执业医师备考-内科-感染-结核性腹膜炎

发病机制：

多继发于其他部位的原发结核病灶，腹腔内病灶直接蔓延引起（肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核），少数由血行播散引起；

病理：

腹膜表面常有散在的粟粒样结核结节；

渗出型-形成腹水，草黄色、淡血性、乳糜性，可有包裹性腹水；

粘连型-腹水少，肠袢互相粘连与增厚的网膜形成包块，肠曲因受压与束缚而导致肠梗阻；

干酪型-由于粘连形成多个小房，内有脓性分泌物，侵蚀周围组织导致肠曲、腹腔、阴道破溃形成瘘道；病情最重；

临床表现：

症状：腹痛、腹泻、腹胀、腹部包块、腹水；

多见于青壮年，女性较多（女性生殖系统更容易患结核），起病缓慢；

结核中毒症状-发热、盗汗、消瘦；

腹痛-一般是持续性钝痛（与并存的肠结核、肠系膜淋巴结结核有关）；有时不完全梗阻时有阵发性腹痛；急腹症（肠结核穿孔时）

腹胀-腹水产生时有腹胀，但没有腹水时由于肠道功能紊乱也可以腹胀；

腹泻与便秘-比较常见，一般3-4次/天；不会有血便

最多见的并发症是肠梗阻；

体征：

腹部揉面感（不特异）、腹部压痛轻微、腹部肿块多位于脐周（由于肠系膜淋巴结肿大、肠曲粘连、大网膜增厚导致）、移动性浊音（+）

辅助检查：

ESR增快、贫血、PPD强阳性（无特异性但可作为病变活动程度的监测）；

CXR-可发现胸部原发病灶

腹部平片-发现肠梗阻、肠胀气、肾结核、骨结核、肠系膜淋巴结结核；

钡灌肠-可以显示升结肠被上提（肠结核）

    腹水检查-草黄色渗出液、比重>1.016、蛋白质>30g/L、细胞>500/ul淋巴细胞为主；ADA可升高；查瘤细胞除外癌性腹水、细菌培养除外细菌感染(Glu<60mg/dl、pH<7.35)；

腹腔镜活检有确诊价值(找到干酪坏死性肉芽肿)，只能发现腹膜表面和肝表面的病灶，不能发现肠系膜淋巴结肿大；广泛粘连者为禁忌；

诊断：

青壮年患者，有既往结核病史和其他部位的结核证据；

原因不明发热2周、腹痛、腹胀、腹水、包块、腹部压痛、揉面感；

PPD强阳性；

腹水检查为渗出液，淋巴细胞为主，细菌、肿瘤阴性；

钡餐发现肠粘连征象；

临床诊断，抗结核治疗2周见效可诊断；有腹水的可腹腔镜活检确诊；

鉴别诊断：

与产生腹水的疾病鉴别：

腹水常见3大原因-肝硬化、肿瘤、结核性腹膜炎；

肿瘤-转移癌、淋巴瘤、卵巢癌；通过腹水找瘤细胞、CT和Bus找原发灶；

肝硬化-为漏出液、有肝硬化失代偿的表现（出血倾向、肝掌、蜘蛛痔、脾大、静脉曲张、肝结节或颗粒状）；警惕肝硬化合并结腹；

与腹部包块鉴别：

要与腹部肿瘤和克隆病鉴别，粘连产生的斑块纫而不硬；

治疗：

加强营养、注意休息；

抗结核治疗同肠结核；

适当放腹水；

手术治疗；