张文宏：用对方案，抓住救治黄金72小时

现在是一个非常重要的临界点，接下来的两个星期，我们要迅速采取行动，抓住救治病人的黄金72小时，发起一场由社区医生为主导的重要战役。

一些医疗机构所采取的治疗方案，是给病人输液，所用药物一是退烧药，二是抗菌素，三是咳嗽药水，四是其他辅助药物。然而这四步法大概率是在消耗掉病人最宝贵的黄金72小时。一个病毒性疾病在治疗的初期，并没有合并细菌感染，却采用以抗菌治疗为主的方案，这样的治疗很难奏效。

对于呼吸衰竭的病人，一个新冠病毒引起的病毒性肺炎，使用抗菌药物，而不是抗病毒药物，也不是抑制炎症的糖皮质激素，那么问题就来了，因为他的低血氧可能是无法纠正的，为什么？因为我们治疗的方案不是针对新冠病毒本身，不是针对炎症，这样的治疗是无效的，病人会由轻度的呼吸衰竭发展到重度的呼吸衰竭，即使住院，如果再继续不能给予有效的治疗，就只能插管，就是这个结局。

但另一种情况是，社区的高危人群出现了症状，如果在72小时内，可以看他的氧饱和度好不好，走路喘不喘。如果不喘，看他有没有发烧。如果有发烧，就给他用一点退烧药，抗病毒药同时吃，第二天如果有点加重，有一点气喘，氧饱和度有一定下降，那是肺里开始出问题，这时在抗病毒药物之外，有一个非常重要的药物，那就是糖皮质激素。

很多同事会出现疑问，病毒感染、细菌感染怎么可以用激素？确实，绝大多数病毒性感染、绝大多数细菌性感染都是不能用激素的，但是，新冠病毒是现在为止唯一在轻症向重症转化过程当中，高危人群使用激素明确奏效，而且在全世界完成了大批量的临床研究，是肯定有效的药物。

医生要做的第一件事是看病人的氧饱和度怎么样，不吸氧时候的氧饱和度在93%以上，这些病人不要去中心医院，那里人山人海，病毒载量最高的就是急诊间。对于氧饱和度在93%以上的病人，第一告诉他现在最好的抗病毒药物是小分子药物，不管是国产还是进口，只要能救人就行。第二如果要输液，没有细菌感染的在补液里加5毫克地塞米松，然后再加上抗病毒小分子药物。轻症的病人不要开那么多补液，否则全部到肺里去了。补液开到100毫升，加5毫克地塞米松，边补液边吸氧，然后再坐一个小时，体温逐渐就会消退，然后氧饱和度逐渐开始改善，感觉就会逐渐舒服起来。晚上回去如果有胃口了，就可以吃点菜粥，蔬菜里面有各种维生素，要放点盐补充盐分，然后加个炖蛋，蛋白质也有了。第二天，小分子药物继续吃。静脉的地塞米松直接改成口服的糖皮质激素，体温很好的，地塞米松0.75毫克用2-3片，如果重一点的服用4片，3天如果获得改善，再改为2片，再过两三天情况很好就改为一片，两三天后结束。如果72小时治疗后病情仍在进展，则可以转上级医院。

使用抗病毒药物，同时给予激素，在重症的72小时内就能存活，3-5天内缺氧就能被纠正，接下去这个病人就开始进入恢复阶段。

激素是双刃剑，但是今天手里有抗病毒药物的话，这个双刃剑就变成单刃剑了，抗病毒治疗再加上激素，72小时内大多数病人的情况都能缓解。现在很多患者错过了72小时黄金时间就可能进展至重症，所以拜托大家，要在72小时黄金时间把抗病毒药物用起来，如果向重症发展再加激素。

总之，对新冠的治疗看似非常复杂，但其实也可以很简单，也就是四步法。第一个是吸氧氧疗，第二是抗病毒药物，第三是糖皮质激素，第四是回家把营养加上去。当然还可以加其他治疗，有些社区服务中心、养老院有低分子肝素，就特别好，都可以用起来。

现在社区卫生服务中心的早期救治是最关键的一战。就看这两天是不是能通过有效的治疗让死亡人数往下走。再过一个星期就来不及了，因为大面积的感染正在发生。所以从现在开始，药物就要落地，治疗方案更要落地。

这一次的重任将由社区卫生中心以及他们所主管的养老院和护理院作为主要主体，承担起72小时黄金救治。可以把社区服务中心的骨干派到养老院去，把好的治疗方案落实下去，把所有的病人在72小时内稳住。

如果这次救治能使大量人员的生命得到挽救，死亡率能大幅度降下来，我们社区卫生中心的医生就证明了自己的力量，证明了社区服务中心在整个医疗体系中是非常重要的基础部分。

张文宏系国家传染病医学中心、复旦大学附属华山医院感染科主任

本文为作者在上海闵行区莘庄社区卫生服务中心新冠基层救治培训时的发言摘录