以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

当地时间2021年4月7日下午15:25左右,BNSF铁路公司local 8371次货车的一名列车长在密苏里州路易斯安那州专用线调车作业上下车时被调车车列刮碰后卷入车底当场死亡.就在事故发生前,列车运行监控数据显示:机车乘务员正在诺贝尔公司专用线上以低于9mph的速度将列车向东南移动.事故现场没有目击者,该设施的监控录像也没有捕捉到事故发生的全过程

实时信息

事故发生经过

列车员包括列车长,一名机车乘务员和一名制动员.中午12:31左右,列车带着2台机车和20辆空车离开西昆西货场.其中包括1辆改装成推进平台的平车.机组人员于下午15:05左右抵达路易斯安那州在从路易斯安那州到诺贝尔公司专用线的BNSF干线上进行了大约1mile的推进运动.下午15:06左右机车乘务员停列车长下了他所乘坐的推杆平台将诺贝尔列车的脱轨位置调整到非脱轨位置然后他回到推杆,在第一个道岔前.机车乘务员停止了移动下了平台将第一个开关连接到专用线设备上,然后继续向东南走以验证第二个道岔是否连接到移动.在排好道岔后列车长从列车的南面走向机车.BNSF Local 8371次是一个在密苏里州西昆西起止的当地机组,主要在西昆西到密苏里州路易斯安那州的专用线地区上下车.BNSF列车机组人员于2021年4月7日上午11:00左右在西昆西车场执勤.机组人员进行了工作简报,组装了列车并进行了初始终端列车空气制动测试

下午15:24左右,列车长通过广播宣布他在地面上保护列车运行并指示机车乘务员返回

在将列车倒车大约10辆货车的长度后,列车长和机车乘务员间的无线电通信停止了,因此机车乘务员根据通用操作规则5.3.7.5停止了运动,然后制车员发现列车长躺在轨道南侧的地上

制动员通过手持无线电宣布“紧急情况”让机车乘务员停车.机车乘务员停车后通过无线电拨打了911报警电话.报警后不久急救人员赶到现场,但经检查后确定列车长当场死亡.在现场救援人员在事故地点附近轨道附近的步行空间的道床中发现了第一个对列车长造成伤害的迹象

NTSB的调查人员询问了机车乘务员和制动员,他们都没有目睹事故的发生.调查人员还查看了列车长在离开视线前的监控录像,录音没有记录下事故发生的过程

这是列车长和工程师的常规任务,这个制车员不是定期被分配到这项工作但他经常做这项工作.这3名乘务员在上班前都已得到超过法定休息时间的休息时间

人员信息

这名列车长于1996年在BNSF铁路公司入路,他在BNSF的工作记录表明他有超过20年的经验并完成了所有必要的培训.NTSB调查员在列车长的工作记录中没有发现违纪记录.在接受调查人员的采访时BNSF的员工表示,列车长对他的工作很了解并且以安全的方式履行了他的职责

医疗条件

查阅这位列车长的工作经历可以发现他在铁路公司工作期间几乎没有因医疗问题出勤的情况.BNSF的医疗官员认为该列车长的身体状况适合执勤.NTSB调查人员审查了列车长的个人医疗记录发现他患有可能导致行走困难,增加摔倒可能性或影响精神运动表现的疾病

毒理学检验和尸检

根据联邦法规第49篇第219.201部分,事故后对已故列车长进行了酒精和其他药物的毒理学测试,所有检测物质的结果均为阴性.密苏里州派克县法医的尸检报告确定列车长的死因是铁路事故造成的颈部钝器伤

气象信息

事发时为白天,天气阴,气温73℉,东南风3.8mph

事故地点和设备

事故现场的线路由诺贝尔公司维护;2021年4月9日,NTSB调查人员检查了事故区域并测量了步行空间.在这次测量的时候,枕木的末端和大岩石间只有21in的步行空间.此外在这些检查中调查人员注意到步行空间不足;大型岩石位于轨道的南侧,靠近一个通往排水沟的斜坡

原因分析

在这次事故中一名拥有20多年经验的BNSF列车长在保护一个从地面进入工业设施的推拉门时不幸身亡

在运行过程中,列车长和机车乘务员间的无线电通信中断,机车乘务员按照程序停止了列车运行.而制动员发现了已故的列车长

对这位列车长的个人医疗记录的审查显示:他的身体状况可能会导致行走困难,增加摔倒的可能性或影响精神运动表现.NTSB无法确定是否有一种或多种疾病导致了这次事故.对列车长的工作历史进行审查后发现:BNSF认为他的身体状况适合担任该职务

虽然没有目击者,监控录像也没有捕捉到事故但救援人员在事故地点附近的道床中发现了列车长受伤的第一个迹象:因为那里没有足够的步行空间.此外NTSB调查员发现:列车长可能用来保护列车不受地面影响的步行空间具有挑战性,其中包括一条狭窄的人行过道,下面是陡峭的岩石通往路基下的排水沟

在NTSB的要求下,调查员检查了事故地点的步行空间,发现它不符合密苏里州法规的规定.作为回应,最后重建了设施内沿着轨道的所有步行空间使其距离轨道中心9in.使人行道比州的最低要求宽6in

调查结果

可能的原因

NTSB确定.本次事故中导致列车长死亡的直接原因是列车长在列车推进过程中因身体侵线被移动的轨道车辆撞击,造成事故的根本原因是该区域没有足够的步行空间供员工行走或执行轨道旁工作

整改措施

NTSB要求密苏里州交通部(MoDOT)对事故地点的步行空间进行事故后检查

经检查,检查员发现位于事故区域的步行空间不符合密苏里州法规的要求,该法规规定:

除非该部门认为建造或重建是不可行的,不必要的或存在的情况

结构或轨道阻止施工,走道应沿着专用线轨道的每边至少建造8ft

距离轨道中心6in,与中心成直角.人行过道应与铁路顶部保持合理水平

可在其上行走的高度并考虑到现有结构和要求诺贝尔公司在30天内完成补救行动

作为回应,诺贝尔公司重建了设施内沿着轨道的所有步行空间,使其距离轨道中心9in.比州法律规定的最低要求宽6in

通过时间:2022年6月6日