双侧股骨颈骨折！两大因素导致37岁年轻人患上“老年病”

股骨颈骨折通常发生在老年骨质疏松患者中，由低能量创伤事件造成。股骨颈骨折在遭受高能量创伤后的年轻患者中并不常见。虽然双侧股骨颈同时骨折相对少见，但在相关的骨代谢性疾病如肾性骨营养不良、佝偻病、骨软化症和骨质疏松症中也有报道。

爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，期刊International Journal of Surgery Case Reports报告了一例37岁男性双侧股骨颈骨折的病例，两大因素的叠加，让这位年轻患者得了“老年病”。

简要病史  

患者，亚洲男性，37岁，高血压继发慢性肾病口服降压药17年，无类似家族史及遗传病史。患者癫痫发作时正躺在床上，癫痫持续30分钟后被送至急诊，患者的姐姐目击了发作过程，并提供了病史。

患者发作后无意识障碍，无尿失禁。癫痫发作最初局限于面部，最后扩散到身体的其他部位，有抽搐和重复动作。这些特征符合全面强直-阵挛发作。患者不用任何行走辅助设备可独立行走。

最后，患者被送到急诊室，在急诊室又发作了一次癫痫，持续了大约2分钟。患者最初由急诊医生给予1 g负荷剂量左乙拉西坦(KEPPRA)静脉注射治疗。患者指出，这是他第一次癫痫发作，之前没有神经系统疾病史。

检查 

在急诊室第二次发作后，临床检查显示，患者神志清醒，反应灵敏，对时间、地点和人物有辨别能力，无呼吸困难。患者血流动力学稳定，格拉斯哥评分为15/15。

初步检查显示双侧颞下颌关节脱位，患者在有意识的镇静下双侧颞下颌关节脱位由颌面外科医生成功复位。

肌肉骨骼检查显示双侧髋关节压痛，髋关节活动范围缩小，皮肤无明显变色，无伤口，无软组织肿胀。双侧周围神经血管评估正常。骨盆X线片（如图1）显示双侧经股骨颈骨折Garden 4型。计算机断层扫描(CT)成像显示无其他部位骨折。

实验室数据显示严重的电解质紊乱，低钠血症(钠114 mEq/L)，低钾血症(钾2.8 mmol/L)，低钙血症(钙1.49 mg/dL，校正钙0.43 mg/dL)，血尿素氮升高(BUN 46.4 mmol/L)，肌酐升高(肌酐1290 umol/L)，绝对中性粒细胞计数(ANC) 8.1。动脉血气显示代谢性酸中毒(PH 7.27, PO2 67, PCO2 25, BE -13.6, HCO3 116)，继发性甲状旁腺功能亢进(PTH 1588 pg/mL)。

治疗

患者被转送到医疗小组，逐步纠正电解质，并在术前进行血液透析优化。经医疗优化后，患者在透视辅助下采用8mm空心螺钉以倒三角形构型进行双侧股骨颈骨折复位固定术（如图2）。

术后第1天，患者首先使用轮椅进行活动，术后3个月，改用步行架进行能耐受的负重活动。

患者出院后，在术后的6周、12周、6个月、9个月和1年在门诊进行随访，定期影像学检查评估骨愈合情况以及监测股骨头有无缺血性坏死。手术固定一年后，患者髋关节活动范围完整，影像学显示骨折完全愈合，无股骨头缺血性坏死（如图3所示）。患者继续定期在癫痫诊所随访，并持续服用左乙拉西坦500mg，每日两次，以控制癫痫发作。

讨论 

年轻患者的股骨颈骨折通常由高能量创伤所致，而且绝大多数是单侧股骨颈骨折。双侧股骨颈骨折在年轻人中比较罕见。它通常与代谢性疾病有关。在已有的影响骨强度的疾病下，包括但不限于骨质疏松症、肾性骨营养不良、低钙惊厥伴癫痫发作等，低能量创伤甚至没有外伤史也可能会出现双侧股骨颈受累。

1956年，Andreini提出，骨盆-转子肌肉同时收缩是惊厥后髋关节周围骨折的主要原因。他认为无论股骨和骨盆的相对位置如何，只有这些肌肉可以发挥出促使骨折的力量。Devkota等人报道了一个类似的病例，患者有慢性肾病，嵌入性股骨颈骨折，无外伤史，无癫痫发作史。他们将骨折的原因归咎于慢性肾衰竭的继发性改变，这种改变会显著影响骨骼矿物质并降低骨骼结构，增加患者发生非创伤性病理性骨折的风险。

在本病例中，肾功能衰竭对骨矿化过程产生慢性影响，导致骨质量下降，以及全面性强直-阵挛大发作，肌肉剧烈收缩，这两个因素共同作用导致双侧股骨颈骨折。文献中也报道过其他罕见的相关损伤，如肩关节后脱位、肱骨近端骨折、肩胛骨骨折、盖氏骨折、脊柱骨折等。寻找创伤事件后的其他相关损伤是必要的，漏掉相关损伤可能导致严重的功能障碍。因此，对强直阵挛性抽搐的患者进行骨盆、脊柱和肩部的筛查非常重要。

股骨颈骨折需要外科手术治疗，根据患者的年龄，手术方式可分为手术固定及股骨头置换术。

年轻患者治疗的首要目标应是保护髋关节。可以采用不同的方法来实现这一目标，如使用空心加压螺钉固定(如本例中所做的)，或使用动力髋关节螺钉固定。

此外，对于低需求生活方式的老年患者，半髋关节置换术可能是更好的选择。治疗这类患者需要考虑的另一个因素是癫痫发作要控制理想，特别是已经存在代谢性骨病的患者，这可能会降低病理性骨折的风险。

虽然任何股骨颈骨折都可能发生骨坏死，但在移位型股骨颈骨折Garden 3型和Garden 4型中更为常见，发生率估计为11-40%。应经常与患者讨论严重的并发症，因为并发症可能导致潜在的长期不愈合和不良结局，最终需要关节置换。

总结  

对于代谢性疾病继发的骨折病例，特别是出现全身性强直阵挛发作的年轻患者，应筛查双侧股骨颈有无骨折。

病因是多因素的，治疗的外科医生应了解可能影响骨质量的诱发因素，即使是低能量或非创伤性事件也会增加骨折的风险。

在治疗这些患者时，保护髋关节应始终是首要目标。

本文作者：何茫然