以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2008年4月1日大约凌晨3:22,CSX铁路公司位于俄亥俄州沃布里奇的斯坦利货场内,1名工长被一辆自由滚动的货车撞倒受了重伤,他的左臂,肩膀,头部,面部和肺部受伤.事故发生时天很黑,气温53℉下着小雨,风速31mph

实时信息

2008年3月31日晚22:30,涉事工长开始值班,也就是事故发生的前一天晚上;他和他的助手一直在用遥控机车切换轨道车辆

他们计划在4月1日早上6:30完成.凌晨1:00左右在他们完成了几次换车后,站长告诉他们4道上的货车必须换车,这样才能被编组到一列即将出发的列车上.因此工长向南走到4道和5道间,检查所有的车厢是否连在一起而助手则爬进了连着车厢的机车里.当工长沿着车厢走的时候他用无线电通知助手让他把车厢向北移动,这样他就可以验证车厢是否正确连接.这名助手后来说他把车移了大约20-30ft然后听到工长通过无线电说:“行了”助手把车停下等待进一步的指示

大约1min后他听到工长用无线电呼救.助手离开司机室去找工长,凌晨3:22他在1辆在5道上自由滚动的货车下发现了他;助手到达时,站长已经在现场了

应急响应

CSX人员拨打了911报警电话.凌晨3:28一名警察赶赴事故现场.凌晨3:30他联系了救援人员,凌晨3:36急救人员赶到

在他们对领班进行紧急治疗后被抬上救护车送往欧文斯社区学院,然后飞往托莱多大学医疗中心接受治疗

现场调查

CSX拥有检查,维护和运营斯坦利站货场.这个货场全长2mile.线路从北向南延伸,站场内拥有股道42条.2条轨道的道心间距离通常是12ft7in因此间隙很窄;在事故现场4道和5道上相邻车厢间的间隙只有27in

原因分析

由于占用车场的非主要轨道只需要口头许可,员工必须对所有车辆的移动以及其他可能在站场运行的机组人员的位置保持警惕.为了避开轨道设备,职工必须避免相邻的轨道,因为意外的滚动设备可能会在没有警告的情况下出现

根据CSX的记录:凌晨1:27工长要求保护5和6道,因为他和他的助手正在轨道间工作.凌晨3:11工长要求解除5和6道的保护并保护4道,记录没有显示他要求保护5道

事故发生前大约1.5h,工长的遥控发射机已经停止工作.机组人员使用了助手的遥控发射机来操作调车机车,使用一个遥控发射机符合CSX的操作说明.这次事故不是由遥控发射机,机械,轨道或信号问题造成的

CSX轨道保护程序CSX的时间表和特殊说明包括防止设备过于靠近在相邻轨道上工作的员工的程序.在一个员工开始在院子里的任何汽车上工作前,他或她被要求联系一个车辆减速器操作员并要求一个“尖刺”保护以锁定相邻的轨道.车辆缓速器操作员将员工的要求创建一个书面记录,然后将一个金属夹子钉在操作通往相邻轨道的开关的机械上从而防止任何滚动的轨道车辆被引导到该轨道上.车厢缓速器操作员控制高架塔架上的轨道开关和车厢缓速器系统以确定进入铁路调车场的货车的路线和速度并将这些车厢连接起来组成列车,在事故发生后的采访中工长表示,他在4道上工作时并没有要求5道安装尖刺保护装置

管理上的疏忽

CSX使用效率测试和观察来确定员工遵守其操作规则的程度.CSX一直在测试和观察其汽车缓速器操作员的活动以确保他们遵守钉钉程序,然而CSX并没有对其列车服务员工进行测试或观察以确定他们是否遵守了要求防雷的规定.因此CSX的管理层没有遵守受伤领班的规定

站场管理部门一直忽视或至少没有强调在邻近轨道上获得保护的要求,NTSB的调查人员听取了CSX提供的一份音频文件,他们在其中听到了事故发生后不久,2名CSX站场职工间的对话.在谈话中员工表示:防钉要求将于第2天执行

调查结果

可能的原因

NTSB认定:2008年4月1日发生在CSX斯坦利场的一辆自由滚动的货车撞上CSX工长事故可能的原因是工长对相邻轨道上的运动缺乏态势感知,没有按照CSX的书面政策在相邻轨道上获得保护,事故的根本原因是CSX公司缺乏对员工遵守获得相邻轨道保护政策的管理监督

整改措施

CSX事故后行动

事故发生后CSX的货场管理部门发布了一项指令,修改了为相邻轨道建立尖刺保护的程序.当工作人员正在执行某些功能时,如连接风管和调整车钩装置,工作人员必须通知汽车减速器操作员.为了提醒职工他或她将在潜在危险附近工作,缓速器操作员必须根据新指令,询问工作人员是否需要对相邻的轨道进行保护.CSX还增加了效率测试以确保员工获得CSX规则所要求的保护;进而杜绝类似事故再次发生

通过时间:2011年3月31日