吸毒开火车酿惨剧:1.4美国马里兰州查斯列车冲突特大事故
以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询
事故概况
1987年1月4日,美国东部标准时间下午13:16分左右,CR铁路公司的ENS-121次货车运行至马里兰州查斯境内时与Amtrak 94次客车发生正面冲突.事故造成16人死亡,174人受伤;机车报废1台大破2台,客车报废3辆,大破4辆,小破5辆;直接经济损失16,561,000中断行车48h27min,构成铁路交通特大事故
实时信息
事故发生经过
1987年1月4日,美国东部标准时间下午13:16左右,上行的联合铁路公司(Conrail)ENS-121次货物列车从马里兰州巴尔的摩的湾景站发车,进入美国国家铁路客运公司(Amtrak)的东北走廊客运专线(NEC)运行.该列车由3台内燃机车重联牵引.全部由一名机车乘务员和一名列车长驾驶.该列车开往宾夕法尼亚州的哈里斯堡站
从湾景站出发后,ENS-121次货车经过1道行驶12.2mile到达冈普,这是火药河以南的一条遥控联锁线路.4线并行的东北走廊客专在这里与横跨河的桥上的两条轨道汇合.冈普标记着1道的北端,在那里它与相邻的2道汇合,Amtrak认为这是12号道岔
几乎就在ENS-121次货车从湾景站出发同时,Amtrak铁路公司上行的94次“殖民号”旅客列车从巴尔的摩的宾夕法尼亚站开出.94次客车由2台电力机车单元,9辆客车3辆餐车组成.列车上除了1名机车乘务员,1名列车长和3名助理列车长外,还有7名列车乘务员和大约66名旅客.除了机后第1位外所有的车厢都坐满了
在从北卡罗莱纳州华盛顿开往马萨诸塞州波士顿的途中,94次客车从巴尔的摩站开出,晚点了大约5.5min.列车从2道开往冈普及更远的地方,随后是Amtrak 2次旅客列车,这是一趟中午从华盛顿特区开出的地铁列车.2次比94次晚4min离开巴尔的摩站,比计划时间晚4min
在冈普以北,Amtrak调度员优先安排94和112次客车.而不是CR的121次货车.因此鹰林的联锁操作员要求自动设置94次客车通过冈普的2道的联锁线路,这一过程包括为冈普的2道清除.由于系统内置的安全措施,在沿途的所有道岔都正确定位前,信号机不会显示“清晰”.根据操作员的说法,连接1道和2道的12号道岔已经对准了2道上的通过运动
由于12号道岔处于正常位置,冈普以北的2道未被占用,99次客车的路边通过信号机应该是“清晰的”允许列车以最高授权速度行驶.因此位于冈普的1道北上的主信号应该显示为“停止”,而位于主信号以南3ft的1道北上的远程信号应该显示为ENS 121次货车的“接近”.除了121次货车的机车信号应该在冈普的1道的主信号以南4450ft处显示一个“限制”信号外,两列车的本务机车司机室的自动信号(ac)应该与各自轨道的路边信号相对应(有关更详细的讨论,请参阅自动机车信号系统一节)
下午13:30左右,CR铁路公司的ENS-121次货车通过冈普的12号道岔进入2道.几秒钟后ENS-121次货车与旅客列车发生追尾冲突,两车在相撞前都没有无线电通讯
鹰林的接线员说,他不能再控制下午13:30的冈普联锁,他立即向调度员报告了这一事件.调度员已经从海湾的操作员那里得知火药河联锁处也有类似的问题.同样在13:30佩里和联合区块站的操作员通知调度员,在这些位置的接触网上有推进动力的损失
当鹰林的操作员报告冈普控制问题时他担心发生了脱轨,因为模型板上所有4条轨道的列车占用灯都亮着,他无法得到12号道岔的位置指示.凌晨1:03他说他收到的无线电信号微弱且中断,开头写着“紧急情况”话务员无法确定是谁发的消息但他听到的消息足以让他知道冈普发生了一起事故需要救护车.接线员把这个情况转告给调度员,调度员通知了他的直接主管.随后该主管通知了应急响应部队和Amtrak高级官员
人员伤亡
事故造成94次客车1名机车乘务员和15名乘客死亡;174名旅客受伤,其中有13人在94次客车的2号车厢上;其他人都在3号车厢上
损毁情况
后部的CR机车,Amtrak机车和头部的3辆客车大破,旅客列车后面的9辆客车也受到不同程度的损坏.后面的CR机车实际上已经解体,零件散落在轨道和轨道东边的财产上.最大的一块残骸落在碰撞点东北方向约30m处.后面或中间的康雷单元被后面的单元压扁了.与牵引装置分离后它在2道上向前推进约100ft.该单位只有后方转向架发生故障.机车受到了相对表面的损坏,尽管它被向前推了几步但它是两列车中唯一没有脱轨的设备.Amtrak本务机车的前司机室和上层建筑被向下和向内压到底架.与转向架分离后车身的残骸落在轨道以西,距离碰撞点以北约400ft.虽然与转向架分离,但重联机车与轨道保持一致并在碰撞点以北约450ft处靠右45°停下
旅客列车的第一辆客车是辆空餐车,停在美铁机车后面.在越过餐车后,第2辆客车侧身停在了拖尾的Amtrak机车尾部.它几乎垂直于轨道严重变形,弯曲或向下弯曲约30°.第三辆车斜着停在轨道上倾斜到一侧在压碎的餐车上面.一端在2和4号车厢间被压碎.4号车厢以对角线的方向停下,车身保持直立基本完好无损.虽然第5-9位客车已经弯折并斜停在轨道上但2号车厢仍然保持连接和直立.其他脱轨车厢与轨道保持一致
脱轨的机车和车辆撞击了悬挂在轨道上的两根接触网钢支柱和电力链线,作为补救,4道上的悬链线被严重损坏.此外连接NEC接触网电源的高压电力传输装置被撞倒,导致华盛顿的所有电力机车立即失去推进动力.在冈普以北22mile处,倒塌的电缆点燃了被毁的CR机车油箱,事故现场附近的住宅和林地也发生了小火灾
脱轨破坏了12个道岔并破坏或损坏了事故地点4条轨道中每条约2500ft的线路,大约5700ft的轨道和两个钢支撑杆必须被更换
救援和残骸清理工作使直通车运营中断了2天导致运输中断,铁路公司收入大幅减少.此外事故发生后Amtrak铁路公司在移动滞留的电动列车和为乘客提供替代交通工具方面花费了大量费用.从1986年10月27日凌晨24:01开始,Amtrak铁路公司发布了第4-27号公告,将2号轨道湾区和点间以及85号里程点和丛林间的旅客列车的最高限速提高到125mph(以前是110mph)除了火药河大桥以北的弯道仍然限制在100mph.这些修改后的速度在1986年12月29日生效的最近的第4-36号公告命令中重新发布,在事故发生时生效.在湾区和丛林间的1道和2道上没有临时减速命令.在事故发生时NEC的时间表规定在牵引机车时Amtrak的AEM-7型电力机车(在94次客车上使用)的最高授权速度为120mph.机车编号为600到615的最高时速被限制在90mph.编号为950到975的最高时速被限制在80mph
Amtrak的Amfleet级客车,20000到25024号被限制在125mph.但根据时刻表规则Amtrak的heritage级客车被限制在100mph.(参见列车信息部分)任何Amtrak列车在走廊上的最高速度是列车上任何机车单元或车厢允许的最低速度.1987年1月4日94次客车开始运行
Amtrak铁路公司没有向NTSB提供书面程序,该程序用于通知调度员列车上有限制速度的Amtrak铁路公司自备车或机车单元
调度员表示,他不知道94次客车有限速车厢,他说车站或运营商没有向调度员提供此类信息的程序.在NTSB的公开听证会上负责费城和拉辛顿间走廊的费城分局的总主管作证说,列车长有责任确定他们的列车是否装有这种限速设备并在发现时通知他们的机车乘务员.Amtrak的操作规则要求在任何可能延误列车或阻止列车达到正常速度的情况下提前通知调度员.总主管指出该操作规则要求列车长通知调度员他们的轨道上有任何限速车,94次客车的列车长作证说,在他们离开华盛顿前他告诉机车乘务员他们的列车上有辆传统车厢
Amtrak铁路公司4号时刻表的1157-A2规则要求机车乘务员检查标记的路标间的指示速度.在阿兴顿和事故地点间有两个这样的英里标:第一个从华盛顿以北5mile开始,第二个从华盛顿以北13miles开始
Amtrak列车时刻表规则1157-G1也限制了CR货运机车5000-5059其中包括组成121次货车的机车,有车时最高时速为70mph,无车时最高时速为60mph.CR列车时刻表规定:在事故发生时有效并规定这些限制对所有部门都有效.然而CR的规则进一步规定:“最高授权轨道速度不得超过”在Amtrak的时刻表特别指示或操作规则中没有类似的规定
1987年11月10日Amtrak的运输总经理通知NTSB,Amtrak没有将“多次轻轨移动视为货物列车.因此该移动不受II57-CI节规定的最大授权货运速度的限制”他进一步表示旅客列车的轨道速度也适用于ENS-121次货车.因此列车被允许以60mph的速度在1道接近冈普
操作规程
下午13:11当E段调度员授权海湾操作员允许ENS-121次货车通过1道离开湾景站时,24趟列车中只有另一列.巴尔的摩和布什站间的1mile铁路环环相扣.这是一列向南行驶的大都会列车,下午13:12左右经过后湾站.下午13:20左右到达巴尔的摩站,比原定时间晚点1min.下午13:15分94次和112次列车都在巴尔的摩站.121次货车即将离开湾景,布什以北有两列向南行驶的美铁列车.两列南行列车都是限速列车,传统的旅客列车被限制在9mph.下午13:11,81次客车晚点10min,在布什以北20mile处.此时15次邮政行包列车以125mph的AEM-7型电力机车为动力,但列车上的行李车限制它的速度为50mph.下午18:00,15次列车晚点9min,81次列车晚点3min
下午13:28,81次客车到达布什以北12mile的佩里,只比1次列车早2min.
94次客车下午1点16分从巴尔的摩站开出,112次货车下午13:20在它后面的2道开出,如果他们仍然在2道上保持最大轨道速度并且没有延误,那么在下午13:33和13:37左右,贡波夫和布什间1mile双轨段.调度员指示鹰林的94次和112次列车在2道上经过冈普和丛林站.CR铁路公司的ENS-121次货车本应在冈普停留,直到112次货车通过然后沿着2道向北行驶
根据指示,鹰林的操作员要求在冈普的2道上行出站信号机为94次客车开放.他回忆说他是在晚上23:00左右这样做的,当时他听到海湾站的操作员报告说,94次客车已经经过了那个地点,鹰林的操作员没有必要要求重新调整Gunpow的任何开关.他作证说在上午10:34左右,一列向北的货物列车从1道经过12号道岔后,它立即对准了2道上的贯穿运动
下午13:28,E段的调度员告诉鹰林的操作员:81号和15次客车将分别在3和4道上到达布什,他正在考虑将这两列车“双管”或多或少并排行驶在丛林和冈普间的两条轨道段.无论哪一列车先到达布什都将改道行驶;另一条线路将经过2道.考虑到两列车的相对位置,调度员认为112次货车会在下行列车到达布什前通过.如果行包列车在布什以北未能超车,这种策略将允许它在布什以南超车.当调度员决定让南下的列车“双管”时,他的想法是让ENS-121次货车在Gunpow停留,直到使用2道的南下列车通过这个点
然而鹰林的运营商表示,有足够的时间让121次货车提前到达马格诺利亚侧线,在那里它将与南行的列车“会合”.下午13:28:26调度员同意这样做:他后来说他在考虑把南下的列车一路(到巴尔的摩)“双管”在94和112次列车通过冈普前所有计划的移动无需改变道岔位置或信号
当调度员决定让南下的列车“双管”时他的想法是让121次货车在冈普停留,直到使用2道的南下列车通过这个点
东北走廊用户
华盛顿和纽约间的NEC部分由Amtrak铁路公司拥有,运营和监督.除了由电力机车牵引的旅客列车外Amtrak铁路公司还运营非盈利性的路用列车以维护轨道和架空电力接触网系统.事故发生时这些路用列车是由内燃机车拉动的
三家通勤当局还在纽约和华盛顿间的部分电气化区段上运营旅客列车,它们分别是位于新泽西州的新泽西交通部(NJDOT)位于宾夕法尼亚州费城和马库斯胡克之间的宾夕法尼亚东南部交通管理局(SEPTA),以及位于巴尔的摩和华盛顿之间的马里兰州交通部(MARC)
CR为位于走廊内的工业以及与走廊相连的横向分支机构提供所有货运和转换服务.它在走廊上的几个地点经营货运分类场和辅助设施,包括服务于巴尔的摩工业综合体的湾景站.CR铁路公司还通过货运列车往返于北部的走廊,远至马里兰州兰多弗.这些列车使用CR公司自己的轨道,从兰多弗到弗吉尼亚州亚历山大的波托马克站
CR货物列车往返西部,在宾夕法尼亚州哈里斯堡和马里兰州佩里维尔走廊之间的CR港口路分支上运行.这些货物列车可在湾景站或福多马克站.1987年CR公司停止在港口路支线和兰多弗和波托马克站间使用架空悬链线系统.从那时起CR公司所有使用这条走廊的货物列车都由内燃机车提供动力
Amtrak还将走廊的使用权授予特拉华-休斯顿铁路公司(D&H)该公司在哈里斯堡和波托马克站间运营货物列车,通过CR公司线路到佩里维尔和走廊线.这些货车也由内燃机车提供动力
根据Amtrak第61章550至563条操作规则的规定:列车在湾景站和事故地点间的走廊上运行.由自动站间闭塞信号系统的路边信号和ACS显示.信号指示提供了在指定的主要轨道上任意方向运行的权限,华盛顿和费城间的主要轨道数量从2条到4条不等
走廊天窗
有一个“窗口期”即没有旅客列车计划在华盛顿和费城之间的走廊上运行.当天最后一趟旅客列车在凌晨2:55到达华盛顿和费城后,凌晨3:00到6:00就只剩下从华盛顿向北的邮件行包列车了.大都会班列从华盛顿出发,早上5:40向南的常规旅客列车从费城出发,在佩里维尔冈普和湾景间的“天窗”要长得多,因为这一段基本上位于费城和华盛顿间
南行的货物列车将在下午18:56后在佩里维尔站或早上6:43前在湾景站遇到没有准点的旅客列车.对于上行的列车最大的天窗期从凌晨24:07在湾景站开始到早上6:47在佩里维尔结束.在23:58到次日早上6:51间没有旅客列车经过冈普.平日里在冈普的17h天窗期间,列车间的间隔平均为32min,平均每16min就有一趟列车通过.事发当天平均频率为17min一趟
Amtrak和CR的官员作证说,CR公司尽了一切努力在“窗口”时段在走廊上运营货物列车.根据鹰林站操作员保存的列车单:1月4日上午CR 1次列车在12:41 13:09 15:22 15:26 17:20 18:20 21:44和22:34经过冈普.但最后两列车在第一批旅客列车到达前就通过了湾景-佩里维尔段
事故发生时,Amtrak铁路公司在这条走廊上运营四种类型的收费列车:大都会列车,“常规”客运列车,通勤旅客列车和邮件行包列车
华盛顿和纽约间的地铁在工作日的早上6:00到下午18:00间每小时运行一次,有些日子的班次是晚上19:00周末的班次会减少
大都会列车上只使用AEM-7型电力机车和Amfleet客车;一般来说一辆大都会列车由1台机车单元和5-6辆客车组成,这些列车没有挂行李车,它们被允许以最高125mph的速度运行.最快的大都会列车在华盛顿和纽之间有四次强制停留,他们计划以平均80mph的速度在169min内完成225.4mile的轨道,最慢的列车有6次强制停靠,预计用时179min,平均速度为75.5mph
“常规”客运列车是定期运行的标准票价列车,运行速度比大都会列车慢.一些列车包括行李车.因此如果它们有E60型机车,速度限制在1mph或更低.其他列车如94次客车通常只包括AEM-7和Amfleet设备并被允许以与Metroliner相同的速度在东北走廊客专行驶
94次客车的时刻表规定,在华盛顿和纽约间的2min行程中必须停靠6站,平均速度为67mph.在NTSB的公开听证会上Amtrak总负责人断言94次客车在任何时候都可以满足这一时间表而不超过1mph
94次列车的进度表要求列车经过海湾,从冈普到鹰林的16.6mile只需要1mph所有北上的列车都需要相同的时间.94次客车有2min的时间跑完冈普和鹰林间的4mile路程;北上的列车在这两个点间有2-3min的时间,在海湾和佩里维尔间94次客车的时刻表允许19mph的平均速度运行3mile.11趟上行的大都会列车同时停运;其余5趟大都会列车除了限速为110mph
在事故发生前3天,94次客车每天的运行时间为2min或略低于计划运行时间,它由AEM-7型机车提供动力,客车完全由Amfleet车厢组成.1月1日它有1台机车和9辆客车;1月2日有1台机车和10辆客车;1月3日列车在事故发生时由94次客车的机车乘务员操作,在离开华盛顿30min后在200min内从华盛顿到达纽约
Amtrak在工作日为MARC运营巴尔的摩和华盛顿间的通勤列车.事故发生时每个工作日有10列通勤列车在运行;事故发生后列车数量增加到4列.这些列车使用的是MARC列车,车速限制在105mph以及配备类似Amtrak AEM-7与MARC AEM-7型机车.在马库斯胡克和费城间SEPTA在工作日运营56条通勤线路,周六运营30条
这些列车由多单元电力机车重联组成,最高允许速度为75-95mph.邮件行包列车通常只包括行李车,时速限制在105mph,允许用AEM-7型机车以这个速度行驶
除长途列车乘客外,每日乘坐东北走廊旅客列车的人数由1985年的75万人次增加至1987年的29500人次(根据Amtrak的数据,这个数字比华盛顿和纽约间乘坐往返航班的总人数还要多)自20世纪60年代以来,每天通过冈普的列车数量也有了大幅增加.1968年宾州中央铁路最多运营38趟列车.到1984年Amtrak最多运营58辆车,到事故发生时最多运营70辆车
由于新年假期Amtrak在事故发生当天延长了周日的运行时间.当天将增加6列大都会列车和1列南行常规客运列车,共运行6列列车.事故发生时112次紧跟着94次,周日正常运行.跟在112次后面的114次客车是“额外的”列车之一
CR在佩里维尔和巴尔的摩之间运营的货运列车比走廊的其他任何部分都要多.自1968年以来,CR铁路公司通过冈普运营的列车数量已经大幅减少.然而铁路公司能够将更高比例的列车从纽约和费城之间的走廊部分改道,这次改道是CR公司在接管宾夕法尼亚中央铁路后收购了一条平行铁路的结果
2列常规运营的CR货物列车被转移到切斯特系统(现在的CSX铁路公司)该线路平行于费城和马里兰州兰多弗间的走廊,事故发生时CR正在谈判将其他列车转移到CSX线路.然而CSX线路的容量是有限的,因为它是巴尔的摩和费城间的单线.因为大量的MARC通勤列车使用巴尔的摩和华盛顿间的双线部分,尽管CSX和CR线在佩里维尔附近连接,连接轨道是一个陡峭的坡度,有尖锐的曲率并且只适用于连接上行列车
根据CR的数据在事故发生前一周,该公司通过Gunpow运营了99列货物列车,平均每天略多于14列.下表列出了从1968年至1987年在该走廊不同路段每天运行的平均货物列车数
调度员和分站操作员
事故发生时费城和纽约的6名Amtrak调度员在华盛顿和纽约间的走廊上监督和监控列车的运行,他们指导沿线各车站的操作员安排列车进路并决定哪些列车优先,为了与车站操作员沟通.调度员使用有线电话线,因为调度员没有模型板,他们依赖于有模型板的车站操作员来跟踪列车的进程.车站操作员通过无线电直接与列车乘员联系但调度员没有这种能力
除了区块站的联锁外,运营商还在相邻位置操作遥控联锁.操作员通过调整开关和要求在联锁处显示信号方面来设置列车路线,他们在模型板上观察列车占用灯的指示通过联锁监控列车运行.模型板上的其他灯也指示了开关的对齐,操作员记录并向调度员报告列车尾部通过联锁位置的时间,事故发生时维修人员正在走廊上安装中央交通控制系统,通过使用来自费城调度中心的遥控开关和信号.CTC系统将消除对区块站操作员的需求.然而这个新系统在事故发生时尚未投入使用.事故地点以南的第一个街区车站被称为海湾,它位于MP 91处,位于巴尔的摩宾夕法尼亚站以北6.6mile处,位于CR的湾景站对面,运营商控制着CR列车在湾景站通往NEC的通道还控制着MP 901和MP 89.3的远程联锁
海湾北部第一街区站事故地点是MP 75.3的鹰林.除了鹰林联锁,操作人员还控制冈普(MP 79.3)和布什(MP 71.6)的远程联锁
在海湾和冈普间从东到西3条轨道分别被指定为1-3,轨道在冈普结束;轨道2和3继续向北延伸至鹰林,在河和冈普间有第4条干线被指定为A,距离为10mile,这条线路也从河向南延伸到海湾,全长2.6mile但这部分被指定为普通线路而不是干线.在古尔波德河大桥以北,马格诺利亚和鹰林间有一条很长的侧线叫做马格诺利亚,由鹰林的操作员远程控制,马格诺利亚侧线在2道两端连接,用于清除2道上的对抗或超车.马格诺利亚侧线以北只有2道和3道,距离丛林约312mile有第3条干线从3道分叉
华盛顿和费城间的NEC由三名调度员监督,一名调度员被分配到华盛顿与河之间的F段;另一个调度员在特拉华州威尔明顿以南的河和拉甘间有60mile的E段环环相接;第三个调度员监督拉根和费城之间30mile的P段
鹰林站和冈普联锁在E段,由于E段和F段是分开的,海湾车的车站操作员要向在这些段工作的两个调度员报告,而这两个调度员都负责安排94和ENS-121次货车的运行.尽管被不透明的隔板隔开,E段和F段的调度员面对面坐着可以自由交流.根据E段调度员的说法,他口头把经过的列车“交给”了F段调度员
线路信息
在MP 85和冈普间,轨道1-3保持符合联邦铁路管理局(FRA)VI级标准.A轨道保持在联邦铁路局IV级标准,对旅客列车的最高授权速度限制为80mph.Amtrak将2道指定为高速轨道,联邦铁路局已授予Amtrak豁免权,允许其在这些轨道上以高于VI类轨道规定的最高限速运行.所有轨道均符合联邦铁路局指定级别的最低轨道安全标准,货物列车在4条干线上的最高速度为50mph
1道的12号道岔处通过左侧20号道岔汇聚到轨2道.道岔有39ft长的岔道点和底部的钢轨,道岔在事故中被毁但左边的道岔尖轨被找回
在道岔点轨道现场一侧距道岔终点约24ft4in处发现车轮印.连杆2和3的其余连接段被弯曲并且在止动器上有轮痕,在2道的两条钢轨上,在12号道岔以南2671ft处发现了滑痕但1道上没有发现.根据联邦铁路局轨道安全标准的要求,Amtrak每周检查两次轨道,上一次检查是在1987年1月2日.Amtrak还在1986年2月1日进行了自动轨道几何测量,在1986年12月12日对2道进行了自动轨道几何测量.12号道岔最后一次被检查是在1986年11月25日,在这些检查中没有发现缺陷
信号信息
路边信号系统
在1985年轨道布局改变时,与冈普联锁相关的路边信号发生了相当大的变化.以前这些轨道只在指定的交通方向上打信号,因此当时在冈普的1号和2号机架只有双向北向的信号
在1985年的改造中所有轨道都安装了双向信号并为所有4条轨道安装了向北的信号.这些信号被安装在横跨轨道的信号桥上,每个信号都位于其管辖的轨道之上.顶部的中心距离轨道顶部约35ft,12号道岔位于信号2N以北约344ft,信号以北约349ft.以前冈普的北向信号位于信号机以南12,585ft远的MP 82处
作为1985年修改的一部分,信号向北移动了1897ft并重新命名为86/87号.信号方面提供了所有4个轨道,与国内信号一样远距离信号安装在头顶信号桥龙门架上,顶部距离轨道约35ft.信号A6/B17位于向左向北的一个大曲线上,远处信号的重新定位和主信号的重新定位使它们之间距离缩短到10,318ft
冈普是一种全继电器型手动联锁,使用通用铁路信号(GRS)相位选择码系统轨道电路和GRs遥控电源开关机.通过轨道中100Hz能量的传输,通过相应的家信号所显示的方面自动确定进近信号.码率(每分钟传输能量的间歇脉冲)和得到的远距信号方面如下:
当鹰林分段站的操作员通过移动模型板上的控制杆向相应的家庭信号提出所需的要求时,系统自动检查安全电路以确定该要求是否与任何现有条件相冲突.如果不存在冲突并且在开关通过联锁建立正确的路由后,机器显示正确的信号方向.当要求已被满足时操作员的模型板上会显示绿灯.开关杆上的红灯表示所涉及的开关锁定在所需进路位置.当列车在要求的路线上接近联锁时黄色的列车乘员指示灯会显示,一旦列车通过了信号,指示灯会由绿色变为红色.主信号本身在经过列车后显示“停止”方面并继续这样做,直到操作员要求重新显示路线或不同的路线.由于冈普联锁的设计,一旦建立了路线它不能改变.直到主信号方面被改变为“停止”并且至少4min的时间让列车过去
冈普联锁的继电器仪表控制室由计算机记录仪监控,该记录仪提供联锁系统中所有继电器位置的数字数据以及继电器位置在1/10s内变化的时间.所有与联锁相关的信号方面显示,道岔位置和交通电路都被记录下来.微处理器产生的输出的初始时钟时间是由信号维护人员在定期检查时设置的但没有努力使时间与标准时间同步,因为只需要测量两次变化之间的时间流逝.记录仪每小时进行1s测试,在回收前可以记录1500个继电器位置的变化
路边信号机为双面单色灯连续照明型.上面的部分由一个直径约52in的黑色表面的菲亚特钢板盘组成,有3-7盏琥珀色的灯,直径5 3/8in的透镜安装在圆盘上,灯泡位于圆盘的中心;其他的灯沿着周边排列成对地彼此相对并与中心灯对齐.3盏灯同时以垂直,水平或对角线排列.这取决于信号被设计用来显示的方面,中心之间的距离3 -1灯组合的室外灯间距为36in
除了下侧不是一个完整的圆盘且较窄外,下侧和上侧的柱头外形相似.不能显示水平组合的灯可以有3个或5个灯顶部和底部的灯都被从平板表面向前突出约1ft的黑色罩罩屏蔽
冈普轨道的主信号2N在顶部有7个灯,分别显示垂直,水平和对角线的配置.底部有5盏灯可以显示垂直和对角线的配置
现在NEC独有的单色位置灯信号系统是由宾夕法尼亚铁路公司开发的并在其系统和一些附属公司的线路中普遍使用,最著名的是诺福克西方铁路公司.这种信号的优点是能够识别基于通用铁路手势信号的信号方面——水平表示停止,上垂直表示继续前进
然而更广泛使用的做法是使用基于传统颜色或这些颜色的组合的各种彩色光信号系统——红色代表危险,黄色代表警告,绿色代表安全.第三种系统是颜色定位类型通过结合传统的位置和颜色(红色水平灯,黄色对角灯和绿色垂直灯)可以更容易地识别信号方面
在20世纪70年代,诺福克西方铁路公司将其单色宾夕法尼亚型信号修改为彩色定位型,当CR作为宾夕法尼亚中央铁路公司重组的结果而成立时它接管了前宾夕法尼亚线,CR公司修改了所有宾夕法尼亚单色位置联锁信号,将水平位置灯的琥珀色透镜换成了红色透镜.根据美铁首席信号工的说法,东北走廊改善项目计划对走廊信号进行类似的修改但由于资金削减而被取消.根据Amtrak的说法,1986年期间走廊上曾报告过几次“错误清除”信号.信号系统中引入了外来电流导致信号在局域内发生故障.在这次事故之前没有关于冈普基地发出“错误清除”信号的报告
自动机车信号系统
在纽约和华盛顿之间的走廊上有一个连续感应ACS系统,它在安装在机车司机室的四个方向的机车信号上,重复显示路边信号.在事故发生时所有在走廊上运行的机车和多单元通勤车都配备了这些机车信号
当列车经过路边信号时,对驾驶室信号的相应方面进行了测量.从上到下是4个方面:
“通行”,“接近中间”,“接近”和“限制”路边信号方面的“接近有限”和“停止”在机车信号上分别显示为“接近中间”和“限制”.激活路边信号的能量也会激活机车信号,码率13和机车信号如下:
在接近Gunpow的高速2道上,有一个机车信号代码更改点被识别为CS-S26在北上远信号816-2以南4749ft处.如果讯号S16-2因信号2N已转为“停止”信号而转为“进近”信号,则原本在2道“清晰”信号上行驶的北行列车,在CS-826处的机车信号将转为“进近中”信号.这个代码更改点是在1985年冈普信号和轨道配置更改时安装的.实际上它为北上的列车提供了15.67ft的停靠距离,而在修改前这一距离为12,585ft.CS-S26号轨道上没有代码更改,但在所有4条轨道上都有另一个代码更改点CS-506
所有上行1道上的列车接收到远程信号816-1显示的“进站模拟方向”因此在机车信号上同时显示进站介质,在列车到达CS-806前,机车信号将变为“如果母站信号IN改为停止则进场”,当列车到达CS-806时机车信号将变为“限行”.如果当主信号变为“停止”时列车已经经过了CS-806,那么由于码率的丢失,机车信号将立即变为“限制”
类似地,如果在列车到达CS-806前,返回信号2N从“清除”变为“停止”,在CS-806从“清除”变为“限制”那么在2道上行驶的上行列车在信号CS-806接收到信号时,机车信号将变为“接近”.同样如果在列车通过CS-806后,进路信号改变,机车信号就会变成“限制”
Amtrak和CR《技规》第34条规定:机车乘务员必须观察并向其他乘员发出所有信号。两条铁路的第551条规定,当路边信号和机车信号不同时,机车乘务员必须遵守更严格的限制规定;当机车信号变为“限制”时机车乘务员必须立即采取行动将速度降至“限制”.该规则进一步规定当机车信号设备的任何部分发生任何“损坏或故障”时,必须认为机车信号设备处于故障状态,包括当机车信号变化到更有限制性的方面时,警报声未能响起.Amtrak和CR规则554规定:当机车信号设备发生故障时列车不得离开初始终点站,如果故障在途中发生则必须立即通知调度员或操作员;列车可根据信号指示前进,但时速不得超过4mph.然而当ACS故障时,除非调度员授权否则列车不能通过“停止并继续”信号
列车信息
Amtrak 94次旅客列车
94次客车是在事故发生的上午编组的,由2台机车与11辆Amfleet客车和1辆Amtrak Heritage型客车组成,总重634吨.本务机车AEM-7 903,重联机车AEM-7 900.当天早些时候这些机车被用于牵引59次旅客列车,该列车抵达华盛顿后机车没有被转向.因此在89客车上作为重联机车的903号机车成为了94次客车上的本务机车.由于两端都没有可操作的无线电,因此在903号的头端安装了一个来自900号的无线电单元
Amtrak的机械师在华盛顿进行了必要的出发前检查和测试.根据设备状况报告,ACS设备的强制性测试于1月3日晚21:00在纽约完成,机械师证明了设备的状态.这份报告还显示,机车的速度指示器正常;空气制动器,制动索具,电阻制动器,无线电都是有效的”;1月4日在华盛顿进行测试时制动管道压力为1psi.总风缸压力为140-130psi.华盛顿的测试于中午12:20完成.1月4日值班的机械工长在设备状况报告上签字并于中午12点34分将94次客车放行给机车乘务员,此时距离列车离开华盛顿联合车站还有1min
2台AEM-7型电力机车于1979年交付给Amtrak.由受电弓在标称交流电压下从接触网收集的电流进行多重操作并将其转换并整流为牵引电机的低压直流电,每台车的额定功率为7000HP,有2对直径为50in的两轴转向架,机车安装4台牵引电机,最大运用速度125mph.这些机组配备了超速控报警器,F型联锁车钩
AEM-7为双司机室型电力机车,两端有相同的操作司机室和设备,进入司机室是通过两端两侧的铰链门;司机室间由穿过车身的狭窄通道连接起来.在司机室的每一侧都有一个地板安装的旋转座椅,在每个司机室的后隔板上都有一个可伸缩的跳跃座椅
AEM-7的使用制动既可以由自动制动系统单独执行也可以由“混合制动”执行,即最大动电阻制动辅以空气制动,机械制动既使用铁胎面刹车片也使用带复合垫的盘式制动器
通过机车乘务员座位上的传感器,警报系统可以在空气制动处于缓解位时监测机车乘务员的动作.如果在24s内系统无法感知到机车乘务员的任何动作,仪表板上就会闪烁白光.如果没有对闪烁的白光做出反应,将导致警报响起,此时机车乘务员在5s后仍没有对警报做出反应,机车将自动启动惩罚制动.一旦启动列车将完全停止
4显示机车信号位于中心柱上,还有一个红色指示灯提醒机车乘务员超速以及一个声音警报,当机车信号改变到更限制的方向时提醒他们,机车乘务员控制台左侧的按钮必须按下以确认机车信号的限制性变化
在系统的报警系统被激活后它也必须被压抑以重置警报控制系统.如果超过机车信号速度,没有认识到更严格的机车信号方面或未能启动空气制动抑制也将导致惩罚制动应用
Amtrak最新的AEM-7 930-947号机车配备了Puisc列车运行监控系统.可以连续记录多种数据包括速度,时间,牵引电机电流,制动和事件以及行驶方向.然而AEM-7 900-929号机车包括分配给94次客车的机车配备了Aeroquip/巴可运行监控系统.使用纸带永久记录速度和距离.94次客车的2台机车都有可操作的录音机;Amtrak首席机械官证实:脉冲记录仪比巴可记录仪更可靠.他还表示Amtrak计划最终将脉冲记录仪安装在老式AEM-7型机车上
根据制造商的规格,在最大加速度下Amtrak电力机车在5 1/3mile的距离上可以在4min内从0加速到120mph
平均减速速率为1.7s/mph.全制动应用从12s/mph停止.平均紧急制动减速速率为2.25mph/s.从125mph到完全停止需要55.5s
Amtrak没有列车动力学分析仪或其他模拟计算机,而且据NTSB所知,Amtrak从未使用过这样的设备来模拟不同设备组合在不同天气,轮廓和准直条件下的高速制动性能.然而在1980年4月,Amtrak铁路公司在NEC的一个地点在干线条件下用一辆AEM-7机车和6辆闲置的Amfleet客车进行了实际制动测试.在7200ft的全制动下,停车速度为12mph;在6900ft的全服务混合制动下停车速度为69mph.在本次实验中没有对列车使用紧急制动测试
Amtrak的首席信号官和首席机械官估计:一辆以2mph的速度行驶的Metroliner旅客列车在考虑反应时间和安全因素的情况下需要7.5ft的制动制动距离.首席机械官进一步证实在此基础上使用能量制动装置,这样的列车可以在74ft内停车.列车越长制动比越高,停车距离越短
CR ENS-121次货物列车
ENS-121次货车由3台通用电气(GE)B36-7型内燃电传动干线货运型机车组成,于1953年交付给CR公司,本务机车5044的短端朝前;重联机车5052和5045的短端朝后
所有3台机车都处于供电状态并由5044号机车进行多重操作.加在一起这些装置有1ft长,总重达407吨.这些装置有2组2轴式转向架.车轮直径为4in,每根轴上都有一台牵引电机
机车配备了带压力维持功能的26-L型空气制动机.这些装置还配备了标准的动态制动和一个没有延时功能的电源控制开关(PCS)
CR机车两端都有端平台和阶梯井.在司机室和末端站台两边都有外走廊,前部司机室舱壁左侧的铰链门通向左侧前部走道并提供进出前端平台的通道.后部舱壁右侧有一个类似的门可以进入右侧后方的走道和尾部平台,机车乘务员的座位在后门前面的右边,在前门后面的司机室左侧有2个座位,从前门到左前台阶井和前端平台的距离约为5ft.挡风玻璃位于司机室前舱壁上,位于短端上方并由隔板隔开.挡风玻璃两侧有两个较小的窗户,一个在左侧的前门,另一个在机车乘务员座位的前面.这些前窗全部采用了聚碳酸酯层压防震材料.控制和制动架在司机室的右侧,功率手柄,电阻制动和换向杆在机车乘务员座位的前面,自阀手柄和无线电听筒在座位的左侧,单阀手柄位于驾驶室的左侧,一个细长的安全控制或“警惕”脚踏板在控制台前的地板上,在机车乘务员座位的前面和左边.这个踏板必须踩下以防止惩罚制动的应用
与Amtrak的机车信号一样,更改为更严格的机车信号方面必须得到政府的承认,机车乘务员为了确认信号将机车信号确认踏板踩在司机室加热器前面的地板上,方便用右脚操作踏板,然后再松开.为了承认更严格的机车信号,当路边信号传递时司机室里会启动一个响亮,刺耳的气动哨声,不像警惕踏板由于只有松开踏板的动作才能使哨声停止,所以不能连续地踩下踏板
如果哨声未被确认则不启动惩罚制动申请.CR公司生产的1300台内燃机车都配备了这种类型的自动机车信号(ACS)设备,没有1台机车有自动列车停站(ATS)或自动列车控制(ATC)修改
根据机车乘务员的说法,当他第一次尝试进行测试时由于机车信号被切断,所以本务机车司机室机车信号没有发出哨声,机车乘务员进一步介绍说在他切断机车信号后他能够通过哨子发出微弱的声音进行测试
气象信息
据121次货车的机车乘务员和制动员说.太阳正从火车后面直射出来,当时在该地区的一些目击者证实了这一点;其他人回忆说,当时有朦胧的阳光;其他人说天气阴沉沉的
事故发生后不久拍摄的照片显示:当时有朦胧的阳光和柔和的阴影.位于事故地点以南约4.8mile的马丁州立机场的国家气象局办公室记录了1987年1月4日中午12:45和下午13:45的天气观测数据.中午12:45,25000ft高空有薄云,80%的天空被覆盖,30%的天空不透明.地面风向为10节来自西北方向.下午13:45观测到100ft处有散云,250ft处有薄卷层云,总天空覆盖率为100%不透明天空覆盖率为50%.两次的海面能见度都是10mile
中午12:45分的记录温度为38℉;下午13:45气温达到40℉,这是当天的最高温度
此后,下午16:45气温降至36℉,19:45降至32华11点45分降至28℉
1月4日下午13:30,太阳在地平线上25.3°方位角为20°事故地点正北方向50°
人员信息
CR铁路公司职工
机车乘务员
现年32岁的机车乘务员瑞奇·林恩·盖茨于1973年3月19日入路成为1名制动员并于1月24日转任副司机.1975年10月13日盖茨进入宾夕法尼亚中央大学铁路学院的机车乘务员培训项目并于1976年3月16日完成培训.1976年5月1日他被提升为机车乘务员.1986年7月22日他完成了两年一次的气闸操作培训并通过了年度规则考试,1986年7月24日他还通过了Amtrak铁路公司的年度规则考试,1985年7月11日的最后一次体检显示视力2.0/2.0听力正常
1974年12月当他还是副司机时,他因为冒进停止信号而被停职3天.11月1日他以“激进和威胁的方式”与机组调度员争吵而被停职数日.1986年3月他因涉嫌“明显未经授权的停工”最终留路查看处分.CR公司的记录还显示,该机车乘务员在1986年6月23日和1986年12月13日接受了熟练程度,健康状况和其他监督检查.他的表现在两次测试中都被评为可接受的
制动员爱德华·沃尔特·克伦威尔
1973年4月3日,33岁的爱德华·沃尔特·克伦威尔被宾夕法尼亚中央运输公司聘为制动员.1976年4月1日他被提升为货运员
这位制动员在1986年6月6日和8月12日通过了CR和Amtrak的年度规则考试,1986年6月10日第一次体检,他的视力为2.0/2.0,听力正常;没有进行药物筛查
他的服役记录显示,他在1982年因未向任务报告而受到留路察看处分,该制动员在1986年6月接受了9次监督检查.没有一项检查属于评估类型,他在任何检查中都没有被指控有错误
Amtrak铁路职工
机车乘务员杰罗姆·埃文斯
35岁的机车乘务员杰罗姆·埃文斯于1972年11月14日入路宾夕法尼亚铁路公司成为副司机.他于10月8日进行机车乘务员培训项目;1974年1月他被晋升为机车乘务员
埃文斯于19年10月1日从CR转到Amtrak.他的服役记录显示,他最后一次的体检是在1986年4月26日.当时他的双眼视力为2.0/2.0,听力正常.尿检结果为阴性.他最后一次通过考试是在1986年6月24日,这位机车乘务员曾在20世纪70年代因违反限速规定而被CR铁路公司处分,1984年因违反弯道限速规定而被Amtrak留路查看处分
列车长唐纳德·爱德华·凯西
列车长唐纳德·爱德华·凯西,44岁,1966年10月6日入路宾夕法尼亚中央铁路公司成为货运制动员.1968年10月5日晋升为货运员.1981年3月,凯西先生获得了CR铁路公司的列车长资格.1983年1月1日他从CR调任至Amtrak.他最后一次通过了1986年7月24日的体检以及1986年7月31日的Amtrak年度规则检查.自1968年以来他没有任何违规记录.根据记录显示,凯西先生在1968和1985年分别接受了两次效率测试
助理列车长/旗手斯特林·阿方索·斯皮维
1973年3月9日,37岁的助理列车长斯特林·阿方索·斯皮维在宾夕法尼亚中央铁路公司入路成为货运制动员,1973年6月1日晋升为旗手,1974年3月9日晋升为列车长.斯皮维先生于1983年4月19从CR调任至Amtrak.根据他的服役记录他最后一次通过公司体检是在1983年1月24日并于2月通过了Amtrak铁路公司的规则检查.他的服役记录里没有违纪记录,根据调查从1985年到1986年,斯皮维没有接受过任何效率检查
助理列车长迈克尔·艾伦·弗雷德里克
38岁的助理列车长迈克尔·艾伦·弗雷德里克于1973年6月1日在宾夕法尼亚中央铁路公司入路成为货运制动员,1973年11月3日晋升为旗手,1974年11月14日晋升为货长.他于1986年8月从CR调任至Amtrak.根据他的工作记录,他于1986年5月20日通过了规章制度考试,他最后一次通过公司体检是在1983年5月23日.CR公司的记录显示,弗雷德里克曾在1980年因破坏一台收音机而被停职60天.Amtrak的记录显示,从1985年到1986年他没有接受过效率测试.事故发生时弗里德里克经常被安排在周日执乘94次客车
特别助理列车长理查德·林恩·埃文斯
1973年7月24日,45岁的助理列车长理查德·林恩·埃文斯在宾夕法尼亚中央铁路公司入路成为货运制动员.1974年10月18日他被提升为货物列车列车长.1986年11月2日从CR调任Amtrak铁路公司.埃文斯于1986年11月17日通过了Amtrak的体检并于1986年11月18日通过了运营规则考试.记录显示他在1985年和1986年期间没有接受效率测试.事故发生时埃文斯先生被分配到备用人员名单中
调度员小约翰·F·阿金斯
调度员小约翰·F·阿金斯,28岁.于1980年9月1日入路Amtrak成为区段操作员.1984年1月2日他获得了调度员的资格并在华盛顿特区间的线路进行操作以及1980年2月3日在特拉华州的拉根作为一名操作员.他从1980年到1984年在巴尔的摩海湾站工作.1980年他还鹰林站短暂工作过.阿金斯最后一次通过体检是在1984年9月3日,上一次通过体检是在1986年1月21日.他的纪律记录显示1986年8月26日,他因未能向一名操作员发出指示而导致列车延误而受到处分.事故发生时他被分配到调度员的备用名单上
闭塞区间操作员理查德·赫伯特·哈佛
操作员理查德·赫伯特·哈佛(33岁)于1972年4月3日入路宾夕法尼亚中央铁路公司成为列车长并于1973年2月21日成为闭塞区间操作员.1977年4月1日他被提升为培训调度员,直到10月1日他辞职重新开始了操作员的工作
哈佛先生最初于1973年在鹰林站获得资格并于1985年在那里重新获得资格.自1986年9月起他定期被分配到那里,1986年2月26日哈佛先生通过了Amtrak的体检.1986年5月3日他以满分通过了Amtrak的规则考试.在他的纪律记录中唯一一项记录是1977年4月5日:由于未能妥善安排换乘.导致一旅客列车晚点而受到警告处分
医学及病理资料
病理检查显示,16名伤者死于以下原因:6人压迫性窒息,6人多发创伤,1人多处外伤和体温过低,1人多重创伤和烟雾吸入,1人颅脑外伤和烟雾吸入,1人颅外伤
94次客车上许多人的头部,面部和嘴部都受了伤.这是由于被扔到座位上或撞到其他物体，以及/或被座位上方行李架上掉下来的行李和其他物品击中所致.2名中重度受伤人员中,1人骨折,1人严重挫伤和/或撕裂伤,2人脑震荡,2人颈椎外伤.CR铁路公司的机车乘务员只受了轻伤,制动员有一条腿骨折,他说他要么是跳车时受伤,要么是撞车后从轨道上跑开时受伤的
毒理学测试
在这起事故发生时联邦铁路局条例规定:在导致1人或多人死亡的重大铁路事故中,所有列车机组人员和其他受《联邦工作时间法》约束的铁路雇员都必须接受强制性毒理学测试
直接涉及事故的调度员和操作人员明确包括在这项要求之下,每位幸存员工的血样和尿样都是特别要求的;要求从受致命伤的雇员身上采集体液和或组织样本.条例还要求铁路公司尽一切合理努力确保在事故发生后尽快提供样本”联邦铁路局向铁路公司出售的试剂盒包括用于保存样本的小瓶将标本运送到俄克拉荷马州俄克拉荷马城的联邦航空管理局民用航空医学研究所法医毒理学研究实验室的标签和容器
94次客车幸存的机组人员,鹰林站的操作员和e段调度员作证说,他们了解100G-Al规则并预料到他们会在事故发生后被要求接受毒理学测试
巴尔的摩县消防部门的一名官员作证说,事故发生后不久他在94次客车旗手的呼吸中闻到了强烈的酒味.他还表示当时他没有注意到旗手走路或说话的方式有任何异常,消防部门的官员是一名训练有素的急救人员,他治疗过许多事故受害者后来被确定为受到酒精影响.事故发生后的第二天,该官员将他的观察报告给了他的上级消防副队长.这名旗手作证说他在1月4日执行任务之前,期间或之后都没有饮酒.事故发生后与旗手见过面的Amtrak职工和主管表示,旗手看起来很正常,他们没有察觉到酒精的气味
来自Amtrak机车乘务员的组织样本被进行测试;酒精测试呈阴性.毒理学报告还指出,该标本不适合进一步分析
美国铁路公司总主管作证说,他知道联邦铁路局的规定和Amtrak关于毒理学测试的规定没有给予他决定哪些员工应该接受测试的自由裁量权.总警司还作证说他认为只有埃奇伍德的操作员“可能有贡献”应该接受测试
事故现场的Amtrak高级官员是运输部副总裁助理到达现场时,旗手和另外2名助理列车长没有提供毒理学样本.副总统助理还作证说他认为94次客车乘务员和调度员的表现与事故无关
此外他认为他在这件事上有自由裁量权.因此他没有要求对机组人员进行测试
1987年1月6日,Amtrak总经理通知NTSB:94次客车的调度员和幸存的机组人员没有被要求接受测试.不久后运输部副总裁助理告诉NTSB的一名成员,他已经和联邦铁路局副局长谈过安全问题.助理说他告诉副局长他的时间不多了.他们是幸存的乘务员并没有参与其中,我们想要一些关于毒物测试的缓解我们不想让这些人承受更多的痛苦,这证明不了什么”
在NTSB的坚持下,Amtrak要求调度员,列车长和定期助理列车员提供血液和尿液样本以便于1月进行检测
这些样本被送往犹他州的人类毒理学中心(CHT)根据提供的报告,在副列车员和调度员提供的样品中未检出药物.该导体提供的样品被发现含有少量的肌肉松弛剂及其代谢物
事故发生后不到1h,事故现场的CR官员已经将121次货车的机车乘务员送上救护车,让他在无人陪同的情况下被送往医院.大约下午16:00他们得知他已经离开了救护车仍在事故现场.CR巴尔的摩航站楼的负责人随后指示湾景列车的列车长和CR警察局的一名队长将机车乘务员送往医院提供样本进行毒理学测试,在确定了工程师的位置后他们于下午4时25分抵达富兰克林广场医院.机车乘务员立即接受检查
下午16:30,医院从机车乘务员身上抽血进行诊断,对这些血液进行了药物使用筛查;医院的记录显示测试显示血液酒精低于10毫克/分升,所有其他药物包括可卡因代谢物和苯西胺(PCP)均为阴性.下午17:30,列车长找到正在检查该工程师的医生并要求抽取更多机车乘务员的血液进行FRA测试.抽血是在18:00左右.不久后便看到机车乘务员提供了尿样
晚上20:00,CR的主管们得知这名制动员已经被收治到约翰·霍普金斯医院,湾景的列车长大约下午19:00带着FRA测试包到达医院,他直到下午17:00才拿到尿样.再一次他目睹了在这种情况下采集样本,足够的血液被抽出来装满三个10ml的小瓶,他重复了他在机车乘务员案例中所遵循的密封,贴标和包装程序
根据这些进展,CHT工作人员在实验室收集了所有FRA样本容器,包括CR机车乘务员和制动员的原始尿液和血液样本容器.机车乘务员的血液样本容器中装有少量的血液随后被稀释,分析,发现每毫升含有52ng大麻的羧酸代谢物(THC-COOH)据报道,稀释的血液样本所含的精神活性δ-9-THC低于测试检测水平.然而由于样品非常有限,检测的灵敏度降低,该机车乘务员的尿液样本被发现含有212ng/ml大麻的羧基代谢物
为制动员获得的样品也进行了重新分析,CHT报告的结果为血中大麻的羧酸代谢物为15ng/ml,尿中为109ng/ml,尿中PCP为64ng/ml
生存方面
列车相撞时列车长正从3号和4车厢的前厅间经过.由于抓不住他被向前甩到2车间,落在第4辆车下的地上.列车长从车底爬了出来,尽管头部和耳朵多处受伤他还是帮助了6号和7号车厢的乘客.碰撞发生时3名助理售票员正在4,8,9号车厢检票,所有人都沿着过道向前弹射,最终倒在地上但都没有受重伤并能够帮助乘客.前面的助理列车长说,他是被第四节车厢里掉下来的行李撞倒的.尽管如此他还是帮助4号车厢的乘客通过应急窗户撤离,因为他发现侧门因为车厢末端的损坏而卡住了.这名助理列车长在同样有侧门堵塞的第五节车厢里重复了同样的程序后,他协助列车长疏散了6号车厢
另一名助理售票员疏散了7号和8号车厢;两辆车都坐满了人.从这些车厢里撤离的人大部分是从列车员能够打开的侧门
列车员说大多数乘客都很冷静没有什么恐慌,尽管大多数车厢的过道都被掉落的行李堵住了.在餐车中没有固定的微波炉和烤箱以及食品储藏室的其他物品被扔到车厢中阻碍了撤离
旅客都说他们被掉落的行李砸中了.另一些人则表示他们是在被扔进金属座椅靠背时受伤的,这些金属靠背暴露在脱落的垫子上,7号车厢的一些座位全部被移走了.事故后的检查显示1号车厢的应急窗户无法按设计的那样向内拉,因为周围的内部框架太宽了.在接受采访或回答问卷的45名乘客中有20人报告说他们被行李架上掉下来的行李砸到;此外8名乘客报告说,由于行李掉落在过道上他们很难撤离
ENS-121次货物列车
121次货车尾部的2台机车在事故中吸收了大量的冲击能量,车头受损很小.尽管如此车头还是向前推进了约900ft.制动员说他从车上下来,在撞车前逃离了轨道.机车乘务员说他一直待在本务机车上直到碰撞发生.一名目击者称他看到一名穿着与该机车乘务员相似的男子下车并在相撞前逃离线路,另一名目击者说在相撞前他看到机车南端有两个人躺在地上.无论如何这名机车乘务员没有受重伤
应急响应
马里兰州的查斯市位于巴尔的摩县的最东部,是一个孤立的半岛,北靠鸟河和火药河,东靠切萨皮克湾,南靠中河,总人口约为7000人
接到报警后,消防车由2名军官,1名司机和一名消防员驾驶.医疗组人员包括一名辅助心脏抢救技术员和一名司机,查斯站大约有3年的历史,有4个大型的免下车车站.它的工作人员全部是全职的职业人员,在事故发生的2年前一些车站工作人员接受了Amtrak的培训,学习如何在紧急情况下处理列车设备.再往东大道往南是位于马丁州立机场的查斯小学和马里兰州国民警卫队,分别距离事故现场3mile和4.8mile.最近的医院富兰克林广场位于事故现场西南约8mile处.位于东部大道或埃比尼泽路附近.事故发生在一个周日下午,居住在该地区的大多数人都在家,学校空着,空军国民警卫队处于执勤状态.分配给马丁州基地的几架大型休伊直升机在事故现场以北约2英里的伯德河北侧进行演习
在事故发生时,巴尔的摩县有32个职业消防队和31个志愿消防队,16个职业消防队和17个志愿医疗队,9个重型救援以及众多辅助单位为该县610平方英里和675万居民服务.事故发生后全部动员;34个消防连,6个重型救援单位,4个辅助单位和13个医疗单位被派往现场.根据互助协议,巴尔的摩市和邻近县派出了4个消防队,3个救援队,18个医疗队和3个辅助队.空军国民警卫队向现场派出2辆军车.除3个医疗队外还有14辆私人救护车对紧急情况作出反应,4架空军国民警卫队休伊直升机和5架马里兰州警用直升机参与了救援行动
在1984年执行了一项地区灾害计划;这个计划主要是根据哈辛顿特区应急部队处理1982年1月3日佛罗里达航空公司飞机坠毁和地铁事故的经验制定的.巴尔的摩县部队参加了年度模拟灾难演习,最近一次是在1986年6月8日
根据巴尔的摩县消防局的报告.该县的紧急通信中心在下午13:29:47和1:29:49接到2个紧急电话报告“东部大道发生大爆炸”.根据这些呼叫,查斯消防站单位,1辆云梯车,2辆重型救援车,1个由三人组成的危险物资小组,1名营长和1名护理现场主管于下午15:46被派往现场.追击队于下午1时37分抵达现场.但在途中医疗队在下午13:36发出浓烟报告并要求增派4个医疗队,此时辅助医疗现场主管在前往事故现场途中将请求提升为8个医疗单位,这启动了消防部门应急计划的主要医疗指挥模式部分,动员了该县剩余的医疗连.另外4个消防连,1个分队和1个机动指挥所于1:42被派往铁轨西侧地区.13:42一名大队长抵达现场全面指挥.19:49实施了消防部门紧急计划的"主要指挥模式"动员所有剩余的县志愿部队
当第一批应急响应小组到达时他们发现柴油燃料在轨道东侧的路权处燃烧以及Amtrak机车和前3辆客车下燃烧,附近的消防栓有足够的水可用但最终还是需要从查斯站再取一些水.消防员必须非常小心地扑灭残骸中的火以防止被困或受伤的乘客被烫伤或淹死,特别是被压碎的餐车,消防员认为这是被占用的.过了好长一段时间才被告知餐车里没有人.紧急救援人员还决定用千斤顶和安全气囊固定2号和3号车厢然后救出被困在车厢内的乘客.消防员的救援工作受到了阻碍,因为他们没有客车的骨架图也不确定应该在哪里放置支架
事故发生后不久人群聚集在现场与乘客混在一起.这些人群阻碍和减缓了医疗单位和其他紧急救援人员的工作,以识别,分类,整理乘客并将他们引导到分诊地点,集结区或避难所.消防部门的报告进一步声称分诊点的医务人员难以确定哪些是病人,哪些是路人
巴尔的摩县警方在下午14:50建立了一个现场指挥所并承担了全面的响应指挥,随后警方投入了大量资源进行响应,截至上午Amtrak在事发地点部署了近40名警察.但是在提到事故发生后的关键几个小时后消防部门的报告说:未经授权的人员和车辆进入事故现场没有受到控制,一些地区的警察不愿意或无法面对这种情况并控制未经授权的访问问题,事故两侧的通道被私人车辆和应急车辆不必要地堵塞使医疗单位难以进入道路.未受伤乘客的处置严重延误.直到晚上警方仍在试图确认所有在火车上的乘客的身份,直到22:00他们才释放乘客的行李和其他个人行李.这时许多乘客已经离开了该地区.晚上20:45在巴尔的摩市中心的一家酒店为外地乘客提供了20个房间后,95人从各个避难所被运送到查斯学校.实际上大约有25名乘客被送往酒店;另外约有40人是由朋友和亲戚接走的.最终Amtrak铁路公司为更多选择前往纽约市而不是留在巴尔的摩的乘客提供了大客车
测试与研究
1月4日晚22:00左右,NTSB的一名调查员登上CR机车观察到功率手柄的位置,机车制动充分应用,自阀处于紧急状态,电阻制动关闭位,电池闸刀开关打开.在关闭电池开关“限制”方面的机车信号被照亮.随后调查人员拆下机车信号箱的盖子,注意到“进近”方面的灯泡不见了
事故发生后的第二天在NTSB的车辆因素调查小组(包括安全委员会和联邦铁路局的调查人员以及Amtrak和CR的设备维护人员)的在场下对Conrail的领导单元进行了各种测试.对空气制动系统进行了测试没有发现任何缺陷.据指出在紧急情况下制动后5s秒才达到最大制动缸压力,在紧急情况下启动刹车后30s内砂子会自动沿砂管向轨道上排放
视线和停车距离测试
1987年1月12日在轨道上进行了从南边接近冈普联锁的瞄准和停车距离测试,使用了同级别的CR B36-7型机车组成ENS-121次货车的相同设备。测试列车由Conrail公路发动机工头操作;安全委员会的调查人员和来自Amtrak ,CR以及联邦铁路局以及NTSB调查的其他各方的观察员也在机车上
NTSB调查人员观察到本务机车能够毫无困难地将列车的速度保持在60mph
信号816-1显示的“接近”方向是通过左侧的曲线接近的,在明亮的阳光下可以从机车司机室左侧2ft的距离看到,由于弯道上方悬链线的阻碍从司机室右侧无法看到信号,直到机车距离信号1278ft.在明亮的阳光下从司机室两侧可以看到信号机显示的“停止”方向
机车速度指示器和记录仪
事故发生后从Amtrak机车中找到了速度记录仪及其磁带,从CR机车中找到了速度指示器和运行监控数据包,事故发生后安Amtrak牵引机车前端的速度指示器没有定位
从前置CR机车司机室上拆卸下来的校准速度指示器显示速度略低于实际速度.在10,40,50和70mph的实际速度下偏差为12mph;在20,30和60mph的时速下它的时速下降了1mph.来自CR机车上的脉冲记录仪的数据包被带到制造商的工厂,在条形图上进行回放/读出.在回放过程中根据相关的车轮测量数据对速度数据的准确性进行了校准,条形图上产生的数据被数字化并使用安全板的光学读数站进行记录.然后NTSB的计算机设备将这些数据绘制成图表
列车运行监控数据显示,121次货车车在离开湾景站前机组人员在何时何地移动了机车.在中午12:45分左右缓解制动后机组静止了30s.到中午12:55这些机车被转移到站场.在那里停了几分钟.从下午13:02到13:05,这些装置从站场被牵出到机车信号测试架上,在那里它们静止了3.5min.下午13:09至13:15,列车从测试机架移至Amtrak接驳处等待允许进路信号
从94次客车的录音机中取出的磁带显示:列车在新卡罗尔顿和巴尔的摩站间的速度为120-123mph.磁带显示列车在离开巴尔的摩后加速到120mph后减速到110-112mph.然后在接近冈普时再次加速到128mph的最大值.两段录像都显示制动时时速度为125mph,相撞时约107mph
其他信息
在第一次世界大战之前,所有由Amtrak铁路公司运营的华盛顿至纽约段的轨道都配备了ACS和ATC所需的轨道电路,当Amtrak铁路公司接管该走廊的运营时,所有在华盛顿至纽约间的走廊上运行的机车都配备了ACS和ATC系统
根据联邦铁路局的说法,CR可以在任何时候自由地将在走廊上使用的装有ATC的电力机车更换为没有配备的内燃机车.因为州际商务委员会和联邦铁路局都没有在走廊上强制要求自动备份系统而且在使用ACS系统的地方也没有联邦法规要求ATS或ATC.此外联邦铁路局可以要求这样的备份系统,当它发现这样做符合公众利益时可以颁布有关安装,检查和维护这种系统的规则,标准和说明并检查和测试系统
在1987年4月7日的回复中,Amtrak表示同意NTSB的建议并已采取行动,在所有尚未安装系统的工作设备上安装系统并已开始与通勤和货运公司就安装设备和完成安装的时间表进行谈判.然而Amtrak进一步表示它认为只有在法律或联邦铁路局规定要求的情况下才能在合理的时间内完成安装.虽然NTSB在1987年10月13日致Amtrak的信中表示它将安全建议R-87-l归类为“开放可接受的行动”但它指出缺乏最终的联邦铁路局规则不应妨碍项目实施
1987年12月10日,Amtrak回复了NTSB在1987年10月13日的信.信中说Amtrak机车的ATC设备已经收到并安装完毕,Amtrak还表示美国交通运输部和新泽西运输部已经拨款购买ATC设备,CR公司正在测试设备.D&H,普罗维登斯和伍斯特铁路公司正在等待CR公司的测试.结果然后再订购设备,然而Amtrak公司进一步表示由联邦铁路局要求使用费城至哈里斯堡路段的货运和计算机列车配备ATC.联邦铁路局对最终规则提出的修正案不仅涉及这段轨道还涉及所有连接线
另外Amtrak在4月19日的回复中表示,实施这一建议既不有效也不实际.然而Amtrak确实指出在安装ATC系统前它已经采取了一些临时措施，其中包括限制所有货运(包括轻型柴油机)在30mph间的程序.下午根据列车上的速度控制和列车停站设备的功能.发布关于最高速度的公告指令,在1987年10月13日对Amtrak的回应中NTSB表示它不相信这些中间措施能提供必要的保护,因为无视限制性信号的机车乘务员很可能也会无视速度警告.在未得到充分回应前NTSB将其归类为“开放—不可接受行为”
在1987年12月10日的信中,Amtrak重申了它的立场:即要求所有没有安装ATC的机车在进入高速轨道前停下来并获得许可是无效的而且可能会损害安全.因为如果轨道是畅通的,要求列车停下来可能会导致列车分离或脱轨
在NTSB的公开听证会上,CR公司负责运营的高级副总裁作证说,公司正在考虑为其机车装置安装某种形式的ATS或ATC并正在研究世界各地使用的各种类型的安全备份装置.他还表示公司也在考虑用电子“颤音装置”取代气动ACS警报哨子,这种电子“颤音装置不那么刺激而且不会失效”听证会结束后CR公司向NTSB提供了正式的调查结果和安全建议,其中包括建议在1987年7月1日开始对其机车单元进行ATS和电子警报装置的改装单元计划在1987年进行改装,其余单元将在1988年中期进行改装.根据报告CR公司还与2家公司签订合同,在1987年10月15日前提供8个ATC原型设计;两家供应商都提供了原型机,截至该日期已在测试服务中.最终CR公司打算在大约100个定位装置上安装一种形式的ATC,这些装置将专门用于走廊货运业务.截至1987年12月8日,CR公司报告说它已经在1583辆现役机车中的841辆上安装了ATS和电子警报装置并以每天6辆的速度继续进行改造计划
Amtrak在1987年4月的回复中表示,他们没有遵守该建议的意图并且由于NTSB之前的建议,其自己的设备已经符合要求.通过公告命令Amtrak发布指示:要求进入Amtrak的列车配备操作无线电.在其1987年10月13日的回复中表示该公告命令的发布与该建议的意图是一致的,NTSB进一步要求告知其是否实现了列车与列车之间以及列车与固定站之间的通信的目标以及Amtrak是否已核实铁路遵守了公告命令,在进一步回应前将安全建议列为开放可接受的行动.在1987年12月写给美国铁路公司的信中声明其对公告命令的监测表明铁路公司遵守了要求
原因分析
调度程序
虽然被Amtrak铁路公司归类为常规列车,但94次客车通常被允许以25mph的速度运行.因为它由AEM-7型机车提供动力并由Amfleet型车厢组成.然而1987年1月4日,94次客车的车辆比平时多以适应周末的繁忙交通.其中一辆额外的车是一辆老式的遗产类型的车,它被限制在105mph,这是时间表中确定的事实
Amtrak官员证实,对“遗产”型客车限速105mph只是出于乘坐质量和维护方面的考虑.然而时速125mph的转向架已经超出了它们的横向稳定性和曲线性能的极限;这可能会导致其不具备适应弯道的能力从而引发脱轨.NTSB认为,这些与安全相关的性能限制可能是美铁决定限制使用遗产车的的原因之一
列车长表示他知道自己乘坐的列车限速为105mph.并在94次客车离开华盛顿前通知了机车乘务员.Amtrak铁路公司的最高走廊运营人员作证说,列车长被要求将限速通知调度员.然而列车长没有通知调度员,因此调度员不知道94次客车限速为105mph.NTSB无法确定列车员是否没有遵守绝对的,完全理解的要求,还是只是按照惯例假设调度员已经知道列车何时限行.然而Amtrak尚未向NTSB提供任何书面程序以建立列车长将此类限制通知调度员的流程.此外如果列车长要通知华盛顿和纽约间走廊上的所有6个调度员,他就必须在离开华盛顿前给他们打电话.如果列车行驶途中调度员的班次发生了变化,那么信息就必须传递给当班的调度员
调度员不知道94次客车的限速,让这趟列车在时速22mph的通勤列车前驶出华盛顿.尽管事实上94次客车必须在开往巴尔的摩的途中停车,而地铁112次没有.94次客车以125mph的速度运行但它未能弥补任何已经落后于计划的时间.94次和112次客车同时在巴尔的摩站进站,但是94次客车被允许在大都会列车前离开.如果调度员知道94次客车是105mph的列车,他可能会让大都会列车先离开;如果做不到这一点他就可以在1道上运行94次客车.让大都会列车在2道上绕着94次客车运行.在这种情况下调度员可能会决定在湾景站让ENS-121次货车跟随2列向北行驶的货物列车.湾景站的CR货车最多晚点10min.这种耽搁大部分是不可避免的;如果赶在客运列车之前到达冈普.那CR列车就得在那里等了
94次和112次客车都通过了2道,112次仅落后4min.这一过程至少要持续32mile直到佩里维尔甚至更远.鹰林和佩里维尔的调度员和车站操作员担心,两列向南行驶的美铁列车在丛林和冈普间7.7million长的双线路段“双线行驶”此前上行的列车已经通过了该路段.如果94和112次客车能保持最高速度不延误的话,它们会在南行的列车到达之前很久就经过丛林站
有了这一策略,下行的列车就不会被拦截或减速,它们可以继续前往拜伊莫尔.相比之下ENS-121次货车没有做太多的规划.根据鹰林操作员的建议.调度员决定在94和112次列车通过后将ENS-121次列车从冈普移动到木兰侧线.如果CR列车从湾景出发跟随94和112次列车,它就可以不间断地到达木兰而不是被转移到甘普,在那里等待112次过去.在任何情况下ENS-121次货车都不能离开木兰侧线,直到使用2道的下行列车通过这个点
由于CR列车没有ATC,因此在旅客列车前将其运行到会聚联锁处,造成了列车间的潜在冲突并为事故埋下了隐患.尽管如此CR列车还是在94次客车离开巴尔的摩站时从湾景出发.尽管调度员的决定没有违反Amtrak的规定,但NTSB认为这一决定的计划可能没有那么周密
Amtrak需要提供对调度员进行充分的程序和培训以认识到调度没有配备安全备用装置的列车的可取性以避免它们与高速旅客列车在联锁时发生冲突
货车和客车在走廊上混行:这条走廊一直让货物列车和通勤列车通行的.当Amtrak铁路公司获得这条线路时,国会认识到地区通勤当局和新成立的CR铁路公司需要在这条线路上运营.CR铁路公司获得了费城北部的平行铁路,这些平行铁路不属于前宾夕法尼亚中央铁路公司的一部分并能够从他们的走廊转移大部分货运.然而仍有一定数量的货物列车必须运行以服务位于走廊这部分的工业
然而费城南部的走廊是一个主要的西南货运路线以及南北货运路线.唯一的平行线(现在是CSX系统的一部分)积极竞争这种货运.即使它的管理者愿意容纳从走廊改道的列车,为了适应改道这条线路的运力也必须付出巨大的代价来增加.此外CR不得不花费大量资金建造连接轨道建造新的桥梁或扩大现有桥梁以容纳更多的轨道.但是即使这一切都能实现,一些货物列车仍然必须运行以满足走廊上的岔线
因此货物列车在相邻轨道上与高速行驶的过路列车并排或前面脱轨的风险总是存在的.尽管这种情况就没有在纽约-华盛顿走廊上发生过但如果在客车停运的时间内尽可能多地运行货车,这种情况再次发生的可能性可以进一步降低.然而随着Amtrak开始运营更多的旅客列车,CR的这种能力被削弱了.相应地CR独占这条走廊的时间也缩短了
除了必须在平行轨道上运行外,货车和客车在走廊上混合运行还有另一个严重缺陷:不可能专门为长途货车或客车专门使用特定的轨道.这种缺陷在巴尔的摩和佩里维尔间尤其严重,那里的轨道从2-4条不等.由于在火药河,丛林河和萨斯奎哈纳河上架设了长长的桥梁,因此必须修建双线铁路,这是铁路交通的固有瓶颈.经常阻碍列车的正常运行.Amtrak运营的列车越来越多,这使得问题更加严重
在冈普,当大量轨道聚集成2条时,客车经常会遇到货车,而货车必须让出路权.在这种情况下货车可能无法停车.Amtrak应该已经认识到这是走廊上最潜在的严重运营安全隐患,这应该促Amtrak铁路公司要求使用ATC.在这种情况下这是尽可能高的保护级别
监督管理
因为ENS-121次货车在Amtrak的线路上运行,所以它是按照Amtrak的规则运行的.此外Amtrak有负责走廊所有作业的管理和监督
CR监督管理
CR公司有一支实质性的监督部队来监督其在巴尔的摩和华盛顿与佩里维尔间的业务.总部设在巴尔的摩和华盛顿的3名领班监督着在这片领土上工作的60名机车乘务员还有2名在巴尔的摩的列车长.所有公司都被要求每月至少进行250次效率检查包括遵守信号和无线电规则以及速度限制.NTSB认定CR铁路公司管理层还要求其主管经常在报告地点(如湾景)对员工进行健康检查,因为那里的主管日夜值班.长期以来NTSB一直担心铁路公司在列车员值勤的地方能否提供足够的监督.在对1979年发生在宾夕法尼亚州罗伊斯福德的CR铁路.事故的调查中NTSB确定其中一列车的机车乘务员当时受到了大麻的影响.他和他的其他船员报告的地点没有主管值班也很少有主管对船员进行检查.根据调查结果,NTSB建议康瑞公司:
对夜间列车运行提供足够的监督并在监督效率检查中,定期检查列车员是否适合在报告地点和途中列车上执勤
人员行为
CR铁路公司的机车乘务员和制动员在ENS-121次列货车出发前1h到湾景站报到,他们两次去了站场办公室与当值的列车长面对面地接触.列车长说他在他们的举止和外表上没有发现任何异常,尽管列车长认识这些人并接受过一些识别残障人士的培训,但NTSB认为他很难发现乘务员使用了大麻.因为大麻不会像酒精等物质那样产生表面明显的影响
由于CR公司安排了夜间进出巴尔的摩的货物列车,而开往哈里斯堡的机车单元的运行并不是计划中的事件.很可能在事故发生当天机车乘务员和制动员没有想到会被叫班.因此当他们被叫来时可能没有得到充分的休息和健康.NTSB调查确定,两人在事发前一晚都饮酒过量;这位机车乘务员前一天晚上还在一家小酒馆里喝过酒,前一个月他在凌晨离开一家酒馆后因酒后驾车被行政拘留.此外机车乘务员事故发生后自愿加入了药物依赖计划.NTSB的结论是:CR公司的机车乘务员可能有酒精成瘾,这可能与他倾向于下岗有关.根据美国医学协会的说法,酗酒和旷工间有着明确的关系
毒理学检测
根据对CAMI设施的调查所披露的CAMI法医实验室的不准确程序,NTSB对CANI测试的有效性没有足够的信心,无法将其用作本次分析的证据.因此NTSB根据CHT提供的毒理学结果评估了药理作用.报告称事故发生几天后,从Amtrak调度员,旗手和普通助理列车长身上采集的样本均为酒精和毒品阴性.该列车员的酒精和非法药物样本呈阴性但他的尿液对事故后因受伤而服用的一种肌肉松弛剂呈阳性
从事故发生到从CR机车乘务员和制动员身上采集血液和尿液样本之间的时间间隔也促成了对测试结果的精确解释,此外由于CAMI在其测试程序中已经耗尽了机车乘务员的大部分血清样本,因此CHT不可能准确地确定他的血液样本中可能存在的精神活性大麻素(δ-9-THC)的水平
尽管如此NTSB认为,CHT提供的检测结果与已知的研究结果一起足以对事故中的毒理学因素进行分析.在从大麻中分离出的超过4种化合物中唯一已知的具有精神活性的大麻素是δ-9THC和羟基代谢物衍生物(THC-OH),似乎THC是大麻的大部分精神作用的原因.它在血液中迅速转化为羧基代谢物(THC-COOH)这种代谢物不具有精神活性,是大麻使用后尿液和血液中发现的主要代谢物之一
尽管进行了大量的研究但仍有许多因素使大麻的药代动力学复杂化.首先四氢大麻酚和四氢大麻酚的血液浓度似乎不遵循单一的一级代谢和消除动力学过程.其次代谢率和排除率被认为取决于使用频率——不经常使用的人与频繁使用的人表现出不同的代谢率和排除率.第三,不同的受试者以相同的方式吸相同的香烟,获得的大麻素浓度间似乎存在显著的差异
这些因素使得很难在任何程度上确定地计算早期四氢大麻酚或其代谢物的血液浓度时间.最后血液四氢大麻酚浓度与损害程度间的相关性尚未与酒精相关损害存在的确定性程度建立起来,尽管存在这些药代动力学的限制但CR公司的两名机组人员通过对志愿者体内四氢大麻酚及其代谢物和尿液浓度的研究可以得出一些严格限制大麻使用的结论
事故发生近几个小时后,该制动员的血清代谢物浓度为23ng/ml报告的THC为0,尿液代谢物浓度为8ng/ml.对第二份样品的分析显示尿浓度为109ng/ml.假设从事故发生到取样这段时间制动员没有吸食大麻,这个信息符合频繁吸食大麻的特征.假设他经常使用大麻那么可以得出结论.他在抽样后2天内使用大麻可能发生在抽样后24h内,也可能发生在事故前1h内
该制动员的尿液中还含有45ng/ml的五氯苯酚(PCP).在一项志愿者研究中,PCP的半衰期约为1h,尽管有两个人的半衰期长达几天,而有一个受试者的半衰期短至几个小时.由于无法获得血液中PCP的浓度,NTSB无法确定事故发生时这名制动员他是何时摄入PCP的也无法确定PCP对他的表现有什么影响.如果大麻和五氯苯酚是同时服用的,那么在尿样中发现五氯苯酚和五氯苯酚的半衰期将支持一种评估.即大麻是在提供尿样后24h内使用的
从机车乘务员的第二组尿液和血液标本中,CHT分别获得了212ng/ml和52ng/ml的THC-COOH值.尿液中四氢大麻酚的浓度变化很大并不能确定使用时间.将血液分析结果与报告的结果进行比较,如果机车乘务员被定性为重度使用者则表明在采集样本前24h内使用了大麻.血液值为52ng/ml,说明这位机车乘务员经常使用.经常使用该产品的人血液中羧基代谢物含量为52ng/ml.其四氢大麻酚的浓度应该在1-10ng/ml间,因为CHT分析很可能检测到高于3ng/ml的值.因此有理由假设在提供样品时,机车乘务员血液中的四氢大麻酚浓度应该低于3ng/ml事故发生时四氢大麻酚的浓度要高得多
在获得机车乘务员的血液和尿液样本上耽搁了5h,使检测无法确定事故发生时血液血液浓度是否在0.6%或更低.据了解该机车乘务员在事故发生前1天连续2个晚上饮酒
他承认在事故发生前约2周的凌晨酒后驾驶并在事故发生后自愿参加医院管理的药物依赖计划,这一事实证实了他经常饮酒
在获得机车乘务员的血液和尿液样本上耽搁了5h,使检测无法确定事故发生时血液血液浓度是否在0.6%或更低.据了解该机车乘务员在事故发生前1天连续2个晚上饮酒,他承认在事故发生前约2周的凌晨酒后驾驶并在事故发生后自愿参加医院管理的药物依赖计划,这一事实证实了他经常饮酒.在对他的研究中发现:当大麻和相当于0.6% BAC的酒精混合使用时,驾驶能力会受到严重损害.如果机车乘务员代谢乙醇的平均速度是0.015%/h(对酗酒者来说是保守的)那么在事故发生5h后,如果他的BAC是0.06%那么他血液中的乙醇就不会被检测到
先前引用的文献支持这一发现:机车乘务员的表现可能因使用大麻而受损,此外如果这名机车乘务员的血液中也含有乙醇或者他前一天晚上酗酒,这种情况可能会加剧
NTSB认为,CR机组人员有许多表现不尽如人意的情况,其中最明显的是他们未能对限制性信号方面作出反应.性能受损的其他表现包括:未能解决滑膝无线电问题未能进行必要的起飞前制动测试;他们未能正确测试ACS系统,包括警报声;机车乘务员可能把警惕踏板误认为ACS以及机车乘务员延迟功率手柄的反应.NTSB的结论是根据这一系列性能下降的表现和毒理学测试的结果,ENS-121次货车的机车乘务员在事故发生时受到大麻的影响,可能还包括事故发生前一晚使用酒精的影响.机组人员使用大麻导致他们忽视了以安全方式操作机车的主要职责
应对紧急情况
阿提摩尔县及其邻近管辖区的应急部队对紧急情况作出了适当和适当的反应.由于事故地点相对孤立,进出事故地点的交通非常有限,进出路线不可避免地会被紧急车辆堵塞.然而如果县警察采取更及时的行动就可以避免主要由好奇的司机造成的交通堵塞,这种不必要的拥堵严重阻碍了紧急车辆在事故发生后6-7h进入现场
该县警方也未能阻止围观群众和其他没有直接参与救援行动的人进入现场.这一故障妨碍了试图识别和治疗受伤乘客的急救人员,民警动用了一些资源协助美国铁路公司查明谁上了列车.这项工作本应留给在现场允许民警控制进入该地区的阿米拉克警察和监督员
救援部队受到了救援工具的阻碍,这些工具被证明不足以处理Amfleet客车的结构
结果一些乘客直到气温降至冰点以下才获救.看来至少有1人可能是在等待救援时因体温过低而死亡,而不仅仅是因为在事故中受伤.在未来与当地应急部队的联系中特别是在走廊沿线,Amtrak 应该向他们提供车厢结构图和有关工具类型的信息(即使必须设计和开发新的工具)这些工具可以有效地用于解救被困在残骸中的人员
生存方面
碰撞的大部分冲击力被后面的CR机车和94次客车机车和前3辆车所吸收.假设Amtrak机车乘务员察觉到信号2N在6s内变为“停止”并做出反应,机车乘务员只需15s就能到达II端司机室.这是唯一没有被破坏本务机车上层建筑,为了到达II端司机室,机车乘务员必须穿过狭窄的通道打开两端的门进去
94次客车的碰撞和快速减速对列车后部的影响逐渐减轻.因为车厢的紧锁联轴器在最严重的脱轨过程中阻止了客车的脱离,有几辆车被撞得并不严重,后面9辆车的侧面也没有被撞到.因此这些客车保持了结构的完整性
然而NTSB认为列车上的许多乘客不必要地受伤,因为不是所有的座位都得到了适当的保护以防止不必要的旋转,许多座椅靠背脱落露出金属框架,行李被堆放在车厢座位上方的开放式行李架上.没有固定的设备被扔到食品服务车厢的过道里.大多数Amtrak的走廊列车包括大都会列车和一些传统列车,如94次都没有行李车,因为这种类型的客车被限制在100mph.Amfleet和重建的Heritage客车除了座位上方的敞开式行李架外没有其他存放行李的地方.没有任何限制措施来防止行李掉落到乘客身上,特别是在倾斜和/或倾斜的客车上.早在1971年Amtrak成立前,NTSB就已经意识到在高速脱轨时,不受限制的行李和设计不当,安全座椅可能会对乘客造成严重伤害.NTSB在调查华盛顿以北走廊上一列969次宾夕法尼亚中央旅客列车脱轨时注意到:尽管列车车厢与轨道结构保持一致并在轨道结构上但许多车辆颠覆导致座位旋转,行李从头顶的行李架上掉了下来.NTSB的结论是,44名伤者的大部分受伤是“被从座位上甩出去造成受伤
根据调查结果,NTSB向联邦铁路局提出建议:
开展研究确定轨道客车设计与乘客受伤之间的关系并在可行的情况下在未来的高速和快速运输车辆的设计中采取纠正措施
NTSB在关于1970年弗吉尼亚州里士满,弗雷德里克斯堡和波托马克客运列车脱轨的报告中重申了安全建议R-70-10.在这份报告中NTSB得出结论:大多数乘客是被从座位上抛下来或行李从头顶行李架上脱落而受伤的.此外调查员还向联邦铁路局提出了一项建议:
立即制定法规,要求所有未来的,新的和重建的乘用车配备安全座椅和行李保留装置
联邦铁路局于1974年对安全建议作出答复,指出它正在进行一项关于乘用车耐撞性的研究并计划在1976财年期间进行碰撞测试,作为设备设计和开发功能的一部分
根据这一回应,NTSB将建议归类为“封闭-可接受的行动"NTSB将安全建议归类为“开放”,等待联邦铁路局的碰撞测试和评估结果
作为回应,Amtrak于1986年6月3日通知安全委员会,他们正在调查在头顶行李架上设置垂直隔板以防止行李在快速减速时纵向移动.该设计还包括纵向约束,在一定程度上增加了对横向运动的保留.1987年3月Amtrak表示:他们正在测试一种新型约束系统的原型
1987年9月22日,Amtrak通知安全委员会“测试行李限制装置已经安装在三辆车上.联邦机构已经批准了行李限制装置,材料已订购于10月31日交付随后开始安装.鉴于这些反馈NTSB将建议归类为“开放-可接受的行动”尽管NTSB不相信需要6年才能完成修改.此外测试行李安全带有尖锐的突出边缘,NTSB认为可能有必要进行额外的测试和设计更改
在查斯事故中,车内固定装置没有经过修改以使它们保持在适当的位置.Amfleet餐车里没有固定的微波炉被扔到地板上,堵住了柜台食品储藏室的通道.没有一节车厢有改装过的行李架,在接受采访或回复了NTSB调查问卷的45名乘客中有20名乘客自愿报告说,他们被行李架上掉落的行李击中或受伤.另外45名乘客报告说由于行李掉落在过道上他们很难疏散,评估这些受伤程度的一个困难是许多乘客不愿意与调查人员讨论他们的受伤情况.尽管如此这起事故清楚地表明:未安全保护的设备和行李仍然是造成受伤的原因之一并阻碍了Amtrak列车事故乘客的安全出口.由于坐垫被移走,旋转座椅靠背框架暴露在外
1987年6月26日,Amtrak在伊利诺伊州乔利埃特附近发生脱轨事故，安全委员会的调查人员在事故中发现:由于座椅锁失效,2辆Amfleet汽车的17排座位处于不同的旋转角度,两排座位与附件分开.在过去的18年里,无论是NTSB基于压倒性的,有据可查的证据而反复提出的建议,还是国会的命令都没有说服联邦铁路局尽其所能消除这些产生过失的内部特征,这些努力已经取得了一些实实在在的进展
Amtrak大部分车辆都是由Amfleet设计,数以百计的车辆都是用公共资金建造的.显然没有考虑到使用过时的开放式行李架,组装不当的座椅和不受限制的餐车设备可能导致乘客受伤.NTSB认为设计Amfleet客车的主要动机是希望提供最大的座位容量.他们没有注意到过去的事故也没有按照NTSB的一些未完成的建议采取行动
即使是在改造老式的传统车时,Amtrak显然是为了增加座位而牺牲了行李储物间.这些储物间在战后已经成为旅客客车的标准.行李的情况在NEC是最严重的;在大多数情况下,行李架是唯一可以携带行李和个人物品的地方.因为Amtrak没有时速超过125mph的行李车,所以大都会列车不包括行李车.Amtrak也没有独立的行李车,像英国铁路的125mph的HST城际列车.NTSB认为,Amtrak必须纠正其现有车队的这些缺陷且不得购买具有相同缺陷的新车
调查结果
1.冈普的信号系统按照设计运行,816-1号信号机不可能显示ENS-121次货车机车乘务员所说的“进近受限”情况
2.ENS-121次货车机组人员要么没有观察到816-1号信号机的“进场”方面,要么已经观察到它但无力去遵守它.由于机车没有自动备份系统,列车可以不减速到规定的速度继续行驶
3.如果机组人员在代码更改位置CS-806处观察到ACS改变为“限制”并作出正确反应,机车乘务员本可以在信号不足的情况下停车
4.当ENS-121次货车以64mph的速度行驶时,机车乘务员最后注意到信号IN显示的“停止”,他无法在列车通过12号道岔进入2道前停车
5. 94次客车以120-125mph的速度运行,当CR列车接近它时,它在12号道岔以南不到3000ft,这比必要的停车距离少了2300fft,碰撞无法避免.如果94次客车以1mph的限速运行,避免碰撞仍然为时已晚但撞击速度和作用力会大大降低,可能会导致更少的死亡和严重伤害
6.ENS-121次货车的机车乘务员未能在他们的本务机车上获得一个正确的工作控制台收音机,他们要么不知道如何连接控制台收音机要么认为这是一项太艰难的任务.相反他们选择使用一种小型便携式无线电依赖器,这违反了CR和Amtrak的规定
7.CR的机组人员在离开湾景站前未能对ACS进行适当的测试.柴油机可能无意中切断了“警惕”控制,试图恢复ACS的运行.如果真的是这样,他随后没有进行ACS测试
8.CR公司的机车乘务员说,他知道警报听起来不正常;如果他知道这一点,他显然选择在警报失效的情况下离开湾景站.这违反了Amtrak和CR的规定.然而由于他没有完全进行ACS测试,他可能不知道警报声已被静音
9.Conrail机车上Acs和死机控制系统的切割旋塞安装在容易进入的地方使其失效。
10.机车乘务员似乎晚了改变功率手柄位置,试图保持6mph.速度的变化比一个警觉的机车乘务员所期望的要大
11.因为警报是用胶带粘起来的,所以它没有提醒机组人员注意限制性信号;机组人员可能没有监视Acs或路边的信号.因为他们不注意或从他们的任务中分心
12.ENS-121次货车的机车乘务员和制动员都没有视力或听力受损.从年龄的角度来看,这两个人就他们的其他人类能力而言应该处于或接近他们的最佳时期
13.这位Conrail公司的机车乘务员工作不定期,经常因为“生病”和/或车辆问题而停工.事故发生后这位机车乘务员接受了治疗,他的缺勤可能与他对酒精的依赖有关
14.CR制动员的工作时间甚至比那个机车乘务员还少,他更喜欢在湾景站工作.在80年代他只做过29次出勤,其中一半以上是他担任列车长.可以想象以前很少要求制动员在机车上进行观察和传递铁路信号
15.ENS-121次货车的运行并不是计划中的事件,由于CR铁路公司的大多数列车都是在夜间运行,因此不太可能有任何一名机组人员在白天被叫去工作.这两名男子前一天晚上都喝了酒精饮料,有可能他们在被叫班时没有充分休息
16.在撞车前,ENS-121次货车的机组人员表现出了一些性能下降的表现,包括他们未能解决控制台无线电问题,未能进行所需的出发前测试,可能将死亡人切断误认为ACS切断.机车乘务员的功率手柄反应延迟以及他们未能对限制性信号作出反应
17.CHT对从CR机车乘务员和制动员那里获得的标本进行了分析,表明大麻代谢物的含量足够高.他们是重度或频繁的大麻使用者并且可能在他们提供标本之前的24h内使用过大麻
18.由于获得机车乘务员血液标本的时间过长,可用于再分析的标本数量有限,降低了检测δ-9-THC的能力
19.机车乘务员血液中的四氢大麻酚含量表明在取样时他的血液中应该存在具有精神活性的四氢大麻酚成分.在事故发生时其价值甚至更高,导致某种程度的损害.如果这名机车乘务员血液中含有酒精或者他前一天晚上酗酒,那么这种损害会更加严重
20.性能下降和毒理学测试的结果表明ENS-121次货车机组人员在事故发生前注意力不集中或无法专心工作,因为他们在事故发生前一晚受到大麻的影响.可能还受到饮酒后的影响
21.由于Acs警报哨声已被静音,机组人员没有收到“限制”方面的警告也没有采取必要的行动使列车在回家信号之前停下来.如果机车装有自动后备保护装置,列车就会自动制动
22.尽管NTSB在20世纪70年代建议所有的走廊列车都配备ATC系统,但在1981年,Amtrak允许CR公司在NEC货物列车上用不配备ATC的内燃机车替换其装有ATC的电力机车,造成了121次货车没有安全备用装置的情况
23.虽然CR公司将没有自动备份保护的内燃机车替换为装有ATC的电力机车可能违反了联邦法规,但NTSB无法最终确定这一点,因为联邦铁路局没有回应其对法规的解释请求
24.在停止信号方面使用红色透镜而不是现在所有信号方面使用的琥珀透镜,可以加快对“停止”信号的反应.不能排除的一种可能性是如果Amtrak铁路公司在“停止”方面使用红色信号机,CR机车乘务员可能会更早地意识到这一点并在12号道岔前停车
25.94次货车列车长表示,他知道列车限速为105mph并告知了机车乘务员
26.调度员不知道94次货车限速为1mph,他允许这列火车在一辆时速125mph的大都会班列前立即离开巴尔的摩.Amtrak没有向NTSB提供一份书面政策,当列车上有限制列车速度低于正常速度的车厢时该如何通知调度员
27.当调度员允许121次货车先于94和112次货车离开湾景时,他没有违反任何规定;然而这在冈普造成了不必要的潜在冲突.如果调度员接受过在没有安全备份系统的情况下避免Amtrak和CR列车冲突的培训,他可能会把CR列车停在湾景直到Amtrak列车通过,从而避免事故发生
28.根据Amtrak总负责人的说法,在时刻表中通勤列车时速60mph的限制取代了货物列车50mph的限制,尽管他也表示ENS-121次列车是一列货运列车.Amtrak运输总经理将ENS-121定义为旅客列车并表示它可以以6mph的速度运允许行列车.试图保持每小时60mph.但有时他列车达到65mph违反了时刻表和Amtrak内部管理层规定的速度限制
29.即使ENS-121次货车在接近冈普时与Amtrak旅客列车发生冲突,从55mph或更低的速度启动紧急制动而不是64mph,也会在接收本务机信号前停车,从而不会发生碰撞.此外如果第一次看到信号时停车,即使在64mph的速度下他也可以让机车乘务员停车
30.94次客车机车乘务员刚好在通勤列车的前面运行,他可能按照他的日常程序将列车以125mph的速度运行,他可能认为调度员希望他以125mph的速度运行,这样就不会耽误地铁列车或者他可能没有回头看一眼他的列车并意识到他拥有的是一辆传统级列车.限速105mph
31.货物和旅客列车一直在NEC上运行.虽然CR铁路公司改变了一些货运列车的路线但没有切实可行的办法把所有货运列车都从这条走廊上撤走,特别是在巴尔的摩和佩里维尔间.货物列车使用NEC是不可避免的;他们的操作经常与旅客列车发生冲突:因为这条走廊上有许多相互衔接的轨道
32.只要来往于巴尔的摩和佩里维尔间的货物列车和客运列车都配备了ATC系统,那么列车在合流的联锁处或使用同一条轨道时发生碰撞的可能性就很小
33.Amtrak助理副总裁决定不要求94次客车幸存的机组人员和调度员提供毒理学测试样本,这违反了Amtrak和美国联邦铁路局的规定
34.事故现场的Amtrak官员有责任确保CR铁路公司的机组人员及时提交样本进行毒理学测试但他们没有这样做,违反了在事故发生后“尽可能快地”获取样本的要求
35.CR的官员最终承担了责任并监督从CR的乘务员身上采集样本进行测试.然而在获得样品方面的延误降低了毒理学测试的价值.CR应该更好地监督ENS-121次货车的机组人员在湾景站货场进行离港前测试;CR公司本应发现ACS机车警报声被静音了
36.Amtrak未能在东北走廊上建立调度程序.禁止非ATC设备的CR列车和高速列车交汇联锁时发生冲突
37.Amtrak有一个非常小的项目来监督和监督走廊客专上的员工
38.Amtrak的监管缺陷包括:①未能执行限制性信号方面的效率检查②未能禁止CR公司用没有安全备用装置的机车替换有安全备用装置的机车③未能为调度员提供培训和程序以减少或避免未配备ATC的列车与高速客运列车在交汇联锁时的潜在冲突.这些缺陷表明Amtrak对列车准点率的关注有时会对安全产生不利影响
39.尽管联邦铁路局有权要求在走廊上安装ATC并同意Amtrak1979年提出的所有NEC列车都装有ATC的建议,但它接受了随后的提案:该提案不包括这一条款,这有助于创造ENS-121次货车没有配备安全备份设备的情况
40.联邦铁路局对美铁运营的监督和对NEC的监督在很多方面都存在缺陷.联邦铁路局未能阻止Amtrak允许没有配备安全备份装置的机车在NEc上运行.如果机车乘务员不这样做,安全备份装置将自动遵守限制性信号.联邦铁路局未能及时,充分地纠正Amtrak对其运营员工的监管存在的已知缺陷导致列车超速运行.联邦铁路局也没有鼓励或要求美铁提高客车的耐撞性.此外联邦铁路局未能强制全面执行其酒精和药物条例的事故后要求
41.巴尔的摩县及其邻近辖区的应急部队迅速作出反应并以适当的力度应对紧急情况
42.警方未能充分控制公众进入事故区域和事故现场,这阻碍了紧急车辆进出事故现场的能力也使紧急医疗人员难以识别和治疗受伤乘客
44.列车上有很多人受伤.因为一些座椅固定不当,许多座椅靠背脱落露出金属框架,未固定的行李从座位上方的开放式轨道上掉了下来以及未固定的设备被甩到了餐车的过道上.车厢里掉落的行李和餐车里弹出的微波炉堵塞了过道,使人们很难从列车上撤离.NTSB自1970年以来反复建议的一些改进已经实现
45.Amtrak已经开发了一个程序来改善上部座椅靠背的问题.然而仍有许多工作要做.上座椅靠背项目需要加快,座椅锁定机构的安全仍然是一个问题.座椅在事故中继续旋转,行李滞留仍然也是一个严重的问题
可能的原因
NTSB认定:这起事故的可能原因是由于大麻的影响,CR铁路公司ENS-121次货车的机车乘务员未能在冈普2道脱轨前按照家庭信号停车,以及美国联邦铁路管理局(FRA)和美国铁路公司未能要求康瑞公司在东北走廊客专的列车上使用自动安全备份装置
造成本次事故的原因还有:①ENS-121次火车的制动器未能观察到信号方面并在它们成为限制性时向机车乘务员发出警报②Ens-121次列车工作人员未能进行所需的机车信号(ACS)测试③ENS-121次货车本务机车ACS警笛静音④联邦铁路局对Amtrak和CR对走廊列车监管的不足.94次客车以125mph的速度运行.而不是1mph的限制速度,导致了事故本次事故的严重性
整改措施
基于对这次事故的调查,NTSB于1987年1月15日向国家铁路局发布了安全建议:
立即启动一项计划确保所有在东北走廊高速客运列车轨道上运行的机车都配备了一种装置,如果机车乘务员在未能按照信号的要求自动控制列车时在东北走廊高速客运列车轨道上运行的所有机车安装列车自动控制装置或等效的正向控制系统前,要求未安装此类装置的机车和列车操作员在进入高速轨道前停止.无论信号方面如何在进入高速轨道前请求和接收许可
规定所有获准进入东北走廊高速客运列车轨道并在该轨道上运行的机车，必须配备可操作的无线电，能够进行列车与列车及列车与固定车站的通信
NTSB在完成事故调查后提出以下建议:
致美国国家铁路客运公司(Amtrak):
向调度员提供程序和指示以避免运行没有配备自动安全备份装置的列车,使其在会聚联锁时与客运列车发生潜在冲突.修订东北走廊时刻表以消除对最大允许速度规则的误解的可能性
扩大和加强对东北走廊列车运行的监督管理,包括强制速度和信号合规检查,定期在报告点对监督人员进行健康检查并加强对员工事故后酒精和毒品检测要求的执行.重新评估和重组其安全计划使安全考虑在其运营的各个方面发挥更大作用,立即停止在走廊工作列车服务中使用非自动列车控制设备的机车
向走廊沿线的当地应急部队提供机车和客车的结构细节数据以及适用于这些车辆的救援工具的信息,制定并实施一套程序在列车速度受限时书面通知调度员和列车员修改客车内紧急出口窗户遮阳框架,以便可以快速拆除
致联合铁路公司(CR):
加快当前在机车车辆上安装自动安全备份装置的计划
改进在芝加哥和其他初始终点站检测和测试自动机车信号装置的程序
修改机车,使自动控制系统和安全控制系统的切断旋塞不能被列车人员在行驶途中接触到
改进识别酗酒和/或吸毒员工的方法
美国致联邦铁路局:
扩大和加强对Amtrak运营实践,监督效率检查和遵守联邦安全法规(包括事故后毒理学测试的要求)的监督并定期向NTSB提供对Amtrak在这些领域表现的评估
根据此次事故的调查结果,NTSB重申安全联邦铁路管理局R-84-46号建议:
加快1月19日向国会提交的报告中所述的乘用车内饰设计研究并发布座椅和行李固定装置的建议指南
事故调查人员
通过时间:1988年1月20日
