博恩斯康复：椎管狭窄的原因类型、症状和治疗
椎管狭窄表示导致椎管内容物受压的病理状况，尤其是神经结构。术语狭窄是指孔或管的口径变窄。因此，椎管狭窄定义为脊神经或脊髓占据的骨通道变窄。
这通常是由于随着年龄增长而发生的脊柱退化的普遍发生。有时也可能由椎间盘突出症、骨质疏松症或肿瘤引起。先天性异常或畸形的存在可能导致椎管狭窄。
有些人天生就有先天性形式，但大多数人会在这段时间内出现椎管狭窄，这是退行性变化的一部分。
许多患有椎管狭窄症的人最初没有症状。但作为衰老过程的一部分，大多数人最终会注意到继发于神经或脊髓受压的放射痛、虚弱和/或麻木。
与脊柱退化相关的椎管狭窄 [最常见的原因] 通常会在生命的第 50 年变得明显。椎管狭窄的细微变化通常会导致体力活动逐渐减少，并形成更加后凸或前屈的姿势。
下背部发展为腰椎管狭窄，而颈部发展为颈椎管狭窄。胸椎管狭窄也可能发生，但不太常见。它可能存在于同一患者的所有三个位置。大多数 60 岁以上的人都患有椎管狭窄症。某些人比其他人更容易患上退行性椎管狭窄症。
椎管狭窄、慢性背部问题、重体力劳动者或运动员的家族史会增加患病风险。椎管狭窄的症状取决于狭窄在椎管中发生的位置及其严重程度。
相关解剖学
脊髓包含在椎管内，椎管由椎骨堆叠而成，椎骨之间散布着椎间盘。
脊柱
插图显示椎管是如何通过将单个椎孔相互堆叠而形成的
上、下小面形成小面关节。因此，下椎骨的两个上关节面与上椎骨的下关节面相连。
椎管的内容
椎管的基本内容包括脊髓、硬膜囊的脑脊液 (CSF) 和包裹硬膜囊的硬膜。
脊神经根从神经孔出来。
具体而言，椎间孔由相邻椎体的上切迹、椎体的下切迹、椎体和椎骨横突上的小关节所界定。
神经根与椎孔的关系
区域椎管狭窄
平均正常成年男性颈椎管直径在 C3-5 水平为 17-18 毫米，在下颈椎为 12-14 毫米。<10 mm 的直径被认为是狭窄。当上颈椎尺寸为 10-13 毫米时，可以考虑相对狭窄。脊柱的运动会加剧先天性或后天性椎管狭窄。
屈曲和伸展时椎管的直径减小。在伸展过程中，黄韧带折叠，进一步收缩椎管。此外，伸展时脊髓的缩短与直径的增加有关。如果存在椎管狭窄，脊髓会因运动而受到额外损伤。
在前面，前根被夹在纤维环边缘和骨赘之间。
向后，肥大的小关节和增厚的折叠黄韧带压迫背神经根。
由于轻微外伤或脊椎病，先天性颈椎狭窄可能易患脊髓病。
中央管变窄可能是由于以下因素的综合作用
椎间盘环膨出或突出
椎间盘突出症
后纵韧带增厚
小关节肥大
黄韧带肥大
硬膜外脂肪沉积
椎间盘边缘椎病
颈椎间盘突出关节肥大
外侧颈椎狭窄由钩椎关节肥大、外侧椎间盘环膨出和小面肥大引起。
胸椎管狭窄症
成人的胸椎管直径从 12 毫米到 14 毫米不等。原发性中央胸椎椎管狭窄很少见。胸椎管狭窄通常与长期存在的局灶性疾病有关。
中央管狭窄可能是由于
椎间盘突出或突出
后部元素肥大
刻面
黄韧带
黄韧带钙化。
后纵韧带肥大/骨化导致中央管狭窄。
外侧胸椎狭窄可能是由于
小关节肥大
滑膜囊肿 [罕见]。
腰椎管狭窄症
正常腰椎管的直径在 15 至 27 毫米之间变化。< 小于 12 mm 在某些患者中可视为狭窄。
直径 10 毫米肯定是狭窄的。将腰椎管狭窄症分类为
中央
由于肥大骨刺
黄韧带肥大
层流增稠
侧型
继发于上关节突肥大
内侧
继发于下关节突肥大
Fleur de lis（三叶草）
从层状增厚和随后的后外侧膨出
不同类型的狭窄
狭窄的类型和位置的诊断对于指导治疗变得重要。
需要定义中央、椎间孔和远侧位置之间的细微差别，并相应地计划治疗。
中央管狭窄
发生这种情况是由于椎管变窄定义了中线矢状椎管直径变窄，并可能对脊髓或马尾神经或硬膜囊内的个别神经造成压力。
中央管狭窄的原因是
黄韧带肥大
下关节突肥大头椎，
椎体骨质增生
椎体压缩性骨折
压缩性骨折
突出的髓核
正常椎管椎间盘突出的椎间盘异常通常不会导致狭窄，但在发育中的小椎管中，突出的突出或小突出可引起有症状的中央狭窄。
跛行、髋部疼痛等是主要症状。
侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄
它也有许多其他名称，如侧沟狭窄、关节下狭窄、椎弓根下狭窄和椎间孔狭窄。
它被定义为小关节上关节突和椎骨后缘之间的狭窄（间隙< 3-4 毫米）。
神经根性疼痛是由于压迫神经引起的。这种变窄可能会影响神经根并随后引起根性疼痛。
横向区域分为不同的区域。根据位置，狭窄被相应地命名。
入口区狭窄
入口区位于椎弓根和上关节突的内侧。
该区域狭窄的原因是
小关节的上关节突肥大。
发育性短蒂
小关节的形态变化
骨赘病
神经根前方的髓核突出。
中区狭窄
中区从内侧延伸到外侧椎弓根边缘。
原因是
关节间部下的骨赘
脊椎裂缺损处的法氏囊或纤维软骨肥大。
出口区狭窄
它涉及孔周围的区域，并可能导致脊髓神经受到撞击。
通常的原因是
小关节肥大和半脱位
椎间盘上缘骨赘增生
远端狭窄或小管外狭窄
这种狭窄发生在出口区的侧面。这种压迫发生在远外侧椎体终板骨赘增生以及骶骨翼和 L5 横突撞击 L5 脊神经时。
通常存在椎间孔狭窄和远外侧狭窄的组合。
椎管狭窄的病理生理学
椎管狭窄是由中央椎管和侧隐窝的进行性狭窄引起的。
椎管狭窄的症状是由机械压迫和退行性不稳定共同引起的脊髓功能障碍引起的。
颈椎
在颈椎中，椎间盘会随着年龄的增长而退化和塌陷。C5-6 和 C6-7 是这种情况最常见的水平，在这些水平上脊柱运动相对减少。脊柱运动的代偿性增加发生在 C3-4 和 C4-5 水平。
骨生长（骨赘）是脊柱的一种应激反应，可在椎骨的上缘和下缘向前或向后发育。后部骨赘导致椎管直径变窄。
关节炎变性 [滑膜囊肿] 和小关节肥大可进一步损害椎管和椎间孔空间。异常运动导致不稳定并伴有滑脱（椎体半脱位脱离正常的颈椎排列）。
因此，脊髓因 C5-6 和 C6-7 处的骨刺形成而受到压缩，并因 C3-4 和 C4-5 处的滑脱而受到压缩。黄韧带肥大进一步促成。
在正常的颈部运动过程中，脊髓会因重复性动态损伤而受到进一步伤害。
腰椎
椎间盘干燥和退行性椎间盘疾病导致椎间盘高度降低可能会导致节段性不稳定。这导致椎体和小关节肥大。头椎下关节突肥大促进中央椎管狭窄，髓核突出、黄韧带肥大、椎间盘间隙狭窄可进一步加重。
尾椎的上关节突肥大导致侧隐窝和椎间孔狭窄。L3-L4、L4-L5 最常受退行性狭窄影响。对于椎间孔狭窄、退行性椎间盘疾病和椎间盘干燥是导致椎间盘高度降低的初始事件。
这允许尾椎的上关节突向前上半脱位并减少椎间孔空间。由于持续的半脱位导致的生物力学破坏导致骨赘病和黄韧带肥大。这些进一步损害了椎间孔空间。狭窄可以是前后（横向）的，这是由于椎间盘高度降低和小面前方肥大引起的；具体来说。神经被困在上关节突和后椎体之间。
在垂直（头尾）狭窄中，后外侧椎骨终板骨赘和外侧突出的髓核可能会撞击上椎弓根的脊神经。有时椎间孔狭窄是动态的。这意味着间歇性腰椎伸展引起的髓核突出引起的神经根撞击。
继发于退行性椎间盘疾病引起的不稳的成人退行性脊柱侧弯会促进小平面肥大和曲线凹度的半脱位。退行性脊椎滑脱与小关节肥大相结合，会导致中央椎管和侧隐窝狭窄。
椎管狭窄的原因
椎管狭窄可分为原发性原因和继发性原因。
原发性狭窄仅占 9% 的病例。
先天畸形
椎弓闭合不全（脊柱裂）
分段失败失败
软骨发育不全
骨质疏松症
发育障碍
早期椎弓骨化
缩短的椎弓根
胸腰椎后凸畸形
顶椎楔形
Morquio 综合征中的前椎骨喙突
骨外生疣
与退行性关节炎相关的椎管狭窄通常见于 50 岁以上的患者。某些人比其他人更容易患上退行性椎管狭窄症。
有椎管狭窄家族史、慢性背部问题、重体力劳动者或运动员的风险增加。
椎管狭窄的症状取决于狭窄在椎管中发生的位置及其严重程度。
继发性（获得性）狭窄
退行性改变
后路椎间盘突出症
腰椎滑脱
外科手术后
椎板切除术
融合
椎间盘切除术
佩吉特病
后纵韧带骨化
椎体扩大
氟中毒
肢端肥大症
肿瘤
强直性脊柱炎
脊柱肿瘤
脊柱感染
脊柱炎
脓肿
临床表现
椎管狭窄的主要临床表现是慢性疼痛。在严重狭窄的患者中，也可能存在神经症状。颈椎和胸椎的椎管狭窄更容易直接影响脊髓[狭窄的椎管易导致外伤]和脊髓病变。
在腰椎中，根部更容易受到影响 [脊髓末端在 L1]，狭窄主要导致中线背痛和神经根病。必须强调的是，椎管大小并不总是能预测临床症状。
存在转移和感染等疾病，会出现疾病症状以及发现狭窄。区域性疼痛是最常见的表现，伴有提示脊髓受压的变化。症状将取决于受压的狭窄区域和结构。
腰椎管狭窄症
在腰椎中，由神经压迫引起的症状是神经根病。这些症状可能包括腿脚疼痛、麻木、刺痛或无力或痉挛，尤其是在行走时逐渐加重，在休息后缓解。
通常会出现多种症状的组合。主诉为下肢剧烈疼痛。当患者处于屈曲位置时，疼痛减轻或消失。
走路时腿部疼痛、无力、麻木。这称为神经源性跛行，是椎管狭窄表现的标志。双侧神经源性跛行是这种情况的典型表现，尽管椎间孔或侧隐窝狭窄可引起单侧症状。
跛行是由于受压神经根的代谢需求增加而发生缺血的。当患者弯曲脊柱 [前倾、弯腰、坐下] 时，疼痛会减轻。屈曲通过拉伸突出的黄韧带、减少覆盖的椎板和关节面以及扩大椎间孔来增加根管尺寸。这减轻了对现有神经根的压力。
直立、下坡行走等会加剧神经源性跛行的症状。通过仰卧、坐位、下蹲、腰椎屈曲等方式使症状好转。神经源性跛行需要与血管性跛行相鉴别。骑自行车、上坡步行等时血管性跛行会加重，站立时会减轻。
血管性跛行是外周血管疾病的一种表现。腰椎管狭窄患者通过前屈、放慢步态、靠在物体上（例如，在购物车上）和限制行走距离来代偿症状。
腰椎管狭窄患者可能有宽基步态、Romberg 试验异常、腰椎伸展数秒后大腿疼痛和神经肌肉异常。
其他症状是
腰椎伸展减少的情况最为一致
不对称肌肉牵张反射
与中央管狭窄相比，伴有萎缩的局灶性肌瘤无力更多地发生在侧隐窝。[L5最常见的神经根受累]
固定自行车和腰椎屈曲可减轻疼痛。
弯腰测试
让患者以夸张的腰椎前凸行走，直到 NC 症状出现或恶化。然后告诉患者身体前倾。症状减轻提示神经源性跛行。
一定要寻找血管受累的迹象。结果包括脉搏消失、皮肤颜色变化 [苍白] 和坏疽迹象。
鉴别诊断
压缩性骨折
退行性椎间盘疾病
小关节病
椎骨溶解和脊椎滑脱
肌筋膜疼痛
类风湿关节炎
椎间盘炎
成像
成像有助于定位疾病的部位和程度，并指导治疗。
射线照片
X 光片通常是评估背痛的初始方法。
AP 和侧视图可以评估退行性变化，包括椎间盘高度损失、真空现象、骨赘和椎骨排列。
背痛的不相关原因，如骶髂关节病变、肾结石或主动脉钙化动脉瘤扩张也可能被识别。
X 射线通常限制了对软组织和椎间盘的评估，并且发现恶性肿瘤和感染较晚。
CT检查
这是了解骨解剖学以制定手术计划的最佳方式。CT能够通过测量椎管直径来诊断椎间盘突出和椎管狭窄。它对转移和感染的检测更敏感。
然而，CT 无法检测到神经根撞击。
CT 脊髓造影可以作为无法接受 MRI 检查的患者的替代方法。它有助于诊断脑脊液漏和神经根撕脱。
磁共振成像
磁共振成像是评估狭窄和椎间盘病变的首选方式。可确认椎管狭窄或神经根撞击
对比增强 MRI 可以更好地描绘肿瘤或感染。
动态成像
动态屈伸 X 光片和负重 CT 和 MRI 也可以作为了解不稳定性和/或动态狭窄的有用辅助手段
神经元研究
这些不是常规完成的。可能需要这些来规则或确认某些神经系统诊断。
神经传导研究可以帮助发现或排除其他混杂的神经病，如神经病。
针肌电图可以帮助诊断腰骶神经根病伴轴突丢失。
椎管狭窄症的治疗
保守治疗
该治疗旨在缓解症状和预防神经系统后遗症。这包括保守措施和手术措施。
轻度至中度症状可以通过保守 [非手术治疗] 来控制。治疗方案包括药物物理治疗、药物治疗、锻炼和脊柱干预，如硬膜外类固醇注射。
在大多数晚期跛行（脊柱或血管性跛行）病例中，需要进行减压手术来治疗椎管狭窄的症状。
针灸在腰椎管狭窄症的疼痛和生活质量方面也显示出显着的短期益处。
药品
药物可立即但暂时缓解症状
可以选择以下类别的药物，针对每个患者进行个体化。
非甾体抗炎药
肌肉松弛剂 [增强 NSAID 镇痛作用。]
口服阿片类药物
膜稳定抗惊厥药 - 加巴喷丁和卡马西平
改善睡眠
改变疼痛感
痛阈增加。
物理治疗和锻炼
对于患者而言，重要的是在可耐受的情况下保持活跃，并且不会因不活动而变得更加虚弱。
这始于受监督的物理治疗计划。一段时间后，大多数人可以过渡到自己的锻炼计划。
重要的是要温和地开始，慢慢地进步，并随着时间的推移建立力量和宽容度。
应避免进行腰部伸展运动，因为众所周知，脊柱伸展和腰椎前凸增加会恶化。
应该强调腰椎的屈曲练习，因为它们可以减少腰椎前凸并减轻脊柱的压力
这些练习包括膝盖到胸部的动作、骨盆倾斜、靠墙站立的腰椎屈曲和避免腰椎伸展。
对于步行辅助，可以考虑使用滚轮助行器。它提供了一定的稳定性并促进了弯曲的姿势，从而使患病的患者可以走更远的距离。
硬膜外类固醇注射
对于口服药物和物理治疗反应有限的患者，可以考虑硬膜外类固醇注射
类固醇抑制由机械压缩神经根引起的微血管损伤引起的水肿形成。
感染、妊娠[因透视暴露引起的致畸风险]、出血性疾病和抗凝治疗是禁忌症。
ESI 的绝对禁忌症包括全身感染和妊娠（因为透视的致畸性
最近的研究挑战了硬膜外类固醇注射的好处。
手术治疗
椎管狭窄手术适用于严重的脊髓病、神经根病和/或神经源性跛行。
手术方法取决于脊柱区域和压缩元件的解剖学性质。根据手术的不同，可能会或可能不会使用伴随稳定。
例如，对于有限的椎板切除术，融合可能不是必需的，而在多节段椎板切除术的情况下可以添加融合。通常情况下，减压腰椎椎板切除术后不需要融合。
融合可用于狭窄和脊柱不稳定的患者。
治疗椎管狭窄手术的金标准是椎板切除术。
椎间孔切开术用于椎间孔狭窄。
这包括去除椎板，从硬膜囊和神经孔中剥离肥厚性黄韧带等软组织。椎板切除术可以在腰椎或颈椎区域进行。
在颈椎方面，如果压缩是前部的并且存在颈椎后凸畸形，则可以通过前颈椎间盘切除术/椎体切除术融合进行脊柱前路减压。
椎板成形术是另一种可用于治疗颈椎管狭窄和脊髓型颈椎病的手术。
并发症
狭窄的并发症
颈椎和胸椎脊髓病。[发生在伸展性创伤中]
马尾综合症（罕见）
手术并发症
脊柱后凸畸形进行性脊柱畸形
硬脑膜撕裂
硬膜外血肿
肺栓塞
伤口感染
神经功能障碍 (2%)
腰椎滑脱
长期监测
术后随访
患者在手术后 2-5 天出院。鼓励患者尽快恢复基本活动能力、日常生活活动和下地活动。鼓励他们学习背部安全并进行物理治疗[可以在手术前开始并在手术后继续进行适当的锻炼计划。]
预后
椎管狭窄可导致显着的发病率。颈椎管狭窄可导致严重的残疾。这些患者即使受轻微外伤也可能死亡
侧向椎管狭窄通常导致与狭窄水平的神经根受压直接相关的症状。疼痛和肌肉无力都可能导致所有受影响的个体似乎都出现了缓慢的进展。
术前功能良好、症状持续时间短、硬膜囊面积狭窄、有腰椎滑脱、无镇痛药消耗的患者，椎管狭窄减压术后最有可能获得良好的疗效。长期疼痛和功能丧失可能难以治疗。
