内科学-循环系统-冠状动脉粥样硬化性心脏病2

急性冠脉综合征（冠心病第二类）

（一）不稳定型心绞痛UA、非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI

【定义】

特点：斑块破裂糜烂，血栓形成，血管栓塞

合称：非ST段抬高型急性冠脉综合征

区别：1）缺血程度不同；2）是否有酶学改变

【分型】

UA可分为：

【附：CCS分级】

Ⅰ级：一般体力活动无影响，剧烈运动心绞痛；

Ⅱ级：一般运动轻度受限，平地步行200m以上或登楼一层以上心绞痛。

Ⅲ级：一般运动明显受限，平地步行200m以内或登楼一层心绞痛。

Ⅳ级：轻微活动、休息时心绞痛。

【UA其他类型】

1.继发性UA：有明显诱因

1）心肌耗氧↑：甲亢、感染

2）冠脉血供↓：低血压

3）血液携氧能力↓：贫血

2.变异性心绞痛：冠脉痉挛，一过性ST段动态改变

【病因】

UA/NSTEMI：不稳定斑块破裂糜烂，PLT聚集，血栓形成，冠脉阻塞，心肌缺血缺氧。

NSTEMI：心肌持续缺氧，心肌坏死

【危险因素】具体见“动脉粥样硬化”

年龄：一定不要忘记问诊，因为年龄是一个不可变的MI高危因素！

【临床表现】

1.症状：6大方面（6大方面的归纳帮助问诊时梳理思路）

1）诱因：体力劳动，休息时也会发生

2）部位：前胸，放射至其他部位

3）性质：与稳定型相同（压迫、发闷、紧缩感，不像针刺、刀扎锐痛），严重程度更大

4）持续时间：较稳定型心绞痛增加，达数十分钟；频率增加

5）缓解方式：出汗、恶心呕吐、心悸、呼吸困难

6）伴随症状：休息、舌下含服硝酸甘油不能缓解

2.体征：一过性第三心音

【辅助检查】

1.心电图

1）一过性ST段（大于一小格的抬高或压低）、T波改变

2）NSTEMI：连续12h心电图改变

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白(TnT/TnI)，肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)

1）判断预后：UA患者，肌钙蛋白阳性者发生心肌损伤，预后差。

2）判断UA、NSTEMI：症状发生24h内，肌钙蛋白峰值超过正常对照值99百分位——NSTEMI

3）特异性：肌钙蛋白TnT、TnI更高

4）心肌梗死面积特异性：CK-MB

5）肌红蛋白：出现最早，特异性差

3.冠脉造影

【诊断】

某某患者具备……等高危因素，具备心绞痛典型临床表现，具备一过性ST段压低≥0.1mV，心肌损伤标记物等辅助检查结果，故诊断为UA/NSTEMI。

【鉴别诊断】

稳定型心绞痛：诱因、疼痛持续时间、1个月内新发或明显恶化、缓解方式、伴随症状、心电图、心肌损伤标志物

【危险分层】

1.GRACE风险模型

2.TIMI危险分层：总分7分，0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危

3.Braunwald分级

Ⅰ级：初发型心绞痛、恶化型心绞痛

Ⅱ级：亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但是近48h无）

Ⅲ级：急性静息型心绞痛（近48h内有）

【治疗】

1.原则：缓解缺血（抗缺血）、预防不良后果（抗血栓、ACEI）、减轻危险因素（调脂）

2.一般治疗：有呼吸系统症状的给予吸氧，检测SaO2

3.药物治疗

1）抗心肌缺血：

（1）硝酸酯类：扩静脉，降低前负荷，降低心肌耗氧；扩张冠脉。
（2）β受体拮抗剂：选择性β1（美托洛尔，比索洛尔）

（3）钙通道阻滞剂：变异性心绞痛者首选。

2）抗血小板：白色血栓

（1）COX抑制剂：阿司匹林

（2）氯吡格雷

（3）GPⅡa/Ⅲb受体拮抗剂

（4）磷酸二酯酶抑制剂

3）抗凝治疗：红色血栓（再抗板基础上进行）

（1）肝素、低分子量肝素

（2）磺达肝癸钠：Ⅹ因子抑制剂

（3）比伐卢定：抗凝血酶抑制剂

4）调脂：他汀、贝特类

5）改善预后：ACEI/ARB

4.冠状动脉血运重建术：PCI、CABG

【预防】出院后，冠心病二级预防：ABCDE方案（每个都是两项，A中再加一项）

A：抗栓、抗心绞痛+ACEI/ARB

B：β受体抑制剂、血压控制

C：戒烟、调脂

D：饮食、糖尿病监控

E：教育、锻炼

（二）急性ST段抬高型心肌梗死

【定义】

冠脉血供中断，心肌持续性缺血

【病因】

1）动脉粥样硬化基础上，不稳定斑块破溃，出血、血栓形成，管腔闭塞

2）促使斑块破裂的因素：

（1）上午6-12时，交感活性增强，冠脉张力高；

（2）饱餐后，血脂升高

（3）左心负荷增加（耗氧增加）：运动、情绪激动

（4）冠脉灌注不足（供氧不足）：休克、脱水、出血、手术

【分型】

1型：原发性冠脉事件引起

2型：需氧增多或供氧减少

3型：突发性MI致心源性猝死

4型：PCI相关心梗

5型：CABG相关心梗

【病理】

如：50天心梗——急性、亚急性，不是陈旧性

【临床表现】诱因、先兆、部位、性质、持续时间、伴随症状、缓解因素

1.诱因：导致心肌耗氧增加的因素均可诱发

2.先兆：在新近疼痛之前，均有前驱症状（问完基本情况后一定要立刻追问前驱症状）

3.症状：6大条

1）疼痛：清晨（冠脉张力上升）、休息不缓解。老年女性糖尿病患者疼痛不明显，只有憋气。

2）全身症状：白细胞升高、血沉加快，发热，心动过速

3）胃肠：恶心呕吐，上腹胀痛——下壁心梗

4）心律失常：室性早搏的处理（恶性室早、频发室早）、R on T现象、药物治疗、三度房室传导阻滞的处理

5）低血压、休克

6）心力衰竭：Killip分级法

Ⅰ级：无明显心力衰竭

Ⅱ级：左心衰、肺部啰音<50%范围

Ⅲ级：全肺湿啰音

Ⅳ级：心源性休克

4.体征：心脏查体、周围血管征不能忘记！

视：

触：

叩：

听：一过性第三心音、二尖瓣关闭不全的杂音（乳头肌缺血导致）

周围血管征：

【辅助检查】急性患者必做：①心电图ECG；②超声心动图UCG；③三大常规（血常规：血小板；尿便常规：尿便潜血）；④心肌损伤标志物；⑤生化（血糖血脂肝功肾功）；⑥凝血功能（D-dimer，PT，APTT）；⑦冠脉造影CAG

1.心电图

1）特征性改变：

（1）ST段抬高（不一定是弓背向上）

新月形（弓背向下型）、斜直形（容易漏诊）、墓碑型和巨大R波形（恶性程度高）

（2）病理性Q波（下壁最不易引起Q波，因为下壁有多支血管供血）

（3）T波倒置

背向损伤一侧的导联改变时R波增高，ST段压低，T波直立（镜像）。

2）动态性改变：

（1）超急性期：T波高尖（缺血）、ST段抬高（损伤）、无病理性Q波（无坏死）

（2）急性期：ST段抬高（损伤），病理性Q波（坏死）、T波倒置（透壁）

（3）亚急性期：ST回到基线（无正在进行的损伤），T波双向、病理性Q波（坏死）

（4）陈旧期：冠状T，病理性Q波

3）定位和定范围

前间壁：V1-V3

前壁：未累及V4就报前壁；累及V5就报广泛前壁

高侧壁：Ⅰ、avL

广泛前壁：V1-V5±Ⅰ、avL

下壁：Ⅱ、 Ⅲ、avF

正后壁：V7-V9

右室：V3R-V5R

2.超声心动图：看有无夹层，室壁运动是否正常

3.实验室检查

1）白细胞：增多，中性粒↑，嗜酸性粒↓，血沉↑，CRP↑；BNP/NTPro-BNP升高提示心功能不全

2）血清心肌坏死标志物：

CK-MB坐位溶栓后再通情况的评判标准：干预后14h内出现CK-MB的酶峰（即酶峰提前），提示再通良好！

【诊断】高危因素+临床表现+心电图+心肌酶谱

“1+1”模式：

1）第一个“1”：血清心肌标志物升高超过参考值99百分位值；

2）第二个“1”：以下任意意象心肌缺血证据：

（1）心肌缺血症状；

（2）新ST段改变、左束支传导阻滞

（3）病理性Q波

（4）影像学证实室壁运动异常。

【鉴别诊断】

1.心绞痛

2.主动脉夹层：胸痛放射到背腰腹下肢

3.急性肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难

4.急腹症：上腹部疼痛

5.急性心包炎

【并发症】5大条

1.乳头肌功能失调或断裂：手术治疗

1）发生率最高

2）引发二尖瓣脱垂或关闭不全

2.心脏破裂（游离壁破裂、室间隔破裂）：外科切除

1）高峰期在24h内

2）心室壁破裂、心包积血，心脏压塞

3.栓塞（心腔湍流，血栓形成，血栓脱落引发栓塞）：先肝素后华法林

1）最容易忘记

2）华法林抗凝

4.心室壁瘤（多见于前壁心梗）

5.心肌梗死后综合征

1）表现：炎症

2）治疗：非甾体抗炎药、激素短程冲击治疗

【治疗】

1.原则：恢复心肌血液灌注，保护心肌；处理心律失常，心力衰竭和并发症。

2.监护、一般治疗

1）休息

2）监测（心电、血压、呼吸，准备除颤仪）

3）吸氧：呼吸困难者

4）护理

3.镇痛：治标

1）吗啡

2）硝酸酯类：扩张冠脉；右室心梗尤其不能使用（扩张静脉回血不畅，右室心梗抽吸功能下降，完全没有回心血量了！）

3）β受体拮抗剂：减少心肌缺氧

4.抗板治疗：

1）COX抑制剂：阿司匹林、吲哚布芬

2）ADP受体抑制剂：氯吡格雷

3）GPⅡaⅢb受体抑制剂：阿昔单抗

4）磷酸二酯酶抑制剂

5.抗凝：所有患者均应该抗板+抗凝联合治疗（分类、机制另行总结）

6.再灌注心肌治疗

1）PCI：无特别禁忌症

2）CABG

3）溶栓治疗：

（1）时间窗：最佳<6h

（2）适应症：

a.两个及以上相邻导联ST段抬高≥0.1mV，起病<12h，<75岁；

b.ST段显著抬高，>75岁

c.发病时间超12h，仍有胸痛，ST段抬高。

（3）绝对禁忌证：

a.出血性脑血管意外史

b.颅内已知肿瘤

c.活动性内脏出血

d.可疑主动脉夹层

（4）溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA（静脉15mg→30min内50mg→1h内再35mg）

（5）溶栓再通的判断标准：

※直接标准：TIMI分级达2、3级

【TIMI分级】

·0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流。

·1级，部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈。

·2级，冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢。

·3级，冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。

※间接标准：4项中具备两项考虑为再通（第二条和第三条的组合不能判断为再通）

·心电图抬高的ST段于2h内回降＞50%；

·胸痛2h内消失

·2h内出现再灌注性心律失常。

·血清CK-MB峰值提前出现(14h内)

7.ACEI：改善心肌重构。

8.调脂：他汀类

9.抗心律失常：

1）室颤室速：非同步直流电除颤，同步直流电复律；

2）室早：利多卡因50-100mg静脉注射

3）缓慢性心律失常：阿托品0.5-1mg

4）二度、三度房室传导阻滞：右心室起搏治疗

5）室上性快速心律失常：维拉帕米，不能控制时用同步直流电复律。

10.抗休克

1）补充血容量

2）应用升压药：多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺

3）应用血管扩张剂：硝普纳

4）其他：纠正酸中毒

11.抗心衰：见心衰专题总结

12.右室心梗：补充血容量（右心室泵血不行了，就用增加血容量的方式机械地将血挤过去）

1）24h内给予3-6L液体

2）补充1/3胶体，2/3晶体

3）肺毛细血管楔压达15mmHg,停止补液

4）血压仍然不升高，应该使用正性肌力药物

5）不可使用硝酸酯类药物

13.康复出院后：

1）提高生活质量

2）避免心衰

3）规律药物治疗：ABCDE（心肌梗死的二级预防）

参考：

内科学（第九版）-人民卫生出版社

物理诊断学（第四版）-北京大学医学出版社

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