复，以免增加组织损伤，不可抬高患肢，因抬高患肢可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。

3、使用各种外固定时要注意观察，及时调整外固定物的松紧度，防止在伤后因肢体肿胀而使固定物过紧。

4、一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，并尽量减少患肢活动。遵医嘱使用镇痛药及脱水药，观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。并及时做好筋膜开窗术的准备。

5、温度增高可增加组织代谢和渗出，因此患肢避免热敷、烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为重要。

6、如果出现尿闭，肌红蛋白尿时应按急性肾功能衰竭护理。

7、对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。

8、在动脉和静脉输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。

9、在严重的烧伤，特别是手部的烧伤，可使血管的通透性剧增，水肿组织内压升高，静脉回流受限，此外烧伤后皮肤瘢痕和深部组织纤维化粘连，这些因素都可使筋膜间室内压力增高。所以我们必须及时切除焦痂以增加深部组织血流量，减轻皮肤瘢痕，避免由于认识不足延误时机而发生本综合征。

来源：院前急救联盟 本文由院前急救联盟综合整理