以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2000年11月17日美国东部标准时间下午16:35左右,在佛罗里达州的代祷城附近,一辆由莫尔纳全球重型运输公司运营的23轴超级超限重载牵引车正在向基西米公用事业管理局甘蔗岛发电厂运送一台冷凝器.通往工厂的私人道路穿过CSX铁路公司(CSX Transportation, Inc)的一条线路,当牵引车以1-3mph的速度通过道口时,道口警报装置启动.牵引车也被卡在线路上.几秒钟后由Amtrak铁路公司运营的97次客车与后部4轴轴挂车相撞.万幸的是本次事故没有造成人员伤亡.直接经济损失20万美元

实时信息

事故发生经过

2000年11月17日,美国东部标准时间下午4点35分左右,在佛罗里达州的代祷城附近,一辆由莫尔纳全球重型运输公司(Molnar)运营的23轴重载车辆正在向基西米公用事业管理局(KUA)的甘蔗岛发电厂运送一台82吨的冷凝器,通往发电设施的私人通道跨越了CSX铁路公司拥有和管辖的线路

当牵引车以1-3mph的速度行驶的车辆穿过轨道时,道口警报装置启动,此时货物压在车上.几秒钟后,Amtrak铁路客运公司运营的美铁97次客车与后部牵引式四轴挂车的右侧相撞.事故发生时,美铁97次客车的时速约为57mph.2名列车机组人员和3名乘客被送往当地医院观察但没有受伤.本次事故造成牵引挂车被毁,道口信号,防护设备被毁;直接经济损失20万美元

这辆重型半挂牵引车长225ft宽15ft11in.高13ft6in;离地间隙为8in,总重380420磅.这批货物价值33万美元,正从犹他州盐湖城运往KUA发电厂.司机有专门的运输许可证,同时需要护送车辆(驾驶车)事故发生时,有三辆私人驾驶汽车护送货物.此外KUA的代表出席了冷凝器的交付现场

事故前的牵引车运行情况

这一特大超级超限货物的运输跨越了2800mile,经过10个州.在事故发生时已进行了28天制造商马克钢铁公司(Mark Steel Company)的员工将发电机装上了莫尔纳(Molnar)半挂车,事故司机将发电机固定在了车上.2000年10月20日牵引车在两辆公司试驾车的陪同下离开盐湖城,车队成员包括一名司机,一名必要时操纵车辆尾部的辅助操作员和2名领航车司机

据司机说这次行程平安无事,直到2000年11月9日那辆1998年的马克重型半挂牵引车在密西西比州的米斯特城发生了变速箱故障.牵引车被拖到田纳西州孟菲斯市的一家修理店.根据司机的值班时间(日志)他在孟菲斯呆了3天半,然后和一名试驾车司机回到德克萨斯州雅典的Molnar总部换了1台牵引车.2000年11月12日他开着替换的2001年彼得比尔特(Peterbilt)重型半挂牵引车去了密西西比州.2000年11月13日司机将牵引车连接到挂车上继续上路

在余下的行程中该组合车辆发生了两次交通事故.2000年11月13日在密西西比州的韦伯斯特县,这辆牵引车撞上了一辆停在马路对面让卡车通过的客车的左侧.2000年11月17日在佛罗里达州的怀尔德伍德,一辆乘用车试图超车,在回到后面的车道时撞上了半挂车的左侧.据司机说,当时这辆牵引车的行驶速度约为4mph

司机估计这辆牵引车在旅途中大约通过了15个铁路道口,其中包括佛罗里达州的3个.司机还表示他在穿越这些铁路道口前没有通知铁路也不知道这是他所经过的任何一个州的要求.在佛罗里达州的三个十字路口中27号公路上的两个路口有主动报警装置保护,包括警示灯,栏杆和铃铛:一个在阿彻(DOT/AAR # 622512K)另一个在威利斯顿(DOT/AAR # 622535S)第三个路口是Wildwood州际44号公路上的一个无源十字路口(DOT/AAR # 625319J)他补充说如果他在过十字路口之前必须停下来抬起模块式挂车.他可以以1-3mph的速度通过;如果过路很“顺畅”,“他可以以30mph的速度通过.司机表示事故车辆的正常运行速度超过10mph

就在事故发生前车队(混合车辆和三辆私人驾驶汽车)在老坦帕高速公路上向东行驶,左转进入通往夸藤岛电力公园的私人车道.司机说为了操纵车辆通过铁路道口,他停下车并将车辆的货物甲板调整到最高位置(32ft的离地间隙从正常的8ft离地间隙)司机还表示由于混合车辆的长度很长,车队花了“相当多的时间”在十字路口试图左转.组合车辆的独特配置和长度需要一个辅助操作员负责转向组合车辆的后部(一个位于拖车后部的控制站.使辅助操作员能够转向和调节负载的高度)为了避开西南角一根电线杆的导丝,车队停了下来.司机不得不后退并向前移动而辅助司机驾驶着拖车绕过导丝.工作人员还拆除了位于十字路口西北角的一个停车标志.挂车一摆好司机就不停车地穿过铁路

辅助司机说,当拖车的中心部分穿过道口时车架的钢轨刮到了路面.车辆没有在道口停下,车队的工作人员说,道口的红灯在闪烁,警铃也在响.辅助操司机看到列车从东面驶来,然后听到了机车喇叭声.那辆车还没有通过道口.辅助司机用无线电通知牵引车司机火车来了.辅助司机随即从后控制站跳下.列车撞断了牵引车,位于后方控制站的正后方(事故发生时这辆牵引车正被拖着)挂车的尾部向东摆动离开了路面,撞上了一个支撑电力塔的混凝土支柱停了下来

牵引车司机说,他以1mph的速度穿过铁路,直到辅助司机通知他列车即将驶来时,他试图换档将速度提高到3mph.他认为当列车撞上那辆混合车时他是在低速4档

事故发生前的列车

97次客车由纽约中央车站开往佛罗里达州迈阿密站.列车由2名司机担当执乘,其中机车乘务员坐在司机室右侧的操作台前

据机车乘务员说,从佛罗里达州杰克逊维尔出发的168mile路程在事故发生前平安无事.机车乘务员说,当列车运行至MP 816时他看到旁边平行的公路上(老坦帕公路)停满了车

他开始担心下一个道口(事故道口)出了什么问题,向左拐过一个弯道就看不见了.他说他认为汽车可能会因为发生事故而停在道口.他还知道1993年发生在“电厂入口”的道口事故.机车乘务员便鸣笛警告

机车乘务员说,他透过线路左侧的树木看到一辆红色的大卡车正朝道口方向开过来,他想那辆车可能就在道口附近.这名机车乘务员说,他在能直接看到道口或道口上的牵引车前就采取制动措施.列车运行监控数据显示:在道口前约1592ft列车开始制动.事故发生后该地区的激光传输地图显示:直到事故发生前1152ft才获得了该道口的无障碍视图.列车紧急制动后当机车驶出弯道时机车乘务员看到牵引车在铁路道口.他和副司机认为碰撞即将发生,于是迅速躲入机车的机械间内准备迎接撞击

碰撞后机车和所有的车厢都在线路上保持直立状态.列车停车后机车乘务员使用CSXT紧急“9号音”无线电程序与CSXT列车调度联系

应急响应

CSXT列车调度员联系了CSXT铁警通信中心后者联系了当地紧急服务机构.所有机组人员都表示:紧急救援人员很快就到达了事故现场.下午16:40佛罗里达州奥西奥拉县紧急服务中心接到事故通知:奥西奥拉县治安部门派出了16名警官和2辆佛罗里达高速公路巡逻警车.消防局派出了3辆消防车,7辆救护车,2组危险物品特别小组,5名工作人员/主管和两辆服务车辆(一辆装有便携式照明塔和一辆食品服务车)第1名执法人员于下午16:47到达事故现场.3辆消防车和1辆救护车于下午16:52抵达

2名紧急医疗技术人员登上机车对机车乘务员和副司机进行检查.紧急医疗技术人员也在车厢内搜寻受伤的乘客.列车乘客被疏散时一名乘客摔倒被送往当地医院.奥西奥拉县消防队长报告说,列车上的83名乘客和4名机组人员中有3人被送往当地医院观察

下午17:05消防员切断列车电源.危险品部门清理了大约600加仑泄漏的柴油.2000年11月18日凌晨3:42救援工作结束,救援人员全部离开了事故现场

奥西奥拉县消防局长表示:奥西奥拉县消防部门有一个专门解决铁路运输事故的铁路计划.他进一步指出应对计划是在1990年代初编写的,至今没有更新

损毁情况

本次事故造成机车中破1台,客车小破1辆(行李车)牵引车与货物在事故中报废

牵引车信息

这辆23轴拖拉机组合车由1台牵引车,1辆重型挂车和1辆推挽式牵引车组成

这台4轴牵引车是彼得比尔特2001重型半挂牵引车,配有卡特彼勒600HP柴油发动机和伊顿/富勒18速变速箱,这辆15轴的2000型重型挂车由俄亥俄州的钻石拖车公司生产,由一辆三轴“吉普车”组成;一个三轴“翼车”,一个巨型夹钳车一个6轴的“可转向小车”它包含一个25HP的马达和液压泵来操纵装置和控制平台

这辆4轴推挽式牵引车是一辆1993年的彼得比尔特配有一个混凝土配重,由主销连接到拖拉机的第5对轮子上,配重约8ft×9ft6in高,顶部有一个18in高的钢笼用于存储.牵引车重约2.3万磅,配重约2万磅

挂车的夹钳车正常操作高度为8in;夹钳车可以被抬高额外24in以提供32in的地面净空.车辆的测量长度为:牵引车(22英尺ft)挂车(168ft)拖杆(6ft)和推挽牵引车(29ft)组合车辆的正常运行速度大于10mph

在NTSB的事故后检查中没有发现牵引车的机械缺陷.1993年的彼得比尔特重型半挂牵引车与美铁机车相撞后严重受损,当挂车撞到电线杆的混凝土底座时右前轮胎/车轮和最后面的三轴可转向小车的悬架受损.配重在撞击时与牵引车分离,击中了车头灯和车钩

列车信息

这趟列车编组10辆,计长904;本务机车P42DC 65;其中10辆客车为:行李车1242,职工宿营车 2505;观光卧铺车62035和62026;餐车8509;硬座车28007,25070,25037,5106和25060

人员信息

牵引车司机信息

这位46岁的牵引车司机持有有效的德克萨斯州A类商业驾照(CDL)上面有“罐车”和需要悬挂危险物品标识的车辆的标识(意外车辆无须特别签注)他的CDL包含矫正镜限制.他的有效医疗证明将于2002年5月6日到期.他5年的驾驶记录显示没有交通事故和两次违反交通规则.1998年8月21日在密歇根违反交通控制装置,2000年4月22日在佐治亚州超速,这两起违规事件都发生在驾驶商用车辆时

这名牵引车司机从1998年12月开始为莫尔纳工作.他的就业申请列出了1995年至1998年期间他曾为五家雇主操作重载车辆的情况.1995年前他拥有自己的运输公司(Bartles,Inc.)

据该牵引车司机称他有27年的驾驶经验,其中18年是重型货车驾驶.自从为莫尔纳工作以来他在2000年11月19日接受了一次随机药物筛查,结果是阴性

NTSB审查了牵引车司机的行车日志.事故发生前30天的中心数据显示:他没有违反美国联邦法规第49号(CFR) 395号规定的服务小时数规定.他说他曾在“其他几次”场合驾驶事故车辆(牵引车和挂车)

领航车司机信息

事故发生时车队一共有3人驾车.一名辅助司机正在半挂车的后部操作控制装置

拉里押送服务公司的一名司机是从佛罗里达/佐治亚州边境到事故现场的首席司机.当车队到达边境时莫尔纳雇佣了他而佛罗里达州汽车运输公司遵守重量强制执行计划办公室的官员发现，当时护送的两名莫尔纳司机中有一名没有佛罗里达州的认证.领航车司机说,他从事领航车业务已有2年并已完成佛罗里达州的认证课程.这门课程不包括铁路通知,他带领车队越过了佛罗里达州另外3个铁路道口但在通过任何一个道口之前都没有通知铁路部门.他表示他并不知道佛罗里达州要求特定配置的车辆在穿过轨道前必须与铁路联系(佛罗里达州法规[FSS])316.170)他说他曾护送“无数”货物通过铁路,但从未听说运输公司通知过铁路也不知道铁路会派旗帜允许车辆和货物越过铁轨.事故发生时领航车司机正在执行交通管制功能而混合车辆正顺利转入道口

事故发生时一名莫尔纳的全职女员工驾驶着一辆莫尔纳的皮卡车从犹他州前往佛罗里达州.她拥有弗吉尼亚州,犹他州,科罗拉多州,堪萨斯州,佛罗里达州和俄克拉荷马州的驾驶汽车证书.她还有一辆有效的德州A级CDL在这次运输过程中中偶尔开第2台牵引车

另一名已离开莫尔纳的全职试驾车司机也驾驶了一辆试驾车.他持有科罗拉多州和堪萨斯州的驾驶证.事故发生时他正在副驾驶位置.他没有执行驾驶汽车的功能因为他没有佛罗里达州的机动车驾驶证

另一名莫尔纳员工(副驾驶员)正在操作半挂车后部的液压杠杆,激活半挂车和可转向小车的离地装置.他是匈牙利布达佩斯的永久居民,是店主的侄子,持工作签证住在他叔叔家.他有有效的国际卡车司机执照但在这次旅行中没有驾车,他已返回匈牙利

汽车承运人信息

Molnar公司总部位于德克萨斯州的雅典,在美国联邦汽车运输安全管理局(FMCSA)注册为普通货物(机械和超大/超重货物)州际运输公司.老板在1973年创办了这家公司

在最初的24年里该公司把自己租给了其他运输公司;1996年开始独立运营.Molnar雇佣了8名全职司机,经营着17辆全挂/半挂车和13辆牵引车.该公司还拥有三辆用于试点汽车运营的皮卡.它雇佣了一名在公司工作了15年的全职机械师.Molnar安全总监表示:该公司只雇佣有重型运输经验的司机,安全主管提供了以下关于莫尔纳公司运作的信息.司机按周支付工资,他们被要求在旅途中每晚住在一家汽车旅馆里每天给45美元作为费用.由于长期不在家的压力以及驾驶和固定货物的艰巨工作,该公司每年有50%的司机流失率.剩下的大部分莫尔纳卡车司机都已经工作了10年以上,该公司没有对司机进行正式的培训.该公司派出一名有经验的司机与新司机一起工作几周以确定他们如何驾驶汽车.安全信息定期传递给家庭终端上的各个司机

机动车监管

FMCSA对Molnar进行了两次合规性审查.第一次是在1999年7月21日结果是“令人满意”在事故发生后的2001年2月17日,FMCSA进行了第二次评审,评审结果亦为“令人满意”日期为2001年2月27日的合规审查C部分的备注部分指出:

Molnar从佛罗里达州运输部(FLDOT)获得了运输超大/超限货物的许可证#033803(基于承运人对货物和车辆的描述)许可证的第一项规定“移动应符合W/FS 316.08, 316.170和F.A.C. 14-26”Molnar解释说在进入佛罗里达州前,它试图通过拨打俄亥俄州坎顿州许可证服务公司的电话来弄清其中一项声明的意思(注:莫尔纳并没有通过州许可证获得佛罗里达州的许可证而是直接从FLDOT获得.由于装载量的大小,州许可证无法为Molnar获得该许可证)莫尔纳打电话给他的许可服务而不是FLDOT因为他们更容易获得,他们为Molnar提供了可靠的信息超过10年.莫尔纳表示州许可证公司通知他们:FSSs 316.08和316.170属于莫尔纳提供了“关于载荷尺寸和描述的真实信息”.在事故发生后佛罗里达公路巡警告诉莫尔纳:这些法规实际上要求莫尔纳通知铁路当局有意穿越以便可以在道口提供适当的保护.莫尔纳随后被事故发生地的管辖辖区传唤并处以罚款.在2001年2月的审查中FMCSA指出该公司违反了第49条CFR 392.2 -违反当地法律或条例,具体规定为FSS 316.170涉及穿越铁路的大型车辆.据安全主管说莫尔纳正在上诉

2001年6月2日的safe报告指出:该公司的车辆失用率为23.4%(全国平均为25.4%)司机失用率为7.5%(全国平均为8.2%)在过去的24个月里莫尔纳有3次事故记录(2次受伤1次被拖走)

机车乘务员

列车乘务人员包括1名机车乘务员1名助理机车乘务员(副司机)1名列车长和一名副列车长,他们都是Amtrak 97次客车的固定工作人员.每一位工作人员都是97号列车运行路线上的合格人员,该机车乘务员和副司机符合联邦法规对机车乘务员的要求并拥有当前的CSXT操作公告和CSXT工作简报清单并已完整填写.该列车按照CSXT 18803号列车公报运行

线路信息

事故地点位于CSX铁路公司桑福德分局管内线路.为单线非电气化线路,Amtrak铁路公司在此线路上共运营6趟定期旅客列车;其中4趟(从纽约到迈阿密)在事故线路运行.两个起点或终点在铁路道口北面的奥兰多

该线路轨道由重122磅的连续焊接钢轨组成,铺设于1988年.在道口时坡度为向南0.7‰的下坡,同时线路向左弯曲1°海拔3in(超海拔5.36%)CSXT维护轨道以满足联邦铁路局第4类轨道安全标准.事故发生前的最后一次轨道检查发生在事故当天早些时候.检查记录没有显示任何需要修理或延迟订单的缺陷或状况

这些列车通常包含相同数量的车厢和类似的设备.根据DOT-AAR的公路铁路等级道口清单,每天也有10趟货物列车在道口运行

事故现场资料

事故公路

事故发生在KUA Power Road(也被称为Bobroff’Road)上这是一条未划分的,22ft宽的双车道沥青公路.位于代祷城西北方向约3mile处.1993年4月26日KUA与CSXT达成协议为其新的燃烧涡轮发电厂提供使用权

该协议使KUA能够建造,使用和维护一条从老坦帕公路穿过CSXT轨道的私人公路并获得通往发电厂的路权.根据协议CSXT在道口安装了主动催催器,电厂路于1993年8月5日开通,是进入电厂的唯一入口

1993年11月的代祷城事故涉及一辆184英尺长的汽车,载有一个82吨重的涡轮机.当机组人员在提高货舱甲板的高度时这辆车停在了铁路道口.一辆载有89名乘客的Amtrak客车撞上了挂车的一侧和涡轮机.事故造成6人重伤,53人受轻伤.直接经济损失1400万美元.事后调查表明:在事故发生前运输公司没有通知铁路部门其通过铁路道口的意图

道口设备

铁路道口的主动警告装置包括铁路道口警示灯,警铃,闪光装置和2组电动栏杆.它们距离轨道南北边缘大约11ft路面标记包括一系列4ft宽的破碎反光黄线用来分隔南北行车道以及3in宽的实心反光白边线.此外在道口南约20ft处有2根12英寸宽的白色实心停车栏.路面标记没有任何不规则的地方符合《统一交通管制装置手册》的线宽和空间要求,一个停车标志在KUA动力路和老坦帕高速公路交叉口的西北角

根据DOT-AAR的公路铁路道口清单:日均交通流量为11辆,其中6%为卡车

据KUA称该工厂有30名员工,这条公路上的限速35mph.批准的最高轨道速度为客运列车限速79mph货物列车限速60mph

事发铁路道口

正在运行的道口(DOT编号643879N)的中心线位于老坦帕公路北端以北111ft处,KUA发电厂大门以南350ft处.北进航线的等级为3.3%出发航线的等级为-4.5%路口为5.36%的坡道,在距离南轨30ft的地方.路面高出十字路口平面2.53in.在距离北轨30ft的地方,公路平面在铁路以下6.34in.1993年建成时这个道口符合美国州公路和运输官员协会(AASHTO)的指导方针.美国铁路工程协会指南和1990年版AASHTO指南关于铁路道口的道路垂直剖面的“规定:

为了防止低净空车辆的驾驶员被困在轨道上必须采用可接受的几何形状,在轨道外2ft的距离内提供与轨道顶部在同一平面上的交叉面.公路的表面也不应超过3in在距离轨道30ft处低于最近轨道顶部的,除非轨道超高程另有规定

2001年4月AASHTO修订了铁路道口道路垂直轮廓的指导方针,他们现在声明:

在某些情况下由于地形的限制或路权的限制,公路线形可能无法满足给定设计速度下可接受的几何形状.为了防止低净空车辆的被轨道卡住,道口表面应与轨道顶部在同一平面上距轨道2ft(约0.6m)在距离轨道30ft(9m)处公路的表面也不应高于或低于最近轨道的顶部3in(75mm)除非轨道超高程使不同的水平适当,垂直曲线应用于从公路坡度穿越到铁路海拔的水平平面.超高的轨道或不水平的道路接近段需要对轨道间隙进行具体的场地分析.根据2001年的指南,这个铁路道口路基较高,呈驼峰型,为1993年建造,所以不需要符合目前的指导方针

紧急的迹象

每个道口栏杆上都安装了约12×6in的金属紧急呼叫号码标志.根据CSX的说法这些标识是在1997年安装的

在2000年前,MUTCD没有提供关于紧急呼叫号码标志的指导.根据安全建议H-96003.创建的I-13和I-13a标志于2001年1月获得批准要求有蓝色背景和白字.根据美国联邦公路管理局(FHWA)运输运营办公室I-13标志的尺寸标准是29.5in高和29.5in宽,I-13a标志的尺寸标准是17.7in高和29.5in宽,没有制定安置的标准

道口信号

铁路道口安装了2组电动栏杆,2个直径12in的闪光警示灯和一个警铃.警报装置由哈蒙相位运动检测器控制,其设计目的是为以79mph最高授权速度行驶的列车提供至少25s的警报时间.北向轨道电路(用于南行列车)从十字路口中心延伸约3356ft,并以窄带分流器(326赫兹[Hz])终止.在离铁路道口中心大约1898ft的地方,线路旁有一块鸣笛标,南向的轨道电路(用于向北行驶的列车)从铁路道口的中心延伸约3344ft也以窄带分流器(326 Hz)终止.在距离铁路道口中心2186ft的地方设置了一个向北的鸣笛标

毒理学测试

直到事故发生36h后牵引车司机才接受酒精和毒品测试.莫尔纳公司的安全主管表示:没有达到规定的时间限制,因为在事故现场附近没有配备药物检测试剂盒的检测设施(莫尔纳的司机现在被要求在车辆中携带药检包)司机的毒理学测试结果为阴性.列车机组人员没有接受检测也没有被要求接受检测

测试与研究

事故发生后安全委员会对主动交叉交通控制装置(信号,警铃,警示灯和栏杆)进行了操作测试,没有发现异常.北入路的长度为3356ft.测试表明:列车以最高授权速度79mph的速度行驶,将花29s穿过接近线路并占据十字路口.列车探测设备大约需要3-4s来识别驶近的列车并激活警报装置.这种配置提供了列车到达十字路口前25s的最低警告时间,慢速列车的叫醒时间更长

65号机车有一个脉冲集成功能控制列车运行监控系统(零件号17853B,序列号0172201)Amtrak铁路公司的工作人员在安全委员会调查人员在场的情况下下载了记录仪.软盘被装入NTSB的轨道记录仪读出站进行进一步研究

数据显示:在记录时间16:39:53时,列车速度为76mph.总风缸压力为110psi,制动缸压力为0磅.功率手柄在5档并在事故行程的其余时间里间歇性地打开,机车铃铛开着,气动控制开关关闭,单阀手柄处于缓解位.16:39:54自阀手柄被放置到最小应用位置.16:39:55自阀手柄压力降至109 psi,手柄置于抑制位

在16:39:54到16:40:01间,制动缸压力从110 psi降至0 psi

在16:39:57功率手柄位置从5档变为惰转位.16:39:59列车速度为74mph.制动缸压力从0 psi变为I psi.机车乘务员触发的紧急状态被激活,自阀手柄被置于紧急制动位

16:40:00气动控制开关打开.16:39:58到16:40:04间制动缸压力从0增加到90psi.16:40:02功率手柄位置由惰转位变为动态惰转,在16:39:59到16:40:09间列车的速度从74mph下降到57mph.所有进一步的速度数据表明:列车的速度为0

其他信息

藤岛电力公园

位于代祷城的KUA甘蔗岛电力公园由KUA和佛罗里达州市政电力局共同拥有.这个占地1027英亩的设施目前有三个发电机组.1号和2号单元的建造工作于1993年5月开始(费用1.21亿s21万)商业运作则分别于1995年1月和5月开始

第三单元于1999年10月动工(耗资1.36亿美元)并于2001年6月开始商业运营.KUA与Black & Veatch23签订合同,担任两个建设项目的建筑工程师和施工经理.1993年11月30日和2000年11月17日发生的事故涉及施工过程中的超重/超重载荷.1993年事故发生后根据2002年5月7日来自KUA的一封电子邮件,其程序作了以下更改:

根据合同KUA要求现场设备供应商遵守和遵守所有适用的法律包括州和联邦法规.供应商还必须获得履行合同规定的工作所需的所有许可证和许可.此外KUA通过其现场经理Black & Veatch建立了一套施工管理系统,要求所有供应商向现场经理提供所有设备交付到现场的生产、调度和运输信息

最后KUA通过其现场经理Black & Veatch在交付前与供应商联系以确保在设备交付到现场之前,供应商和/或其运输公司已获得所有必要的许可证,包括CSX过境许可证.black&veatch被告知向现场运送设备所需的所有许可证都已获得

2000年11月17日发生事故的发电机由犹他州盐湖城的马克·斯蒂尔公司制造,后来由密苏里州乔普林的国际热工程公司(TEi)安装.TEi雇佣Molnar将发电机从盐湖城运到建筑工地.NTSB的调查人员发现:TEi和Molnar在是否就铁路通知要求交换信息方面存在分歧;事实是没有人通知铁路部门

铁路道口通知要求

NTSB审查了在运送这批超大/超重货物期间移动缓慢,净空度低的车辆车队所经过的10个州的铁路通知要求.调查人员审查了汽车承运人在计划运输超大/超重货物时可获得的四个不同的信息来源:(1)为该事故货物签发许可证的10个州的许可证办公室(2)专门承运人和索具协会(SC&RA)指南,标题为超大/超重许可证手册8(根据SC&RA根据各个州许可证办公室提供的信息,每季度更新一次)(3)美国联邦铁路局出版物《影响公路铁路交接处的国家法律法规汇编2》(也可在联邦铁路局网站上查阅)(4)各州机动车法律文本如下表所示,这项审查显示关于10个州的铁路通知要求的现有资料不一致

CSX铁路公司通知计划

CSX铁路公司有一个项目,允许超大型车辆通过佛罗里达州的铁路道口.根据CSX项目经理的说法CSX与FLDOT的许可证部门有一份协议.根据该协议FLDOT通知任何申请州许可证的卡车公司,该公司需要联系CSX以获得所需的铁路许可证(据FLDOT的一位代表说FLDOT许可证办公室的主管都不知道CSX与他们有任何口头或书面协议,要求他们提供任何与铁路相关的信息)CSX项目经理表示CSX没有其他接收通知的方法,当超大型车辆在CSX轨道上运行时

在收到货运公司的通知后(铁路要求至少提前两周通知)CSX向货运公司颁发许可证,为此收费350美元并向路长,列车控制主管,总调度员,列车站长和经理发送电子邮件.通知他们特大号/超级超限车辆移动的建议日期和时间.适当的CSX人员然后作出安排以保护跨CSXT轨道的移动.CSX铁路公司进一步要求各大运输公司在计划的移动日期前至少48h联系公路管理员和列车监督控制部门以核实所有安排

其他铁路通知程序

为了确定其他铁路的铁路通知做法,NTSB联系了伯灵顿北圣达菲(BNSF)加拿大太平洋(CP)诺福克南方(NS)联合太平洋(UP)和堪萨斯城南方(KCS)铁路的代表

所有5家铁路公司都有相关计划确保在收到横穿计划的通知后,行驶缓慢或净空度低的车辆能够安全通过.其中BNSF表示:当承运人提供保险证明和免责表格时它也颁发过境许可证.大多数铁路公司表示他们更喜欢事先通知要通过的路段但也可以根据情况灵活安排.一些铁路公司有内部程序以提醒那些需要知道十字路口的人并向十字路口发送旗帜,另一些则是让汽车搬运工或司机在十字路口直接打电话给调度员或者在通过前保持通话或者在穿过铁路后打电话

国家安全局的代表表示:除非汽车运输公司知道正确的电话号码,否则很难在铁路上找到和联系正确的人.这些I级铁路都没有表明向汽车承运人收取安全通道费用.CP表示如果不需要移动信号电线或设备,则需要支付500美元的押金,如果必须移动和重新安装信号设备则需要支付1000美元的押金.一旦移动完成CP返回余额.所有的铁路公司都表示:他们对轨道,信号或警报装置的损坏收取费用

NTSB会汇编了全国公路铁路道口的分布情况.下表显示了铁路运营的州数,铁路拥有和维护的轨道英里数,铁路道口的数量以及每条铁路平交道口(包括公共和私人)的总比例

根据KUA的代表,布莱克威奇公司安排了工厂建设中涉及的特大号货物的交付.布莱克韦奇公司的记录显示2000年有20批超大货到达.为了到达布莱克韦奇公司的施工现场,这些货物运输必须通过事故过境点.CSXT在这些货物通过事故过境点之前收到了七批超限货物的通知

9月14日和15日的变压器货物由Rountree运输和索具公司运输,该公司运营的卡车涉及1993年11月30日的代祷城事故.根据CSX的记录显示该公司在2000年9月穿越这个道口之前没有通知铁路.在2000年CSX提供保护的12次中至少有5次是由同一家货运公司运送货物;“其余两次安排涉及两家不同的货运公司,超大型货物卸完后空车在离开工厂时再次经过事故十字路口.根据CSX铁路公司的说法,它的旗帜通常留在十字路口为空车的返回提供保护

佛罗里达州相关法规

FLDOT副总法律顾问对FSS 316.06的解释是它将国家制定车辆法的管辖权限制在公共道路和公路上并将地方机构的管辖权限制在公共道路和高速公路上以及私人道路所有者与地方管辖权之间存在合同的私人道路上.KUA没有与任何地方当局就事故立交桥签订任何此类合同

在1998年的被动道口安全研究中NTSB向包括佛罗里达州在内的各州发布了安全建议H-98-35:要求其在两年内与美国交通部合作,确定政府对私人铁路道口安全的监督责任并确保这些道口的交通控制符合《统一交通控制设备手册》的标准.佛罗里达州在2000年6月7日的一封信中表示:它对私人过境点没有管辖权.NTSB在2000年10月16日的答复中鼓励佛罗里达州立法扩大其权力,将私人过境点也包括在内

由于佛罗里达州在2000年11月9日的回信中表示:在第二年制定立法方案时该州将考虑立法动议以扩大其公路-铁路过境权,因此NTSB在2001年4月30日将安全建议H-98-35归类为“开放可接受的答复”等待收到有关该主题的进一步信息.截至2002年6月19日,根据佛罗里达州立法信息办公室的说法,还没有提出关于州对私人过境点的权力的立法

联邦公路管理局的合同

屋宇署安全事务处已与业界签订合约,发展一套系统以警告低通行许可的车辆任何不符合驼峰道口的情况.该合同的目标是开发使用传感器技术,标识,警告设备和教育的概念以提醒低地面通行车辆的驾驶员前方有一个驼峰的道口并提供替代路线的信息.项目的第一阶段“用于测量低净空车辆的传感器的评估”于2001年9月开始于2002年6月完成.FHWA正在为第二阶段寻找资金,这包括在FHWA的Turner Fairbank研究中心测试两个探测器概念

此外FHWA安全办公室正在与NCUTLO一起资助一个项目以制定一个关于道口安全的示范法.国家劳工组织计划进行研究,以确定哪些国家现行法律是有效的以及为什么有效并设立一个工作队负责制定示范法

原因分析

虽然涉及超大/超重车辆和货物的事故很少发生,但该事故和安全委员会调查的其他事故表明:当它们发生时,这类事故可以对基础设施特别是在铁路道口有可能造成灾难性的后果

这次事故与1993年11月30日代祷城的事故相似.两起事故都涉及过大/超重的负荷,都发生在甘蔗岛电力公园的建设阶段,该公园由KUA和佛罗里达州市政电力局拥有和运营.在这两起事件中CSX铁路公司都没有接到通知,要求为长而慢的车辆安排安全通道

在接下来的分析中NTSB将排除那些不是导致或促成事故的因素,找出导致事故的因素并确定哪些因素是促成事故的因素.这一分析还将讨论过去NTSB关于铁路道口低净空或缓慢移动车辆的建议的现状.讨论将特别集中在这个超大负荷的移动包括电力公司的行动,其承包商和分包商;FLDOT;汽车运输车,司机;它还将着重于铁路通知要求的充分性,有关铁路通知的信息的一致性和可得性以及事故过境的配置.最后分析将考虑可以采取的措施以防止类似的事故

除外责任

Amtrak铁路公司的工作人员有资格按照运营规则和服务时间要求履行他们的职责.司机有有效的驾驶执照和医疗证明.事故后他的酒精和毒品毒理学测试呈阴性,尽管测试的拖延限制了酒精测试结果的有用性.然而没有证据表明牵引车司机受到了损害.根据设计,实现了铁路道口主动报警装置的功能

事故发生后对列车和列车的机械检查没有发现任何缺陷或缺陷.NTSB的结论是:主动式铁路道口报警装置的设计和操作以及货车或列车的机械状况都不是造成这起事故的原因

列车停车后在机车乘务员与列车长沟通后不久,机车乘务员启动了标准的紧急音调9无线电程序,与CSX列车调度员联系.列车调度员联系了CSX警察通信中心,该中心立即联系了当地紧急服务机构.奥西奥拉县紧急服务部门反应平静,配备了充足的人员和设备.因此NTSB的结论是:CSX铁路公司的紧急通知程序在向当地紧急服务部门发出警报方面是充分和有效的,列车机组人员在碰撞后的行动符合召集紧急援助的最佳努力,紧急反应是充分和及时的

这次事故

这次事故与1993年11月30日发生在同一地点的事故非常相似.虽然汽车承运人是不同的但KUA不仅是铁路道口的所有者和两种负载的接收者,在两次碰撞事故中它也在铁路路口有代表.此外在这两起事故中没有人联系铁路部门来确定是否安全穿越铁路

1993年11月30日,Amtrak铁路公司88次客车撞上了牵引车的中心附近,结果造成机车与机后3辆客车脱轨,59人受伤,直接经济损失超过1400万美元.相比之下在2000年Amtrak铁路公司的列车撞到了混合车辆的后部,列车基本上把卡车和82吨重的货物推到了一边.而列车保持直立在轨道上.然而如果牵引车晚几秒钟开始通过道口或者列车早几秒钟到达,碰撞可能发生在82ft重的货物的中心附近.那么事故结局可能会完全不同.在这起事故中,由于铁路道口靠近十字路口以及车辆的高架配置,车辆在路口可以保持的最大速度在1-3mph间.根据这个速度车辆占用过境点的最短时间在57s到2min50s间.主动的铁路道口设备被要求在列车到达之前向司机提供至少20秒的唤醒时间,通常这些设备提供20到25s的唤醒时间.这个道口的警报装置提供了25s的警报时间.因此事故牵引车需要比主动预警装置提供的至少两次到多达七倍多的预警来提醒驶近的火车,有效地抵消了主动预警装置

此外尽管机车乘务员在真正识别出铁路道口的牵引车前就采取了紧急制动措施,但他没有机会避免相撞.事故发生前约16s他制动并降低功率手柄,使列车速度降低了19mph.使他到达铁路道口的时间推迟了约1.73s.虽然列车减速和轻微延迟到达铁路道口可能改变了碰撞动力学但仍然没有足够的时间避免碰撞.牵引车需要额外的3.4s到10.25s才能清除轨道

这辆车在这个铁路道口造成了危险,因为它占用了线路,远远超过了车辆安全通过所规定的最低标准警告时间.将风险降到最低的唯一谨慎的方法是在穿越之前充分通知铁路部门以确保在车辆穿越轨道时列车交通已经停止或不存在.NTSB的结论是:铁路管理局,其承建商和汽车运输公司都没有适当考虑在未事先通知铁路安排安全通道的情况下穿越铁路的风险.过去NTSB关于铁路道口低净空或慢速行驶车辆的建议:

除了1993年11月30日和2000年11月17日发生在代祷城同一铁路道口的两起事故外,NTSB还调查了另外5起发生在铁路道口的事故,涉及4辆低清高或移动缓慢的车辆(南卡罗来纳州的Sycamore加利福尼亚州的Glendale,华盛顿州的Sumner,康涅狄格州的Milford)和一辆长组合车辆(Portage,印第安纳州)并发表了一项关于被动道口的安全研究

在这些事故调查中NTSB发现:几乎没有参与调查的人意识到在铁路道口机动超大/超重,低间隙,缓慢移动的车辆的危险也没有意识到在尝试这样做之前需要或要求通知铁路部门

被动道口安全研究

从1991年到1996年全国的主动和被动道口每年发生4000多起事故;54%的事故和60%的死亡事故发生在被动道口,在那里列车启动的设备没有向司机提供警告

NTSB进行这项研究的目的是找出被动道口发生事故的常见原因并找出补救办法以改善未计划关闭或升级的被动道口的安全.根据其研究结果NTSB建议各州在两年内决定:与美国交通运输部,政府监督私人公路铁路道口的安全并确保这些道口的交通控制符合MUTCD的标准.佛罗里达州回应说虽然它目前对私人过境点没有管辖权,但它将考虑通过立法行动来获得这一权力.到目前为止国家还没有这样做

1998年6月18日在印第安纳州巴特勒,一列两车厢的客运列车在一个铁路道口与一辆由一辆牵引车拉着两辆装有钢卷的平板挂车组成的长组合双挂车相撞.事故造成3人死亡5人轻伤.直接经济损失为88.6万美元.事后调查显示:联邦,州和私人机构的行动在永久解决道口的安全问题方面是无效的.根据其调查结果NTSB建议联邦政府在提供资金或要求实施安全改进方面消除私人和公共铁路道口之间的任何差别。工务及工务委员会建议在《综合行车指引》中加入条文,界定私人铁路道口

1995年5月2日在南卡罗莱纳西凯莫,一辆低净空车辆被卡在线路上与一列Amtrak旅客列车相撞,事故造成33人受伤,直接经济损失超过100万美元.调查人员确定司机在被困后没有联系当局,NTSB的建议集中在对司机进行关于驼峰铁路道口危险的教育上.为了响应这些建议,业界开展了额外的努力来教育司机包括以下方面:

美国卡车运输协会(American Trucking association)通过其每周通讯《运输话题》(Transport Topics)向其成员传播了有关这起事故的信息并制作了一部《物理101》(Physics 101)视频以教育司机了解铁路道口安全,特别是驾驶低清高车辆通过铁路道口的危险.OLI为卡车司机开发了一个信息项目包括关于道口安全的小册子和视频而其他组织没有覆盖

2000年1月28日在加利福尼亚州格伦代尔的这起事故中,一辆重型半挂牵引车被卡线路上,随后被一辆西行的地铁通勤列车撞击.这显示出教育货车司机,领航车司机和警察护送人员如何在铁路道口安全行驶低清高和超大/超重车辆的重要性.此外调查显示:有关特大型车辆移动的信息是碎片化的,指导意见在各国和AASHTO之间传播.因此NTSB于2001年12月20日建议FHWA与FMCSA和卡车行业协会合作,制定一个试点汽车模型培训计划和超大/超重汽车模型运动指南此外NTSB建议执法部门和运输业协会提醒其成员注意超大/超重车辆通过道口的危险并强调有必要向铁路部门通报

佛罗里达州交通运输部

1993年11月30日在这个地点发生事故后,FLDOT开发了一个小册子,解释了FSS 316.170的铁路通知要求和联系佛罗里达州铁路运营的程序.不过这本小册子已绝版,无法分发.第一次事故发生后,FLDOT还在许可证上添加了一行引用法规引用的文字但没有解释它的含义

结果由于许可证的不明确,莫尔纳和其他人可以合理地坚称他们不知道铁路通知的要求.尽管KUA过境点是私人过境点,可能不属于法律规定的范围但无论是汽车承运人还是卡车司机都不可能认识到这是私人过境点

因此印刷在许可证上的有关铁路通知的信息可能提醒莫尔纳需要通知铁路安排安全通道.安NTSB的结论是:如果联邦运输部在许可证上说明低清高,移动缓慢的车辆必须在过马路前通知铁路,这起事故可能就可以避免

2000年11月17日发生事故后佛罗里达州许可证办公室向与州政府有业务往来的私人许可证公司分发了一份包含FSSs 316.170和316.550文本的页式文件.许可证办公室将此文件连同所有签发的许可证一并附上

如上所述,当莫尔纳给FLDOT许可证办公室打电话时,它无法确定法令的文本.当车队在佛罗里达州和佐治亚州边境附近与FLDOT汽车运输合规重量强制执行项目办公室的官员进行交流时,他们被告知需要一名额外的佛罗里达州认证的司机(护送货物的2名司机中有一名没有佛罗里达州的认证)但佛罗里达州官员没有与车队讨论FSS 316.170的含义.在与FLDOT许可证办公室和佛罗里达-乔治亚边境的汽车运输合规重量执行项目办公室官员的互动中,佛罗里达州官员失去了就铁路通知要求进行沟通的机会

铁路部门的通知

CSXT铁路公司向运营商收取350美元的费用,为其提供一个铁路道口的安全通道.在佛罗里达州未按要求通知铁路的罚款为60美元

因此CSXT为提供安全通道而支付的费用远远超过了佛罗里达州因未通知铁路而受到的罚款.这种情况并没有激励那些行驶缓慢,清除率低的车辆的运营商通知铁路部门.然而防止铁路道口碰撞符合每个人的最大利益,为促使车辆行驶缓慢,通行许可较低的车辆的营办商更多地通知他们有意通过铁路道口,政府应取消安全通过交叉道口的350元费用

2002年10月开始实施的CDL取消资格和对公路铁路道口违规行为的处罚,应促进铁路道口安全.然而这些行动并没有解决铁路通知的问题.因此NTSB认为:FMCSA应修订CFR 383.51 (e)“取消铁路道口违规行为的资格”将低净空或慢速行驶车辆的司机在必要时未能与铁路作出安全通行安排的违规行为纳入其中

通过道口安全

虽然这两辆车并没有在道口被卡住或挂掉但物证和目击者的证词表明:这辆车确实刮到了离开坡道的路面.根据2001年AASHTO指南,在距离轨道30ft的地方,公路表面不应高于或低于最近的轨道顶部3in.除非轨道的超高程使不同的水平合适,在距离铁路30ft的地方,北面的入口比超高程延伸部分的平面低6.84in.因此NTSB得出结论:根据目前的AASHTO指导方针,北进路使KUA电力路铁路道口成为一个驼峰

虽然缓慢移动,超级超限货车的存在似乎与工厂的施工周期有关但其他低净空运输卡车将穿越这个路口的可能性仍然存在.应该警告司机这是一个驼峰铁路道口.因此NTSB认为应在电力路路口安装低净空道口标志

1997年当CSX在道口安装1-800紧急数字标志时,这种标志的MUTCD标准还不存在.因此现有的标识为12×6in不符合MUTCD标准标识的尺寸标准(29.5×29.5in和17.7×29.5in)为了确保在紧急情况下的可视性,CSX应该将现有的非标准紧急1-800数字标志升级为MUTCD标准I-13或I-13a标志,因为铁路正在改善其轨道系统的道口

调查结果

1.主动式铁路道口报警装置的设计和操作以及牵引车或列车的机械状况都不是造成这起事故的原因

2.CSX铁路公司的紧急通知程序充分有效地向当地紧急服务部门发出了警报;事故发生后列车机组人员的行动符合召集紧急援助的最大努力;应急反应是充分和及时的

3.基西米公用事业管理局,它的承包商和汽车运输公司都没有适当考虑过不事先通知铁路安排安全通道就穿越铁轨的风险

4.如果佛罗里达州交通部(Florida Department of Transportation)在许可证上写了一段文字:说明低清高,行驶缓慢的车辆必须在通过道口前通知铁路部门,2000年11月17日的那场事故如果提前通知或许就可以避免

5.佛罗里达州法令316.170和《统一车辆法典》第11-703节中规定:车辆必须通知铁路公司其横穿高速公路-铁路道口的意图,这一定义是不充分的,因为它是基于正常运行速度而不是通过道口的实际速度

关于要求低净空或慢行车辆在通过道口前通知铁路的要求,缺乏准确和完整的信息

7.如果CSX铁路公司和其他铁路公司通过互联网或其他方式向那些需要在道口安排保护的人公布联系信息,安全将得到加强

8.根据目前美国国家公路运输官员协会的指导方针,向北的方法使KUA动力路十字路口成为一个驼峰

可能的原因

NTSB认为:造成2000年11月美铁97次客车与牵引车相撞可能的原因是基西米公用事业管理局,其建筑承包商和分包商以及汽车运输公司未能提供货物安全通过铁路道口的通道

整改措施

由于这次事故NTSB提出以下安全建议:

新建议

致联邦公路管理局和全国统一交通法规委员会:

修改《统一车辆法典》第11-703节以定义在何种情况下,哪些车辆在通过铁路道口前需要通知铁路部门

致联邦汽车运输安全局:

修改《联邦法规法典》383.51 (e)“铁路道口违章行为的取消资格”,增加一项违章行为,适用于驾驶低净空或低速行驶车辆的司机未能在必要时通知铁路并与铁路作出安全通行安排

致美国州公路和运输官员协会:

鼓励各州一旦《统一车辆法典》第11-703节得到修订(a)采用修订后的《统一车辆法典》第11703节(b)将车辆离地距离纳入许可程序的一部分(c)要求允许缓慢行驶的车辆和不符合《统一车辆法典》离地距离规定的获准车辆进行路线调查.鼓励各州在通过订正的《统一车辆法典》第11703条后,在许可证表面列入订正的州法规案文,鼓励各州对许可证办公室的州政府雇员和参与商业车辆执法的州政府雇员进行有关铁路通知要求的初步和经常性培训

致美国所有I级铁路和地方铁路:

为需要铁路协助的车辆操作员提供方便获取的联系方式和通知信息以确保道口安全

致基西米公用事业管理局:

要求CSX铁路公司接受任何低净空或缓慢移动的车辆交付提前通知.在夸动力路十字路口安装低净空路轨道口标志

本报告分类的以前发布的建议

安全建议H-95-1248(以前归类为“开放-等待”回应”)将被分类为“开放可接受的替代回应”

事故调查人员

 

通过时间:2002年7月23日