开火车走神酿大祸:4.23美国加州普拉森列车冲突重大事故

2023-04-23 10:15 作者:Sanitatsdienst 0人读过 | 我要投稿

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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

实时信息

事故概况

2002年4月23日星期二,上午8:10左右,东行的伯灵顿北圣塔菲铁路公司(BNSF)PLACCLO3-22次货物列车运行至加利福尼亚州的普拉森与西行的南加州地区铁路局(Metrolink)809次旅客列车在控制点(CP) 2道上发生正面冲突.事故造成2人死亡,162人受伤,直接经济损失损失460万美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

2002年4月23日凌晨1:30,Metrolink 809次通勤列车的机组人员(机车乘务员和列车长)在加州河滨市报到.按计划机组人员在执行任务期间将多次使用相同的设备但执乘不同的车次.他们在凌晨2:55离开河滨,在凌晨4:00左右到达欧文.在第二次运行中他们在凌晨4:23分离开欧文.5:30抵达洛杉矶.第三次执乘在早上5:45离开洛杉矶,早上7:05返回河滨

与此同时BNSF PLACCLO322次货物列车(以下简称BNSF 5340)的乘务员(机车乘务员和列车长)于4月23日凌晨2:30在霍巴特场(洛杉矶附近)报到.在凌晨2:30到5:30间,工作人员负责分配机车,将它们连接到列车上并启动了一节有缺陷的车厢.到这个时候几列优先列车已经准备好离开霍巴特场,这些列车被允许在BNSF之前离开

列车长说在他和机车乘务员等待交通畅通的时候他打了1.5h的盹.NSF 5340上午7:30从霍巴特场发车

在霍巴特场和Atwood间,BNSF铁路是有2条或3条轨道组成的非电气化多轨道区域,列车可以在任何一条轨道上向任意方向行驶.调度员请求通控制系统移动轨道道岔并向在指定路线上运行列车的工作人员显示信号方面.BNSF 5340在霍巴特场和富勒顿枢纽间多次改道,因为它要通过由Metrolink和Amtrak组成的早交通车

早上7:32,Metrolink线路的工作人员现在运行的是Metrolink 809次客车从河滨出发,这是他们当天的第4次行程,目的地是圣胡安卡皮斯特拉诺.在这次执乘中列车的配置是车头在后面,司机室控制车室在前面,机车乘务员在司机室车厢的控制车里驾驶列车

接近阿特伍德大道西行,Metrolink 809次收到1个偏离的清晰信号.在离开BNSF轨道后进入地铁橄榄路段

BNSF 5340次货车从西向CP Atwood驶去.这名机车乘务员回忆说,当他接近位于MP' 163.0的巴斯塔时(距离C.P.约7Mile)他收到一个信号要求他把列车减速到30mph,他照做了

他说然后他注意到下一个信号显示接近,但在列车到达之前就改为清场.然后他恢复了正常的运行速度

BNSF的工作人员说,他们正在谈论以前的工作;在开始铁路生涯前他们都曾在同一家炼油厂工作.BNSF 5340的列车长说,他大声呼喊MP 42.31的信号,在CP Atwood的信号前的信号是清晰的.机车乘务员重复了“清晰”根据BNSF官员对BNSF 5340次客车的列车长和机车乘务员的采访记录,该机车乘务员承认他听到列车长喊“清楚”并“证实”了这一点.在接受NTSB的采访时这名机车乘务员表示他没有看到信号.“在我们走到下面前,我的列车长叫了一声.等我抬头的时候我们已经过去了”2名工作人员都表示他们去找阿特伍德时以为自己是在一个明确的信号下操作,因此没有人要求他们停车甚至减速(根据信号系统数据记录器的数据,在BNSF 5340次通过时,MP 42.31处的信号显示进近)

2名BNSF 5309次货车的工作人员表示,就在列车到达CP Atwood前他们意识到4EA (MP 40.71)信号显示停止.当时列车的时速约为49mph.他们说他注意到Metrolink 809次客车在同一条轨道上向他们驶来,机车乘务员紧急制动.Metrolink 809次客车的机车乘务员说他正在减速,准备以25mph的速度通过道岔,这时他看到货运列车在同一轨道上向他的列车驶来.他还将自己的列车置于紧急状态,离开控制室从车厢下层跑回来警告乘客做好准备

当货物列车减速时,列车长以大约25-30mph的速度跳车,不久后机车乘务员也跳车了.列车以23mph的速度行驶,在距离信号4EA约1630ft的地方与停靠的Metrolink列车相撞

阿特伍德公司附近一个商业存储设施的安全监控摄像头拍下了碰撞的部分过程.录像显示Metrolink 809次列车完全停了下来,后面的第3辆客车站在摄像机画面的中央.在停止约12s后Metrolink 809次向后推进,BNSF 5340开始接触.在两列车都停下后,BNSF 5340号本务机车停在视频图像的中央.根据Metrolink列车和BNSF 5340号机车的已知长度,地铁809号列车在撞击过程中向东移动了约243ft

应急响应

Placentia市的消防和救援紧急服务是由奥兰治县消防局根据“联合权力协议”提供的，该协议涉及一个以市政为基础的消防部门网络，由一个通用的县应急响应调度系统和管理组织连接。最初的紧急援助请求是在上午8点10分56分打给消防局911通信中心的电话。随后又接到了许多额外的电话。

橙县消防管理局第四/第二营是最初作出反应的消防部门机构”也是事故中主要作出反应的消防/救援紧急服务机构.橙县的其他紧急服务资源同时对事故做出了反应,许多互助反应机构以及市政和私人救护车服务机构也提供了应急支助.最终,至少有十几个应急组织和市政支持机构派代表到现场包括5个消防部门机构和七个警察机构.共有大约60辆应急车辆由7家救护车公司提供的45辆救护车和其他的几辆汽车赶到现场.估计有120名急救人员赶到现场,其中约40名是护理人员.此外创伤医疗人员(1名医生和8名护士)也赶到现场

橙县消防局(Orange County Fire Authority)的一名负责人在紧急响应期间担任事件指挥官,协调各响应组织的联合行动

Metrolink 司机室

634次客车的尾部楼梯井内和周围有严重的挤压损坏和碎片导致楼梯井无法通行.楼梯井提供了通往上层.甲板中级甲板和有轨电车下层甲板(主要的门位于那里)之间的通道.轨道的每一端都有一个中间层在那里有一个端门,允许相邻的长途客车车厢.当司机室控制车停下来的时候,尾部的门相对于相邻的长途客车没有对准.紧急救援人员报告说,这些在中间的乘客能够在没有外界帮助的情况下拆除紧急出口窗户,很容易从紧急出口窗户逃生并利用梯子爬到地面上

紧急救援人员表示:虽然在车厢尾部中间层的乘客由于车门损坏而稍稍耽搁了离开轨道车厢的时间但乘客告诉救援人员他们没有受伤或以任何方式被困.据报告这些乘客还指示应急人员照顾列车上伤势较重的人,直到有资源协助他们下车.紧急救援人员发现2名Metrolink乘客躺在上层的过道上几乎没有生命迹象.在进行了医疗分诊评估后其中一名受伤乘客——1名48岁的男性立即被救护车运送,该名乘客在送往医院途中死亡,另一名59岁的男性乘客被宣布当场死亡

应急机构和医疗设施的记录显示:两列车上的264人在现场接受了医疗分类.在医疗分类统计中共有102人被确定为“未受伤”此外1名消防员在现场出现脱水被送往当地医疗机构,这使医疗分类人数增加到265人(包括当场死亡)在接受医疗分流的265人中有162人接受了紧急转运,送往当地医院进行医疗评估和/或治疗.其中包括157名地铁乘客,2名Metrolink机组人员,2名BNSF机组人员和1名受伤的消防员

线路信息

BNSF圣贝纳迪诺铁路分局是南加州铁路局的一部分,在圣贝纳迪诺MP 0.0和海港枢纽MP 143.4间以东西方向运行.圣贝纳迪诺分局管内由多条干线组成,也有有支线和交叉道.经过事故附近的阿特伍德铁路的货物列车的最高限速50mph,旅客列车的最高限速60mph.每个工作日大约有40-50列货物列车和10-15列旅客列车经过CP Atwood

事故发生在位于CP Atwood的切线轨道上BNSFMP 40.39的2道上运行.撞点在4号信号4EA东面,该信号控制2道经CP Atwood向东行驶的车辆.CP Atwood还控制往返地铁橄榄分区的交通,该分区连接BNSF圣贝纳迪诺分局轨道上的Metrolink车站与圣迭戈和橙县分局轨道上的车站.除了Olive分局外,在CP Atwood还有两条干线,列车可以在任何轨道上任意方向运行

CP Atwood的一般轨道结构是119磅,131磅和136磅的连续焊接轨道,通过垫板固定在标准枕木上并用花岗岩道床支撑

人员伤亡

对从现场运出的地铁乘客的医院记录进行审查后发现:乘客向医务人员表示他们的受伤主要是由于向前被甩到一些坚硬或坚硬的表面或物体,如工作台或座椅靠背结构等撞击

几名乘客的医疗记录显示:他们曾告知医务人员就在碰撞发生前,1名列车乘务员试图警告乘客碰撞即将发生.这些标注还表明其中一些乘客能够将自己放置在他们认为可能有助于减少受伤的位置或位置

对两名死者的尸检报告的审查表明:两人的胸部和上腹部都有严重的钝器撞击伤.这两名死者分别在主轨车厢上层的58和61号座位以及66和70号座位附近被发现.显然他们在60号和61号座位上挨着坐在过道的右侧(相对于运行方向)两人都面向运行方向.这些座位大约在轨道车厢的中间是一个成对的座位组,以相对(面对面)的布局与另一个成对的座位组(座位号为56和57)在它们之间有一个工作台.工作台被发现相对于其正常使用位置向前推,部分靠在对面座椅组的座椅靠背上.虽然桌座还没有完全脱离它与地板的连接但它与地板的连接连接处是弯曲的且部分分离了事故发生时,56号或57号座位上没人

经济损失

地铁634号和113号车厢脱轨,遭受严重挤压损坏.Metrolink估计经济损失达460万美元,BNSF 5340次机车机组前端受损,BNSF估计经济损失为2.5万美元.BNSF 2道上的3号道岔被货运列车撞坏了(由于列车运行与道岔所在线路发生冲突)BNSF工务段估计:轨道结构和信号设备的损坏总额为6,400.00美元;这个数字包括安装一个新的开关点和库存轨道的费用

人员信息

BNSF 5340次货车

机车乘务员

BNSF 5340次货车的机车乘务员机车乘务员于1997年入路成为扳道工.1999年7月30日他被提升为机车乘务员.他曾在事故发生地区(霍巴特到巴斯托)担任过1年半的列车长和1年左右的机车乘务员.他原定于2002年7月30日参加机车乘务员再认证培训.他的纪律记录显示:1997年他在一个站场轨道上做扳道工时没有在没有车辆的情况下停车.因此受到了警告.除此之外他的记录是清白的

事故发生的前一天(4月22日星期一)他完成了12h的轮班.从周日下午16:00开始到第二天凌晨4:00结束.他说然后开了1h的车回家.在早上5:30左右睡着了,睡了大约10h.醒来后他呆在家里做了一些家务,然后吃了晚饭,他说之后他睡了2.5h直到晚上23:00被铁路调度打来的叫班电话吵醒并被告知在凌晨2:30上班.他说他凌晨1:30离开家然后开车到信号楼.他告诉调查人员当他离开霍巴特场时他感觉“很好”

列车长

BNSF 5340次货车的列车长于1998年入路成为扳道工.他入职3个月后被提升为列车长.他的纪律记录显示:他在2000年因未能妥善保护轨道车辆导致与一辆机动车相撞而被停运30天.除此之外他的记录是清白的

列车长也被分配到一个额外的董事会,在事故发生的前一天(4月22日,星期一)列车长在完成一项任务后在凌晨24:30左右抵达酒店,一直睡到早上7:45.直到4月22日上午9:15分被叫班.他一直工作到下午16:10.他说那天晚上他和妻子在一起吃了晚餐,从晚上21:30打盹一直到晚上23:30,直到凌晨2:30他被叫去霍巴特场执勤

他说打完这个电话后他又睡了1h然后醒来前往终点站.他在凌晨2:25到达信号楼.2:30开始值班.列车长说尽管他在报到时感到很累但当BNSF 5340从霍巴特场出发时他感到“完全清醒”

Metrolink 809次客车

机车乘务员

Metrolink 809次客车机车乘务员于1992年8月24日入路.1999年9月他开始运营地铁列车,在2002年1月18日的最后一次机车乘务员考核中他获得了良好的评价

列车长

这位列车长于1973年在艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司(Atchison Topeka and Santa Fe railroad)入路担任制动员.1989年3月入路Amtrak铁路公司,1999年9月他在Metrolink工作

列车信息

BNSF 5340次

BNSF 5340次货物列车由3台机车重联牵引,本务机车C44-9W 5340,重联机车C44-9W 5277;编组67辆,总重5755吨.记录显示在事故发生当天,列车驶离霍巴特车场前进行了机械检查和初始终端空气制动测试.在这次检查和测试中没有发现任何异常

本务机车C44-9W 5340:2018年2月12日重联牵引货车在印第安纳州奥格登

重联机车C44-9W 5277:2010年7月22日重联C44-9W 8885牵引货车在堪萨斯州莱尼科萨

Metrolink 809次客车

地铁809号线由1台机车和3辆客车组成,机车为F59PH 859;事故发生时机车在列车的后面,由机车乘务员驾驶前面的司机室控制车.这种配置被称为“推拉”操作,无需在每次运行结束时转向或切换设备从而缩短终端的周转时间

记录显示Metrolink 809次客车在从河滨港出发前接受了机械检查并接受了初始终端空气制动测试,在检查和测试过程中没有发现任何异常.客车是由庞巴迪公司旗下庞巴迪运输公司生产的双层客车.Metrolink铁路客车车队由庞巴迪的三组双层客车列车组成,按交付系列,数量和交付日期确定,每组的交付时间相隔数年

关于内部特点的设计,三组双层客车轨道车是相似的,在交付系列之间有小的变化.该设计在轨道车的中心包含了两个完整的甲板(一个上部和一个下部)中间水平的甲板位于车厢两端的卡车组件之上,所有三层甲板都提供乘客座位.双层车厢都配置了相同的基本乘客座位安排,长途/司机室和长途/拖车之间唯一显著的区别是:在长途/司机室车的前端设有司机室.Metrolink双层司机室控制车和旅行车/拖车分别可容纳142名和149名乘客.2种客车轨道车的设计都有大约360名乘客的超载能力

每辆车厢有2个楼梯井提供通往下层甲板,轨道车厢两端的中间层和轨道车厢上层甲板之间的通道.4组主要乘客入口/出口侧气动操作袖珍门组在每节有轨电车的低层甲板上每侧有两组门,在低层甲板两端的主侧门之间设有一个前厅区.靠近每个主侧门的紧急释放手柄可用于释放每个门位置上的一个滑动袖口门板,洗手间在较低层甲板的一端.在中间层的每个末端隔板上都有一扇门,提供通往相邻轨道车厢的通道

Metrolink双层客车上的乘客座位由横向和纵向安装的固定座椅组件组合而成,20个座位组件安装在所有三个甲板层的纵向中心通道通道的两侧.几乎所有的横向安装固定座位组件在Metrolink双层客车车队是“2+2”成对/并排配置(也称为“成对座位组”安排)许多成对的座位都被安排在相反的面对面的布局中,平衡成对的座位设置使成对的座位都面向同一个方向

每个Metrolink双层轨道车都配有8个工作台,上层有4个工作台,中间层两端各有2个工作台.这些桌子安装在成对的座椅之间的相对乘客座位.该表是一个基本的设计,包括一个一体式桌面组件从悬挑和安全到车体侧壁.单基座支撑腿连接到桌面底面并固定到地板上.桌面是梯形的形状,大小大致一致,由弹性塑料材料制成

庞巴迪的代表表示:交付给客户的所有双层轨道车都安装了工作台,公司没有进行任何生物力学工程分析,测试或对乘员对工作台的影响进行伤害原因评估

地铁运输系列200和207轨道车在上层甲板的每一侧都没有三个外部侧壁紧急通道窗!低层甲板两侧各有两个紧急通道窗.在每一个上层和下层紧急通道窗附近的汽车外观上有一个反向反射贴花描述紧急窗口拆除程序,使用说明是用螺丝刀撬开窗玻璃周围的封条.贴花还包括一个环去除图案和额外的一步一步的指示

在中间层的甲板上所有外部侧壁的窗户都可以用斧头,大锤或类似的冲击工具打破窗户玻璃.虽然中间层的紧急出口窗户在轨道车内部有说明标志和拉环但在靠近中间层甲板窗户的外侧壁上没有说明拆窗程序的说明标志,而且规章也没有特别要求这种标志

Metrolink 214系列列车的上层和下层甲板与上述200系列和207系列列车的外墙紧急通道窗配置和外部指示标牌相同,中间层的甲板窗户可以在不打破窗户玻璃的情况下拆卸

虽然法规没有特别要求但该系列车辆在事故发生前已安装了中级外部指示标志.标牌上有一个反反光贴花,上面写着:“用螺丝刀撬开窗户玻璃周围的封条”还有额外的步骤说明

损毁情况

脱轨的旅客列车基本上是直立的,与轨道保持一定程度的对齐,尽管634号车厢的尾部已经倾斜到相邻的轨道上.634号车停在了里奇菲尔德路立交桥以东131ft处(路面中心线)BNSF机车5340号的前段卡在634号车上

司机室控制车634号

Metrolink 634号车厢的2组转向架都脱轨了,道车厢的尾部向北倾斜了约11ft.车身前部和驾驶员驾驶室受到相对中等程度的冲击损伤,车体结构的尾部被严重损坏.尾部楼梯井附近的车身向左弯曲(相对于行驶方向)从其线性配置显示30°弯曲.车身尾部相对于其线性结构横向移位了约89in,移位点发生在距尾舱壁外筋膜约178英寸的地方.残骸和挤压损坏使得尾部楼梯井无法通行,事故发生时楼梯间区域没有人.客车尾部楼梯井上方的一段车顶板已经与附件分离,向上扣了约35in.靠近汽车尾部楼梯间的左侧侧壁板的一部分已从其结构附件纵向移位.这导致了一个局部的部分伸缩的车身侧壁板结构在该地区在底部,结构钢中心窗台组件明显受到严重损坏.在车厢内部车厢内的许多乘客座位和工作台都偏离了正常位置.应急拉窗的大部分都被拆除了

113号车厢

Metrolink 113号客车车厢的前端卡在了司机室控制车的尾部,转向架组件脱轨.初步目视检查表明:车身的结构损伤相对较小,损坏主要局限于前舱壁的外筋膜面板,其中有几处断裂.随后进行了更广泛的检查,发现车厢的A端中心槛(框架下)结构严重受损.在车内许多座椅靠垫从座椅上脱落,这辆车没有明显的内部挤压损伤或乘员生存空间的损失

167号车厢

第3辆地铁车厢167号的前端卡在第2辆客车车厢的尾部并连接到机车上.这辆客车在事故中没有脱轨,相对来说没有受到损坏

Metrolink 859号机车

对Metrolink机车P59PH 859进行检查,发现机组前端车钩的柄部弯曲.除此之外机车没有损坏也没有发生脱轨

BNSF机车5340

事故造成5340号机车小破,另外2台机车和后部货车在本次事故中没有脱轨

操作信息

列车调度

BNSF圣贝纳迪诺分区和Metrolink奥列弗分局的列车运行受2000年4月2日生效的《通用操作规则》时刻表指示和交通控制信号系统的信号指示的管理.位于圣贝纳迪诺的BNSF控制中心的列车调度员将列车的运行与BNSF圣贝纳迪诺分部的信号系统进行协调,BNSF的列车调度员控制着阿特伍德高速铁路和橄榄区BNSF轨道和地铁轨道之间的任何偏离轨道的列车

在富勒顿CP和阿特伍德CP间(约4.5mile)的BNSF交通控制系统由三个方向的探照灯类型信号组成.在有3个方面信号的情况下接近红色信号的列车所遇到的方面序列是绿色的,其次是黄色,然后是红色.当轨道信号电路被其他列车占用或在某些其他情况下向驶近的列车显示红色信号。为列车的任何方向移动而设置的信号都是连续照明的并由电子编码轨道电路控制

列车控制

在附近的橙地铁线和圣迭戈支线上,一个间歇性自动停车系统自20世纪60年代以来一直在运行.该系统是由前身铁路(ATSF)安装的,以允许90mph的旅客列车运行(在没有间歇性自动停车或类似系统的情况下,联邦法规将客运列车的最高速度限制在79mph)在间歇式自动列车停车系统中,路边电感器将信号信息发送到Amtrak或Metrolink机车上的接收设备.任何不是清晰的信号指示都需要机车乘务员确认,如果机车乘务员在7-8s内没有确认信号指示,列车将自动停车

间歇式自动列车停车系统不强制规定速度;也就是说只要机车乘务员确认了一个限制性更强的信号,系统就不会采取其他行动,即使忽略了信号的要求.该系统也不是故障安全系统:如果一个感应器被拆除或失效,系统不再需要一个限制性指示的确认而路边信号系统也不会自动限制列车运行

线路在20世纪90年代初投入使用时,信号系统进行了翻新并为机车信号留出了空间.电线杆被编码轨道电路取代但机车没有配备机车信号也没有安装任何机车信号的固定设备Metrolink 橙县/圣迭戈分局间歇性自动车站系统是Metrolink轨道上唯一的此类设备,在Metrolink系统或BNSF圣贝纳迪诺分局上没有机车信号系统运行.根据轨道权协议在Metrolink轨道上运行的BNSF货物列车没有配备自动停车接收设备并且被地铁限制在55mph的最高速度

信号意识形式

BNSF程序要求BNSF 5340列车长在信号感知表格上输入在行程中遇到的每个信号的名称/方面该形式从BNSF 5340号机车事故后恢复,表格的第一页包含了从MP 144.00到MP 157.91的信号.列车在表格上的一个中间点进入本港,第一次遇到的信号是在mp146.98.这个信号的入口是“DA”意思是偏离接近.这个条目显示了BNSF程序要求的速度和时间(10mph和早上7:20)第1页上的一些条目显示“A”表明显示的信号接近.有几个条目是“AM”或接近中其余的大部分作品都是“C”.列车长解释说“C”的意思是清楚.第2页包含与事故有关的信号列表,从MP 159.48到MP 40.71即停止信号的位置

列车长解释说,在信号感知表的第1页他总是在这一栏填一个“C”.此外列车长解释说他并不是每次观察到清晰的信号时都要记录;他说他通常要么等到遇到接近信号,要么等到该翻到感知表的下一页时在这一页上回填清楚信号条目

BNSF程序要求:

所有阻塞信号的名称或方向和黄色或黄色/红色标志必须被记录.除了清晰信号外它只需要记录信号的名称或方向,其他信息必须包括每个旗子的位置,列车速度,信号或旗子传递的时间以及被调用信号的名称或方向.当速度指示灯亮不可见时除信号名称或方向外,如果不是清晰信号,机车乘务员必须喊出速度.如果列车长由于其他活动而不能记录信号方面则必须在表格上注明这一事实包括原因

呼叫信号

《通用操作规则》要求机组人员呼叫

该规则规定如下:

规则5.16观察和呼叫信号,柴油机控制舱内的机组人员必须对信号保持警惕.一旦信号可见或可听,乘务员必须清楚地向彼此传达影响列车的信号的名称或方面.他们必须继续观察信号并发现任何方向的变化,直到列车发出信号

如果信号没有及时遵守,其他乘务员必须提醒机车乘务员和/或列车长遵守规则要求.如果乘务人员没有收到回应或机车乘务员无法作出回应,他们必须立即采取行动以确保安全.如有必要,使用紧急制动阀停车

在调查过程中,列车长将MP 44.03(比阿特伍德早2个信号)的信号机视为“第一次接近阿特伍德”并表示该信号显示为绿色(清晰)

列车长说他接着在MP 42.31处(比CP Atwood站的停止信号早一个信号)发出清晰的信号.这位机车乘务员说,他记得列车长把这个信号说得很清楚但他自己并没有看信号

根据809次的位置和调度员电脑的设置,在CP阿特伍德前的信号显示接近.机车乘务员和列车长都表示CP阿特伍德信号显示停止

气象信息

事故发生时.富勒顿机场天气报告为雾霾,温度为58℉.BNSF 5340次货车的机车乘务员表示:事故发生时的天气晴朗干燥,没有雾霾或降水.日出时间是早上6:11事故发生时太阳的高度和方位角分别为23.6in和90.3in

医学和毒理学信息

BNSF 5340次货车机车乘务员最后一次公司视力和听力体检是在2002年春天,作为必要的机车乘务员再认证的一部分

检查医生表示,他可以不受任何限制地进行目前的工作.这位机车乘务员戴着双光眼镜,说他在事故发生时就戴着.他表示在事故发生前的三周内没有服用任何药物

BNSF 5340次货车的列车长最后一次公司体检是在1998年.检查医生表示他可以不受任何限制地进行目前的工作,他戴眼镜只是为了读书.他最近一次听力测试是在1998年5月18日;没有注意到操作限制,列车长表示他在事故发生前没有服用任何药物

Metrolink 809次客车机车乘务员最后一次公司体检是在2001年6月14日,没有指出操作限制.这位列车长最后一次体检是在1999年11月1日,没有指出操作限制

根据美国联邦铁路管理局(FRA)《联邦法规》(CFR)第49号法典第219分C部分规定的事故后毒理学测试要求:事故涉及的BNSF和Metrolink列车上的每名机组人员都提供了酒精和药物存在的测试样本两列车上的所有工作人员的所有检测物质均为阴性

测试和研究

信号系统

2002年4月23日来自BNSF,Metrolink,Amtrak,美国联邦铁路局,铁路通信员兄弟会,加州公用事业委员会和NTSB调查人员开始对铁路信号系统进行实地检查.事故后的检查发现中间信号和CP Atwood的所有信号单元,道岔,和信号箱都锁好了,没有被篡改或破坏的迹象

所有接驳位置均与事故列车的实际位置及显示的信号方向相符.进行了地面试验,检查了信号探照灯机构并验证了灯的工作电压

眼镜臂的动作“很流畅没有束缚.所有机制都运转正常,没有发现任何例外.检查了轨道连接和绝缘接头,没有发现异常.在调查过程中从信号系统数据记录器和调度中心记录中得到的信息表明:在BNSF 5340次通过信号时,该信号在MP 42.31处显示进近

能见距离测试

2002年4月25日NTSB调查人员乘坐一辆与BNSF 5340设计相似的机车在货运列车撞击地铁列车之前经过的路线上进行了视距测试并观察了可以看到和识别信号方面的距离.当天的时间和天气都与事故发生当天相似.他们一共走了3趟,每次从富勒顿出发在碰撞点附近结束.他们注意到并记录了在MP 44.03(BNSF 5340通过时显示清楚)MP 42.31(显示接近)和MP 40.71(显示停止)的路旁信号的能见度.记录的3次运行的距离被用来开发每个信号的平均视线距离

在第一次运行中信号被设置(从西到投)在清晰,接近和停止,在通过BNSF 5340时复制它们的方面。在第二次运行时,所有信号都设置为清零.在第三次运行时信号再次设置为清除,接近和停止.平均视线距离最短的信号是第一个,在MP 44.03处可以在大约1960ft处识别.下一个信号在MP 42.31可以看到和识别约3010ft.在事故发生的那天这个信号显示正在接近,但被列车长称为清晰信号.根据列车运行监控记录,事故列车以42-43mph的速度经过这里.在3010ft的能见度下列车以42mph的速度行驶,信号可以看到约48s.碰撞点前的最后一个信号是MP 40.71处的4EA信号,在平均距离约2375ft的地方可以看到并识别出来.由于它的重量和速度BNSF 5340次货车无法在信号前停车

普拉森警察局的记录显示:事故发生后不久BNSF 5340次机车乘务员告诉一名警官:他看不到进路信号,信号后面的太阳非常明亮,无法区分颜色.4月24日当这名机车乘务员接受安全委员会调查人员的问话时,他说他没有“捕捉到”信号但列车长告诉他信号很清楚

列车运行监控数据

列车运行监控数据从Metrolink 859号机车和634号司机室控制车以及3台BNSF机车中恢复.NTSB工作人员对数据进行了审查,每台机车上不同记录仪的数据被发现有合理的相关性.634号司机室控制车厢在碰撞中严重受损,安装在那辆车上的记录仪被移走,重新安装在636司机室控制车上以便取回数据.运行监控数据显示:列车进入紧急制动状态后在记录仪时间“08:06:27”时完全停止并被BNSF 5340次撞击

来自BNSF 5340(货物列车本务机车)记录仪的数据显示了机车乘务员的活动,包括在事故发生前10min.列车驶近并穿过立交桥时的一次油门运动和数十次鸣笛激活,数据显示在记录时间08:15:12列车以49英里每小时的速度，工程师启动了紧急制动.在记录时间08:15:13到08:16:00间,列车速度从49mph下降到0.记录时间08:15:45,列车速度为23mph.1s后也就是08:15:46,列车的速度降至17mph.记录器数据表明:BNSF 5430次从速度从23mph迅速下降到17mph的点到停止的距离为233ft

其他信息

BNSF5340机组人员使用移动电话

BNSF 5340列车长告诉安全委员会的调查人员:他和机车乘务员在事故途中都使用了手机.列车长说,在他们离开站场后不久,他和他的妻子进行了简短的交谈.之后机车乘务员用自己的手机打了一个私人电话.据列车长说最后一次谈话在火车到达富勒顿之前就结束了.列车长说他不知道BNSF有任何禁止在驾驶机车时使用手机的规定.BNSF 5340的机车乘务员告诉调查人员:他在到达富勒顿前给妻子打了电话,直到碰撞发生后才再次使用手机联系BNSF官员.通过查看列车长和机车乘务员的通话记录证实了这些说法

联邦法规并没有禁止机车乘务员在控制行驶时使用手机,自1994年4月10日起《通用操作规则》(BNSF自1985年以来一直遵守)对与训练作业无关的设备的使用有以下规定:

除非得到铁路的允许,值班员不得:玩游戏,阅读杂志,报纸或其他与工作无关的文学作品或使用与工作无关的电子设备

BNSF于2001年9月20日出版的《安全简报》(SB-2001-04)提供更多使用手提电话的指引:

在任何情况下,机车司机室的乘务员都不应该参与进来

在列车行驶时的私人手机通话中入站调用者是否理解员工会在有机会的时候回电话.参考GCOR 1.10,其中包括对使用与铁路职责无关的未经授权的电子设备的限制

在对2002年5月28日德克萨斯州克拉伦登BNSF货物列车相撞事故的调查中发现:其中一趟列车的机车乘务员使用手机可能分散了他的注意力以至于他没有意识到调度员的指示,他要把列车停在指定的地点,由于那次事故,董事会于2003年6月13日建议联邦铁路管理局:

颁布新的或修订的条例,管制铁路营运人员在值勤时使用移动电话及类似无线通讯装置以免影响营运安全

在普拉森和克拉伦登事故发生后以及在BNSF的另一个分支机构发生碰撞后”BNSF在2002年6月18日向运营人员发出指令明确禁止在值班时使用手机和笔记本电脑,但有一些例外:根据这些指示,机车乘务员“在驾驶机车时禁止使用手机/笔记本电脑”

BNSF操作试验方案

根据美国联邦法规第49号第217部分的规定:BNSF必须定期进行操作测试和检查以确定操作人员遵守操作规则,时间表和时间表

为了遵守规定,BNSF项目必须:

提供铁路在各种运行条件下的运行试验和检查;

描述所采用的每一种作战试验和检查包括用于进行的手段和程序;说明每一种作战试验和检查的目的;根据适用的作战部门,说明每一种作战试验和检查进行的频率;规定符合法规要求的记录保存系统

BNSF向安全委员会提供了一份其程序的副本,名为操作测试参考指南.在事故发生时联邦铁路局没有对BNSF提交的程序采取任何例外.事故发生后,加州公共事业委员会的消费者保护和安全部门发布了一份关于普拉森碰撞的调查报告.其中一部分涉及委员会和联邦铁路局在事故后进行的检查,以下是该报告的节选:审计结果表明:BNSF管理人员没有进行质量,操作和效率测试.结果加州公共事业委员会检查人员提交了10项违反联邦操作规范的文件

联邦铁路局的代表证实:这些指控的违反行为是作为5个不同的案件提出的,其中2起案件涉及涉嫌伪造效率测试.在撰写本文时这两个案件中的一个已经因为证据不足而被撤销,第二个案件预计将在2004财年结束前被撤销或和解.其他3起不涉及造假指控的案件,都在03财年年底与铁路公司达成了和解

BNSF事故后行动

在普拉森事故后,BNSF修订了其操作测试参考指南,增加了一个名为“闭塞信号进近方面”的特定测试。测试内容包括确认当遇到接近信号列车工作人员是否会降低列车速度并适当处理列车.此外自普拉森事故以来,BNSF已经开发了一个信号规则符合性测试的试点项目从调度中心远程进行

当进行远程测试时,调度员为列车设置一个停止信号.机车乘务员对信号的反应被列车运行监控记录下来

通过使用路边无线电通信链接,这些运行监控数据可以被远程下载并由公司管理人员进行评估.该系统允许船员遵守进近和停止信号指示几乎实时地进行评估

该试点项目还包括查询计算机化的历史调度记录,以确定列车很少遇到停车信号的地点如阿特伍德站.然后可以通过本地的“地面”测试操作或来自调度中心的远程测试,突出显示这些位置以进行测试

Metrolink事故后行动

紧急窗口外部标识经过现场调查,Metrolink在其200系列和207系列列车的中级紧急窗口安装了外部指示标牌.有了这种应用,整个铁路车队的中间层外部窗户拆除标识都到位了

应急窗环设计

地铁管理方通知安全委员会调查人员:他们目前正在甲板层的紧急出口窗户护圈设计,该设计将允许在不打破窗户的情况下拆除紧急出口/通道窗户.这种护圈设计使用可拆卸的“拉链”或“填充物”条在内部和外部的4个中级甲板应急窗口.若窗环测试成功,新窗环将安装在地铁车队200及207号运送系列列车的紧急通道车窗上.这将导致地铁列车的所有紧急通道窗户都可以从轨道车上卸下而不需要打破窗户玻璃

大规模伤亡训练演习与事故同时进行

在事故发生的当天上午,布雷亚消防部门“正在举行一场预定的大规模伤亡训练演习”.演习将于上午9:15开始.橙县消防管理局和当地消防和警察机构将作为互助参与这次演习,该演习是与橙县医院系统年度认证演习一起进行的.事故发生时训练演习正处于准备的最后阶段,将要求提供30辆救护车和近100辆个人创伤运输车(运往16家当地医院)在得知实际的列车相撞事故后,官员们暂停了训练演习并立即将应急服务资源用于普拉森的事故.当地医院以及美国红十字会当地分会(参加演习的医院和红十字会)也被告知了火车相撞事件并相应地转移了资源

监管框架

根据CFR 49部分200-299的概述,BNSF和Metrolink运营的各个方面都属于联邦铁路局的监管权限.加州公用事业委员会的工作人员执行联邦铁路局的规定,州参与计划概述在CFR 49第212部分.联邦铁路局已与沃尔普国家运输系统中心签订合同,对旅客列车的耐撞性进行研究,据沃尔普中心的一名代表说这项研究包括对实际碰撞损伤的实地研究而且沃尔普中心的一名承包商已经收集了普莱塞纳事故的数据.此外,沃尔普中心目前正在进行碳结构变形和乘员运动学的有限元计算机模拟建模以确定一个改进的桌子设计,可能包括暴露的边缘缓冲和不脱离墙壁的规定.沃尔普中心的工作人员还预计在2003年12月进行一场全尺寸的双车厢客运轨道车碰撞试验.使用碰撞试验假人和座椅,座椅的桌子与普拉森事故中使用的类似

BNSF列车避碰系统测试

BNSF正在测试一种基于全球定位系统的无线电遥测避碰系统.该系统被命名为ETMS意为“电子列车管理系统”包括轨道系统数据库,机车上的全球定位系统单元以及列车与道旁通信.机车司机室显示器告诉机车乘务员当前的授权速度,下一个信号方向,即将到来的速度限制,到下一个信号的距离以及其他与操作安全有关的信息

显示允许和实际速度;当列车接近限速,限制信号或错位道岔时允许速度会沿着基于列车吨位和制动能力的安全制动剖面下降.机车乘务员必须保持在允许的速度或警告声以下,然后使列车停车.这样的停止也会通知调度程序

该系统的测试取得了成功,BNSF计划于2004年在Beardstown和Centralia间135Mimile的轨道上进行试点安装.之所以选择这个地点是因为它提供了多种操作条件,大约有50台机车将安装该系统并被固定在这两个点间

如果试点测试成功,未来全面实施这样一个系统的一些潜在问题包括成本(BNSF拥有4000多辆机车和33500mile的轨道)在BNSF轨道上混合使用非装备的外段机车(Amtrak,Metrolink等)以及与其他使用其他通信技术的铁路公司的互操作性.BNSF系统的测试部分由联邦铁路局铁路发展办公室资助

原因分析

事故发生在白天且天气晴朗.对信号和列车制动系统的检查记录和测试显示:没有任何缺陷可以解释BNSF机车乘务员未能减慢列车速度并在CP Atwood显示停止的4EA信号前停止.事故后的视距测试显示:在3000ft外可以清楚地看到信号4EA之前的进路信号.根据联邦规定所有参与事故的船员的药物和酒精测试结果均为阴性

NTSB考虑BNSF机组人员的表现是否受到疲劳的影响.这名机车乘务员告诉NTSB调查员:当列车离开霍巴特场时他感觉“很好”.同样列车长承认他在报到时感到很累,他说他在等待离开霍巴特场的许可时打了1.5h的盹,现在“非常清醒”.在事故发生的早期乘务员们在交谈,这有助于他们保持警觉和清醒.列车运行监控数据也显示:当列车接近错误识别的信号时,机车乘务员的控制输入是适当和及时的.最后事故发生在上午8:16,这个时候一般人已经度过了昼夜节律“低谷期”,通常处于高度警觉状态

因此NTSB的结论是:在这起事故中没有证据表明疲劳损害或酒精或药物使用,以下因素既不是事故的因果关系也不是事故的成因:天气,信号能见度,信号或列车制动系统故障

事故的讨论

事故发生时控制东行列车的BNSF信号系统(如BNSF 5340)在驶近CP Atwood的2道上使用了3个信号.这3种信号都能显示清楚,接近或停止.而且信号会根据控制点附近的火车交通情况自动改变

在意外发生时由于Metrolink809次的出现,控制亚特伍街东行的信号(4EA号)在MP约40.71处显示停止.调查期间从信号系统数据记录器和调度中心记录所获得的资料显示:在4号前的信号即在MP点42.31处的信号正显示接近,而在该信号西面的下一个信号即MP点44.03处的信号则显示清晰.当BNSF 5340向CP Atwood前进时它遇到的第一个信号是MP 44.03的清晰信号,这个信号不需要工作人员采取任何特殊行动,列车就继续以正常速度行驶即可.下一个信号是接近信号在MP 42.31遇到这个信号,BNSF 5340次货车的乘务员应该把速度降至30mph或更低并做好在次一架信号机前停车的准备

但当BNSF 5340次列车在MP 42.31接进进路信号时,列车上的工作人员正在交谈.机车乘务员说他没有看到信号,列车长指挥错误地称信号为清晰.尽管该机车乘务员告诉BNSF的调查人员他“确认”列车长在信号外的呼叫是“清晰的”但他向NTSB的调查人员表示:他没有按照BNSF的操作规则亲自观察信号并识别其方向.他说当他朝信号机望去时,机车已经驶过了.在这种情况下机车乘务员相信了列车长的话,认为信号是清楚的，并继续按此操作列车.因此NTSB得出结论:BNSF 5340次货车的机组人员对列车运行不够注意,导致他们未能看到,识别MP 42.31处进路信号指示并对信号指示作出适当反应.当机车乘务员和列车长看到下一个信号4EA显示停车,机车乘务员紧急制动时,由于行驶速度太快(约49mph)无法在撞上Metrolink 809次前停车,在进路信号和停车信号间有足够的距离,如果机车乘务员按要求开始制动,那么货物列车完全可以在停车信号前减速避免相撞.因此NTSB得出结论:如果BNSF 5340次货车的机组人员按照信号指示操作列车,那么事故就不会发生

注意力不集中

《通用操作规则》要求两名工作人员对信号保持警惕,喊出信号并继续观察信号,直到列车驶过.调查人员发现在3000ft外可以看到接近信号.考虑到当时BNSF 5340的速度,这一信号持续了48s.从他们对调查人员的陈述中可以看出:BNSF 5340列车的工作人员把注意力集中在他们的谈话上,而不是控制列车运行的信号上

信号记录

除了呼叫信号外BNSF用来鼓励乘务员提高对信号指示的警觉性的机制之一是信号感知形式.BNSF程序要求每当遇到限制性(不清晰)信号时,列车员必须输入时间和列车速度.明确指示只要求在表格上的一栏内作勾而程序并没有明确规定必须在观察到明确指示的时候作记录,BNSF 5340的售票员告诉安全委员会的调查人员,当他观察到信号时他通常不会在表格上输入清楚的信号.相反他会等待直到他遇到一个限制性的信号,然后在清晰栏中回填表单.这意味着当遇到清晰的信号时,列车长除了喊出信号外不需要采取任何其他的行动

为了提高效率,列车的操作通常是使操作人员所遇到的大部分信号都是清晰的.因此列车长在观察信号时可能会无意中变得被动,在这种情况下当信号显示停止或接近时,列车长需要额外的努力来完成信号感知表(即记录信号通过的速度和时间以及相位名称的额外要求)可能会促使乘员更积极地参与到观察信号中来

NTSB认为如果乘务员也被要求记录速度和时间信息以获得清晰的信号,他们必然会在观察所有信号方面发挥更积极的作用.例如在这起事故中BNSF 5340次货车的列车长表示:他只是在列车接近信号时才努力观察被错误识别的进路信号.这个动作仅限于做一个观察然后喊出“清楚”让机车乘务员确认,如果列车长被要求以类似于其他信号的方式填写清晰信号感知表,他可能会觉得有必要更早地观察所有信号(即使是那些预期清晰的信号)以便有更多的时间准确地观察和记录信号相关信息.这种对信号的早期观测也为导体在必要时进行重复信号观测提供了额外的时间.同时增加的要求不会以任何方式干扰售票员的其他职责

因此NTSB得出结论:如果BNSF 5340次列车长在观察信号时更积极地在信号感知表上输入清晰的信号,他对信号指示的意识可能会增强,可能不会将进场信号误认为清晰信号

BNSF指挥员在观察信号时没有在信号感知表上输入清晰信号的做法并没有被BNSF规则特别禁止.因为这些规则要求对清晰信号的操作与对限制性信号的操作不同,因此NTSB认为BNSF应修订其信号识别表格程序,要求记录所有在遇到信号时所遇到的时间,速度和方面名称

执行操作规则

联邦铁路局49 CFR 217.9条例具体规定了在联邦铁路局管辖范围内的铁路的运行试验,检查和记录保存计划.这种规则遵从程序通常包括检查乘坐、效率测试和事件记录器审查以确认工程师遵守了规则.事故发生后BNSF修改了程序,增加了进场信号测试

此外,BNSF还审查了其系统上的调度和测试记录以确定一些地点比如阿特伍德,那里的列车不常见停车.当地铁路官员现在被告知这些地点并进行额外的测试.BNSF还开发了一个远程测试程序,允许停止信号测试从调度中心进行.这对于偏远的现场尤其有用,因为当地铁路官员很难进入这些地方进行测试

虽然法规遵从执行程序可以是有效的事故预防工具但不能完全依赖这些程序来消除人为错误事故.这也是安全委员会长期以来建议安装冗余系统的原因之一,当机组人员不遵守信号指示时该系统可以自动采取行动并停车

生存的因素

安装在Metrolink双层客车车厢上的工作台是刚性的,坚固的结构,被固定在轨道侧壁上,因此在被撞击时产生的能量衰减很小.最初的碰撞速度约为23mph.Metrolink向后推的距离约为243ft.司机室车厢的压碎衰减极小而货物机车则没有压碎衰减,在这次事故中死亡的2名旅客坐在Metrolink双层轨道车厢的工作台前面对着行驶的方向.这2名旅客的病理报告表明:他们的胸部和上腹部都有严重的钝器撞击伤

事故的减速力本应将坐在工作台前的那些面朝前方的人直接推到工作台前裸露的边缘,在这起事故中坐在几个工作台前的面向前方的轨道乘客所受的伤害程度和类型与这种伤害机制一致.因此NTSB的结论是Metrolink列车上的两名致命伤者和许多腹部严重受伤的乘客很可能是受到工作台边缘的撞击

类似的工作台已经安装在庞巴迪的整个双层客车的车队中该车队由目前在北美服务的约700辆车组成,庞巴迪公司在这些工作台的设计和安装过程中没有进行任何生物力学损伤原因评估.此外没有联邦铁路局的标准专门针对客运轨道车上的工作台作出规定

只有通过使用有限元模拟建模或物理测试进行详细的生物力学评估才能识别工作台碰撞损伤的原因危害,沃尔普中心目前正在进行车体结构变形和乘员运动学的有限元计算机仿真建模以确定改进的工作台设计.NTSB还获悉:沃尔普中心与联邦铁路局合作,计划在2003年12月进行一次全面的双车厢客运轨道车碰撞试验.测试将使用碰撞测试假人和座椅,座椅上的桌子与Placentia事故中使用的座椅类似。从这次测试中获得的数据可以形成关于客运轨道中工作台的新标准或法规的基础.通过指定的应急窗口进入客车末端区域

在Metrolink交付系列200207轨道车的中级甲板紧急通道窗口上没有为急救人员设置的外部指示标志。这次事故的冲击力导致地铁634号车厢的楼梯和尾部舱壁门堵塞,基本上将乘客隔离在车厢的一端.幸运的是乘客并没有丧失行动能力,他们能够拆除这些应急窗户,在事故发生时这些窗户的内部(而不是外部)有指示标志和拉环.从外面拆窗户比从里面拆要困难得多。虽然装备精良,训练有素的应急人员可能能够打破或拆除紧急出口的窗户,让失去行动能力的乘客进入里面但铁路事故现场的第一批人往往是附近的居民或路人.所有紧急窗口上的紧急通道指示可帮助这种"好心人"提供援助.NTSB的结论是:在地铁列车的紧急出口窗户上缺乏外部指示标志可能会妨碍未来事故的应急反应,特别是在第一反应者可能是未经训练和装备不良的平民“好心人”的情况下,联邦铁路局法规没有特别要求在外部中级甲板应急窗上为应急响应人员设置外部指导性标识

根据49 CFR 238.113对旅客列车紧急窗户出口的监管要求是:“如果客车有多层,每个主层应至少有四个紧急窗户出口...”根据49 CFR 223.9(d)(1)和49 CFR 223.9(d)(2)的规管规定,须在轨道车内外的应急窗口位置设置说明紧急拆卸程序的指导性标志.Metrolink的代表告诉调查人员,铁路轨道的中间水平不被认为是“主要”水平;因此在这一层轨道车厢的外部应急窗户不需要有指导性标识

事故发生后Metrolink已采取措施,在这一系列的轨道上安装了这样的指导性标识(后来的一个运输系列安装了这样的标识)并正在测试一种应急窗户设计,使应急人员可以从外部拆除中间层的窗户而不会打破它们

NTSB感到鼓舞的是Metrolink正在迅速采取行动,改善其轨道车厢的紧急通道但感到关切的是乘坐这种类型轨道车厢的中间级别的其他铁路的乘客和工作人员,可能无法获得与乘坐同一轨道主要级别的人相同程度的紧急通道保护.因此NTSB认为联邦铁路局应修订第49 CFR第238.113(a)(1)条的措辞以反映在多层客运铁路的所有楼层的应急窗户上,都必须有适当的外部指指示性标志,说明紧急拆除程序

应急响应

向当地应急资源的初步通知在1min内发生,人员几乎立即被派遣上路.救援人员在大约3min内到达现场,建立了大规模伤亡事件指挥系统并从计划的训练演习中调派额外的互助资源到现场作为支援.记录表明:在最初反应后约1h内,所有立即优先运输的伤者都被解救,分流,稳定并从现场转移,其余伤者在约2.5h内被运离现场.因此NTSB的结论是,对该事件的紧急反应是及时有效和适当的

积极的列车控制

NTSB关注的是,当乘务员操作不当或不遵守信号且备用系统无法进行干预时铁路运营的安全问题.NTSB过去30年的铁路事故调查确凿地表明:避免列车相撞的最有效方法是使用列车主动控制系统.当乘务员不遵守信号指示的要求时,该系统将自动承担对列车的部分控制.事实上自1990年NTSB制定交通安全改进“最想要的”名单以来,列车积极控制就一直在该名单上

调查结果

1.在本次事故中没有证据表明疲劳损害或酒精或药物使用,以下因素既不是事故的因果关系也不是导致事故的原因:天气,信号能见度,信号或列车制动系统故障

2.BNSF 5340次货车的乘务员对列车的运行不够注意,导致他们未能看到,识别并对MP 42.31的进路信号作出适当反应

3.如果BNSF 5340的机组人员按照信号指示操作他们的列车,那么事故就不会发生

4.如果在事故发生时,BNSF的圣贝马迪诺路段有一个完全实施的列车控制系统,该系统就会在货物列车进入809次地铁列车占用的轨道区域前进行干预,那么事故就不会发生

5.如果BNSF 5340次列车长在观察信号时更积极地在信号感知表上输入清晰的信号,他对信号指示的意识可能会增强,他可能不会错误地将进场信号识别为清晰的.Metrolink列车上的2名死亡旅客和许多腹部严重受伤的乘客很可能是受到工作台边缘的撞击

7.Metrolink列车的紧急出口窗户上没有外部指示标志可能会妨碍今后发生事故时的应急反应,特别是在第一反应者可能是未经训练和装备不良的平民"好心人"的情况下

8.事件的应急响应是及时,有效和适当的

可能的原因

NTSB认为,2002年4月23日在加利福尼亚州普拉森,伯灵顿北方圣塔菲铁路公司货物列车与Metrolink通勤列车相撞可能的原因是货物列车机组人员对信号系统的不注意,他们没有观察,识别并对MP 42.31点的进场信号采取行动.导致事故发生的根本原因是当时没有一套列车控制系统,该系统可以在未发出停止信号时自动停止货物列车从而防止相撞