专家访谈 | 贺晓生教授：儿童颅内生殖细胞瘤“防筛诊治康”的全程管理

生殖细胞瘤是一种来源于生殖细胞的肿瘤，好发于颅内，多见于儿童，其中10~19岁儿童发病率最高。神经时讯特邀空军军医大学西京医院贺晓生教授进行专访，详细介绍儿童颅内生殖细胞瘤的“防”“筛”“诊”“治”“康”。

1.如何评价颅内生殖细胞瘤必须活体组织检查（活检）明确病理才能开始治疗？

贺晓生教授：任何一种肿瘤只有明确了其病理，医生采取手术、放疗、化疗才是比较有根据的。这是我们对肿瘤治疗的认知过程，最早我们认为肿瘤的诊断靠影像来判断，来进行决策，现在随着医疗科学的发展，从病理上来了解它，进而采取各种治疗是最有根据的。应该说，是有了病理再做手术或者是其他治疗，才能够达到最好的依据，才能够得到最针对性的治疗。

2.在颅内生殖细胞瘤诊断过程中独有的诊断性放疗过时了吗？

贺晓生教授：对于此病的认知和临床决策，会有一个逐渐发展的过程。最早，当我们肯定它是纯生殖细胞瘤的时候，这种情况下我们会采取放疗，但是如果不能确定是什么肿瘤，可以采用低剂量的放射治疗来做尝试性也叫诊断性的放疗，它并不过时。尤其当患儿年龄比较小或家长很担心直接手术会造成不良后果的时候，他们会愿意采取小剂量的非手术模式观察放疗对肿瘤的治疗效果如何。如果是纯生殖细胞瘤，诊断性放疗可以看出效果，可以很好地达到肿瘤逐渐缩减，甚至消失的效果；但如果其不是纯生殖细胞瘤，或者叫做生殖细胞瘤样生殖细胞瘤，放疗即使起效果也可能只是一时的效果，后期还可能再出现死灰复燃即再复发的情况，所以诊断性放疗并没有过时，它是一种诊疗思维，仍然起着一定的作用。

3.颅内生殖细胞瘤可否进行伽玛刀治疗或质子治疗？

贺晓生教授：可以。一般对于颅内生殖细胞瘤可以采用这个方式治疗。

通常我们用以X射线作为放射源的直线加速器治疗；对于较小的肿瘤，可以用以Gamma射线作为放射源的伽玛刀进行治疗。如果家庭条件较好，用质子治疗也是比较好的选择，但质子治疗比较昂贵，目前国内针对14岁以下的孩子开展得较少，比较普遍的还是以X射线为主要放射源的直线加速器治疗。

4.颅内生殖细胞瘤的治疗原则是什么？

贺晓生教授：当我们确定患儿患肿瘤且怀疑是生殖细胞瘤时，首先要看其有什么样的症状。如出现急性症状，造成了梗阻性脑积水，患儿有可能出现头疼、恶心或者萎靡不振，这时候需要复查影像；如果确实伴发了梗阻性脑积水，需要进行脑室腹腔分流，或脑室外引流，或Ommaya囊埋置来穿刺抽吸脑积液，降低颅内压，是暂时的缓解症状的办法。如果已经确定是纯生殖细胞瘤，可以同时做放射治疗；在综合影像检查、血清化验指标、脑脊液化验指标以及医生经验等后，如果确定其不是纯生殖细胞瘤，而是非生殖细胞性生殖细胞瘤，在大型医院中更多地会采取手术治疗，然后根据手术情况补充进行放射治疗。

5.如何减少颅内生殖细胞瘤多模式治疗的不良反应？

贺晓生教授：目前儿童颅内生殖细胞瘤确确实实算是多模态的治疗，包括缓解症状的治疗，针对肿瘤的手术治疗，针对肿瘤的放疗、化疗，以及提高免疫力、提高机体耐力的辅助性治疗等。如何把各种方式结合到一起，来减少不良反应和对儿童发育的影响，这是一个重要的问题。

我们通常将放疗作为一种常见的针对纯生殖细胞瘤的治疗方式，或者重要的辅助性治疗。对于非纯生殖细胞瘤通常会考虑降低放疗剂量，因为放射剂量的增大会影响儿童的发育以及认知功能；可以通过辅助化疗将肿瘤缩小，而后再进行放疗以减少其不良反应，化疗常用顺铂、异环磷酰胺、依托泊苷等药物。也就是说，放疗、化疗的结合使得任何一种药物的单纯治疗达到剂量的降低，减少了单纯治疗所造成的不良反应，这对儿童来说非常重要。

6.如何提高儿童颅内生殖细胞瘤患者预后，减少并发症的出现？

贺晓生教授：首先需要诊断明确。如诊断为纯生殖细胞瘤则不适合进行神经外科手术，因为手术存在一定的风险，应首选放疗。如诊断为非纯生殖细胞瘤，应开启手术治疗，其放疗疗效不理想，尽管有少数病例的瘤体缩小了，但日后复发的风险较高。手术治疗是治疗非纯生殖细胞瘤的最好办法，但有一定难度，大型医院中有经验的医生会在手术决策中进行判断，确定瘤体位置，如鞍区、松果体区、基底节区，医生会根据自己的临床经验采取最好的决策，确定患儿是否能进行全切手术，使患儿术后的不良反应减少。如果强行切除难度很高的肿瘤，术中可能会对孩子造成很大的影响，在有技术保障的情况下进行全切手术是最好的；在技术达不到的情况下，可以进行部分切除或者大部分切除，而后进行放射治疗和化学治疗。放化疗的联合使得任何一种单独治疗达到最低的不良反应。

因生殖细胞瘤可以从颅内发生原位复发后脱落，沿着脑脊液转移至大脑表面、大脑内部或脊髓表面，故术后要经常观察孩子的症状、体征，定期进行影像复查，使得在观察期能够最早地发现肿瘤是否复发，以及脊髓处是否发生种植转移。要做到经常观察、细致观察、及早处理。

7.MDT模式是目前肿瘤领域医疗发展的趋势，如何更好地实现儿童颅内生殖细胞瘤MDT to HIM？

贺晓生教授：MDT是多模态、多模式的一种整合诊断和治疗方式，目前我们对一个患儿可以从影像学获得其病变的位置，其性质的判断可以结合血清学诊断或脑脊液的化验看肿瘤的标志抗原是否增高，同时可以检查患儿的症状和体征，与患儿家属沟通，与内分泌学、影像学、病理学及外科医生共同探讨来确定肿瘤性质和治疗方法。如果选择进行手术，手术方案本身即是一个多学科联合诊断和治疗的思维决策过程。

HIM是全科整合医学这样一个概念，最早由樊代明院士在国内倡导。整合医学即从各个学科、各个角度去理解疾病，进行疾病的诊断、治疗及预后，实际上是大范围的MDT，它可能涉及到对孩子认知的判断、后期的心理辅导以及中医中药的维护等。今后，随着医学逐渐走入整合医学，我们可以全方位地去观察患儿，使得判断准确，操控温柔化、缓和化，既能控制疾病，又能使患儿身心健康成长，这也是我们今后需要多方位思考的一个问题。

8.儿童颅内生殖细胞瘤如何更好地做到“防（预防）、筛（筛查）、诊（诊断）、治（治疗）、康（康复）”全程管理？

贺晓生教授：由于肿瘤本身的恶性程度，儿童颅内生殖细胞瘤对孩子的神经系统或心理会产生很大影响。所谓“防”，就是在孕产的过程中要做到定期去做产妇的检查，在怀孕的过程中、胚胎形成过程中、胎儿发育过程中早期发现颅内是否存在问题。目前来讲，对颅内生殖细胞瘤的“防”还达不到一个理想的水平，因为我们对儿童颅内生殖细胞瘤的认识还没有达到一个真正的深度。在孕妇怀孕的过程中检查微量元素、补充维生素等都是预防生殖细胞瘤的很重要的办法，但是仍然达不到从源头做起的“防”

“筛”，是在胚胎形成、胎儿发育过程中、婴儿出生之后的检查，如四维B超、磁共振检查等都是“筛”的过程。筛查非常重要，可以定期进行影像学的磁共振、CT检查，从血清学和脑脊液的化验看是否存在肿瘤标志抗原（如甲胎蛋白、绒毛膜促性腺激素等）的异常。此外，需要早期对儿童进行观察，比如反应是否迟钝，视力是否异常（孩子是不是经常说看东西不清楚），身高、生殖器官是否发育迟缓等。

在“治”的过程中首先需要做到诊断明确，如果怀疑儿童有问题，需要早期进行影像学检查、血清学诊断、相应系统的内分泌检查如骨龄检查等；诊断明确后做出决策，包括对生殖细胞瘤性质的认识，进行活检，确定是否为纯生殖细胞瘤；而后采取单纯放疗或手术治疗。在手术治疗中，是否能进行全切手术是关键，如进行全切手术，后期的康复性治疗则较为简单；如果进行部分切除，由于手术的难度或技术问题，术后的定期复查或补充治疗就较为复杂，化疗和放疗是最重要的补充治疗。

在康复过程中，可以给患儿提供相应的营养支持、免疫治疗、心理呵护、教学教育管理。在没有任何症状的恢复观察期同样不要忘了有肿瘤复发的潜在可能，故而需要定期进行影像学检查或肿瘤标志物的复查，出现端倪尽早处理。

9.目前肿瘤的重点多在于诊断与治疗，儿童颅内生殖细胞瘤是否有机会实现“治疗关口的前移”？

贺晓生教授：早期治疗确实能够达到相对好的效果。进行早期治疗需要判断儿童是否得了肿瘤，对于儿童早期的观察，家庭、学校都需要进行关注，在儿童表现出异常迹象（反应迟钝、视力不好、头疼、发育不良等）的时候进行影像学检查和血清学检查，以提供患有颅内生殖细胞瘤或其他问题的可能性，及早发现，将治疗关口前移。

家长、老师、社会都应对儿童非常关注，仔细观察，存在仁爱之心，及早发现问题，及早进行检查，才能够实现治疗关口的前移。

10.最后请您谈一谈对儿童颅内生殖细胞瘤综合诊疗的未来展望。

贺晓生教授：随着先进的诊断和治疗技术不断推进、不断发展，将来我们会对这个病有更深的认识和更好的检测手段，比如能够把肿瘤标志出来，在影像上就能看出肿瘤的大小、范围。同时在治疗方面，由于外科手术设备的提升、医生技术的提高，都会产生更好的效果。更为重要的是，随着我们对儿童颅内生殖细胞瘤的深入认识，可以对其采取针对性的治疗，今后除了放疗、化疗外，还可以进行靶向治疗。

靶向治疗可以针对肿瘤病原特点及抗原性进行针对肿瘤细胞的治疗，对其他细胞不产生损伤。进行儿童颅内生殖细胞瘤的靶向治疗必须对肿瘤进行分子和基因的检测，对手术后取得的标本进行基因分子分析，发现它具有哪些靶点，通过血液或口服给予相应的药物。靶向治疗药物可以针对性地到达肿瘤部位或残余部位或手术术区识别该肿瘤，产生“一对一”对抗肿瘤的效果。今后随着生殖细胞瘤基因分子检测的展开，可能会产生更多的针对多项靶点的药物，这也是其未来的发展方向。

特邀专家

• 主任医师、教授、博士生导师

• 中华医学会神经外科分会小儿神经外科学组委员

• 中国医师协会神经外科医师分会小儿神经外科专家委员会委员

• 中国医药教育协会小儿神经外科（互联网）分会主任委员

• 中国医师协会神经外科医师分会脑胶质瘤专业委员会小儿脑胶质瘤学组委员

• 中国抗癌协会神经肿瘤分会小儿神经肿瘤学组副主任委员

• 中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿神经微创学组副主任委员