续章~

6种疾病：

1、癌症：时间的老朋友

引发癌症的最大时间因素是：年龄增大，染色体在复制过程中发生的随机错误。癌细胞会生成肿瘤组织，并且它无论是在有氧还是无氧环境下，都可以迅速代谢，产生能量，满足自身的需求。与正常细胞分裂50次死亡相比，癌细胞它含有一种酶，可以不断补充端粒的长度，保证癌细胞无限次分裂，真牛！另外，它还能在组织内部和组织间灵活移动。那么对待癌症的建议来了：

（1）消除致癌因素，改变生活方式：保护我们的免疫系统，减少慢性感染、如果感染了，务必进行治疗或者定期复查。另外，培养健康的生活方式，如戒烟限酒、减肥、多运动，多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖，少吃红肉（如猪肉、牛肉、羊肉）（2）定期进行疾病筛查。早发现，及时治疗，就可以避免它们进一步发展成恶性的癌症。（3）既然我们越来越长寿，那就接纳癌症，与它共存。毕竟赶尽杀绝不可能，只要把它控制在安全数量下，我们照样可以健康生存。所以癌症不等于死亡，这是我们应该建立起来的一个科学认知。

2、冠心病：不只是器官问题，而是全身病

有人说过，人与血管同寿。血管也被称为“生命的粮道”。冠心病就是因为血管里有地方变窄了。导致其的主要危险因素有：不健康的生活方式（比如吸烟、饮酒）、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等因素对冠状动脉造成了压力。动脉缺血除了导致冠心病之外，还会引起其他疾病 。所以得了冠心病需要全身治疗：改变生活方式和用药，二者缺一不可。

3、心身疾病：不仅是心病，而且是身病

心身疾病的定义是，心理剧烈变化带来的躯体疾病。即导致心身疾病的三个环节是应激、心理改变、躯体疾病，缺一不可。一个人的性格对此也有影响。治疗原则是：心身同治。建议：坚持锻炼（打羽毛球、有氧体操、骑单车、团队锻炼）、每次时间在45-60分钟，这是因为少于45分钟，效果减弱，大于60分钟，没有更高受益，还会产生负效应。所以每天锻炼1小时。

4、医源性损害：制度才能让它最小化（最大的伤害，是否认伤害的存在）

专门的人干专门的事，用制度和流程降低事故和差错，并提高医学整体认知水平。

5、疼痛：不仅是症，还可能是病

痛觉有明确的神经传导通路。关于痛觉，还能提供疼痛标尺去判断。关于疼痛，医院有句话：病人说疼就是疼，病人说有多疼，就有多疼。研究认为，让人类感到最疼的病有三种：带状疱疹引起的神经痛、癌症带来的疼痛、三叉神经痛。有时，疼痛是一种症状，它的体型对我们来说是一种保护 ，让我们避免损伤，而没有痛觉是一件很可怕的事。但持续疼痛时间超过一个月就是慢性疼痛，这是病，得治！所以呀，疼痛，永远不需要忍受。改变你的观念！科学治疗疼痛：在确诊之前，不要盲目用药，这会掩盖病情。

6、衰老：老不是问题，衰才是关键

研究衰老的最新进展是：基因损伤（深度睡眠修复）、细胞功能异常、自我修复能力下降，而自我修复能力下降是衰老的本质。那么延缓衰老的相应的就要去激发自我修复和代偿。目前最难解决的问题是衰老带来的认知能力下降，但我们可以延缓因年龄增大而引起的认知能力下降。研究指出：清楚动物大脑内的衰老细胞，有助于缓解认知衰退的状况；运动可以帮助我们清除体内废物，增强自我修复能力和代偿能力；戒烟限酒可以减少基因损伤，减慢衰老的速度。根据已有的研究，人类寿命极限的最可靠结论是120岁。要让生命活的更精彩还是得靠自己。

医学演化的里程碑，开启新生态：

1、疫苗：对待疾病的新逻辑

疫苗的工作原理为：1、用生小病来预防大病；2、不生小病，也能预防病；3、不仅防病，还能治病。狂犬病，是目前唯一一种死亡率接近100%的传染病。但今天可以用疫苗有效预防。疫苗安全性的保障来源于：疫苗的工作原理、生产设计、覆盖率（群体保护效应）。

2、静脉输液：给药途径的新思路

给药途径本质上就是一种“能量投放系统”。这涉及到医学的发展，永远是一个不断转换思路、开发新技术、寻求新通道的过程。

3、麻醉：不疼，才有无限可能

无痛分娩。全身麻醉、局部麻醉。麻醉让复杂精细的外科手术得以实施。

4、护理：即是遗嘱执行者，又是安全代言人

认识护理的三个层面：（1）医疗体验的核心环节（2）决定医疗质量的关键因素（3）医疗流程的监督者。护理，让医疗过程更安全，更具人文关怀。

5、X射线：最小干预获取信息的新起点

如果忽视安全，任何技术在带来进步的同时，也一定会让人类付出代价。用规范和制度来保证医生和病人的安全。X射线的治疗价值：信息采集、治疗作用（皮肤癌）

6、抗生素：物种竞争关系的巧妙利用

抗生素就是一种微生物分泌的可以抑制或者杀死另一种微生物的物质。过度使用抗生素带来的问题：细菌耐药、二重感染（如真菌感染）、菌群紊乱（肠道）。科学使用抗生素的建议:按医嘱用药、鼓励人体自我防御、避免擅自用药。

7、呼吸机：热修复的新起点

它的出现，代表了现代生命支持技术的发展。

8、癌症的免疫疗法：激发生态韧性

癌症的免疫疗法的工作原理就是：恢复或增强免疫细胞的识别能力和战斗力，以发挥自身潜能，用“内力”来战胜癌细胞。因为每种癌细胞都有标志性的物质，免疫系统就是通过识别这些标志性物质来区分细胞是“坏人”还是“自己人”的。免疫系统失灵时，需重新激活免疫系统（重新赋予人体这个生态系统自我修复的能力，而生态的韧性永远超乎我们的想象）。人体在某种意义上也是一种生态系统，生命具有伟大的自我修复能力，当自我修复能力得以恢复时，也会给很多疾病的治疗带来希望。

9、氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光

它的出现，赶走了所有对精神疾病不科学的解释（找不到病理基础不代表没有。精神病是由于大脑的问题从而出现一系列精神症状），也拓展了医学的治疗思路，并让医学的人道主义照亮了最后一片黑暗之地。

10、脑死亡：重新定义生命终点

一旦被诊断为脑死亡，说明病人已经死亡。说明大脑是不可替代的。脑死亡诊断标准的价值：让病人安静地离去，节省大量的医疗资源，器官移植。唯有创造价值，才不会被社死。

11、循证医学：如何获得最佳治疗方案（证据+经验+患者意愿）

循证医学的定义：把当前能获得的最好的研究证据、医生的专业技能和经验、以及病人的价值和愿望结合起来，为病人制订治疗方案。循证医学的五级证据：

（1）医生的个人经验（2）治疗前后的对比研究（3）对照研究（和原有的治疗方法和药物）（4）随机对照研究（有无）（5）荟萃研究（大数据统计分析）因此循证医学是让病人获得最佳治疗方案的办法，也是目前医生制订治疗方案所遵循的依据。不得不说的一点，人工智能的基础就是循证医学。

12、避孕药：把女人的身体还给女人

因为过度生育和意外怀孕对女性的伤害大。英国医学杂志把口服避孕药、抗生素、疫苗、DNA的发现并驾齐驱（医学界的里程碑）。不排卵就是避孕。有痛点、有团队、还有巨大的未来受益，这吸引了投资人关注参与。需注意，35岁以上、吸烟或有心脑血管疾病的女性，不推荐口服避孕药。常识科普：女性的生育力在35岁后会迅速下降。冻卵技术就是把卵子取出来后放到保护液中，再立刻投入零下196摄氏度的液氮里保存起来。按照国际惯例，冷冻卵子的保存期不超过5年。这涉及冻卵复原后受孕的成功率。建议35岁之前冷冻！

13：诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖

医学研究的热点：以病因和机制研究为主的基础医学。因为没有一个临床项目会永垂不朽。基础研究的成果：放疗治疗肿瘤、激素治疗、发现病毒等。医学发展的特点：（1）医学借鉴了所有科学的精华，所有自然科学的进步都终将为医学所用。（2）基础研究始终是医学研究的热点。（3）微观医学研究是宏观研究的基础，医学研究越深入、越微观，也就为认知和治愈疾病带来了越多的可能。

改变医学的大医生：

1、希波克拉底：2500年前的誓言为什么今天还在用？

因为思想体系是所有学科的立足之本，而疾病观就是医学的思想体系。生产力的发展带来了体力劳动和脑力劳动的分工。经济的发展为医学的诞生提供了基础和条件。什么样的疾病观就会带来什么样的治疗方法。行业规则和职业道德的确立使之得到规范、理性的发展。这个誓言可概括为4个方面：尊重老师、不伤害病人、不以职谋私、保护隐私。世界医生行业的道德规范{日内瓦宣言}每隔10年重新评估、修改，以符合时代进步的要求。

2、威廉奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？

这是因为理论与现实之间永远存在差距。他建立了“床边教学”制度和住院医师规范化培训制度。实践是理论和诊断之间的桥梁，很多吸毒的人有共用注射器的习惯，但这样很容易互相传播艾滋病。在诊断阶段，实际情况远比理论复杂的多。人是社会中的人，人性的因素也远比我们想的复杂。没有任何一个公式可以套用在任何一个病人身上。治疗是理论和实践的结合，丰富的实践经验让他的治疗技术得以不断提高，打游戏的技术也是同样如此。若没有丰富的实践经验，任何治疗技术都不可能做到精益求精。所以要用实践理念培养医生。只有不断实践，才能成为病人的忠实服务者。

3、沃納福斯曼：医疗禁区是如何一个一个被打破的？

医学探索和太空探索的共性：对研究对象知之甚少，过程充满风险；最终都要在真人身上验证；凯旋与悲剧同行。

外科医生的他打破了心脏的禁区（自体实验）。医学探索的三个困境及解决办法：

（1）技术规范，制订了一整套适用于临床试验的流程（2）伦理，规定只有符合医学目的的人体试验才是正当的，受试者需知情同意，需对人体受试者提供保护，要为特殊受试者制定特殊的伦理规则。（3）特殊的现实困境。政府支持。毫无疑问，凡是符合整个人类的利益的探索，都是值得被鼓励和支持的。

4、塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？

人类的错误分为两类：无知之错、无能之错。无知之错是没有掌握正确的知识而犯的错。无能之错是有了知识而没有正确运用所犯的错。但相较而言，无知之错所犯的代价更大。比如，自个被卖了，还高兴地帮卖家数钱。纠正无知之错靠提高整体认知。一旦无知之错被发现，随之而来的就是巨大的突破。细菌可以传染疾病，严格的消毒和防护，可以有效避免交叉感染。用严格的制度来规范医疗行为，避免和降低医院内感染的发生。医学的路，永远在纠错中前行。不懂得吸取教训的人会重复过去的错误，只有直面错误，改正错误，并将其内化为自己系统内的原则，才能保持进步和成长。

5、伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？

大规模传染病的控制原则：

（1）管理传染源

（2）切断传播途径（肺鼠疫主要通过飞沫在人和人之间传播，减少人员流动--隔离，设置封锁线，戴口罩，按照病情的轻重程度分区收治病人）

（3）保护易感人群。（消毒、隔离、交通管制）。真是一场及时雨！19年底爆发新冠。防控不易明确病原体为必须前提。治疗普通疾病，首先要准确了解病因、病原体、发病机制。机制研究的越透彻，治疗效果也就越好。但在面对病原体不明的烈性传染病时，首先要了解传播路径。传播路径不同，群体防控的重点也不同。其次，了解疾病给人类和社会带来的危害。危害程度决定防控的级别和程度。

6、林巧稚：为什么现在女医生那么多？

她的学术贡献：宫颈癌筛查、{妇科肿瘤学}；职业精神：换血疗法仍然是严重新生儿溶血症的一个有效的救治方法；职业道德：病情重才是真正的特殊。女医生的独特优势：（1）支持了患者的选择权（2）更善于沟通，捕捉细节（3）一般更谨慎，不盲目自信。

医生的精进与病人的修炼，认知需与时俱进，办法也有规可循：

1、医生精进第一关：少即是多

复杂和多并不能带来完美，反而是隐患。如无必要，勿增实体。何况多治疗不等于彻底治疗，要想精进，更多时候需要做减法。有关生命的思维误区：（1）认为越多越安全（2）把所有异常都当成病，必须纠正到正常值（3）把高消费当成好医疗。尽可能多地保留健康组织，不仅对疾病恢复有利，还有利于减少病人的痛苦。有时候调整生活方式也是一种治疗，包括改变饮食结构、运动治疗、药物治疗等。做到“少即是多”的三个办法：（1）寻找杠杆解。杠杆解的意思就是挖掘问题的症结所在，找到一个关键节点，用最小（最关键）的干预获得最大的效益。在医学上，面面俱到、给每个症状都开药的做法是简单的叠加治疗，这叫做症状解。如何医生可以在药物治疗的基础上，对病人进行解释和开导，让他们改变生活方式，那么控制饮食+减肥+运动+吃药就是杠杆解。（2）在效益相似的情况下，需求代价最小的解决方案。如拇指的重要性比其他四个指头加起来还大、脚趾的第一个和第五个可以支撑起病人的站立和行走。（3）终局思维。是指从终点出发考虑问题，并决定当下的选择，也就是“倒着思考”，根据结果决定治疗方案。对于癌症早期的患者仅切除单侧腺叶就可以了。少即是多，带给医生的是不断精进和提高，带给病人的是更安全和更高效。

2、医生精进第二关：在信息不完备的情况下快速决策

第一条：唐僧法则，先报命，就有希望

第二条：第一张骨牌法则（简约法则），在诊断中，无论病人的病情有多么复杂，能用一种疾病解释病人出现的所有症状，就不考虑太多其他疾病。能用一种治疗方法给病人医治，就尽量避免所谓的面面俱到。

第三条：马蹄声法则，在决策的时候，先考虑大概率的常见病、多发病，根据概率大小，逐一落实，最后再考虑罕见病。

第四条：高尔夫法则，用于纠正医生的主观偏差。打高尔夫的人为了让球最终进洞，会不断调整自己站立的位置和挥杆的角度。

在医学的复杂性面前，灵活带来的优势越来越小，原则带来的优势越来越大。

3、医生精进第三关：克服不理性的冲动

不理性是人类固有的思维之一，医生同样也有不理性的时候。不理性导致的危害：（1）不理性会带来窄化效应，窄化效应会让医生过度关注某一诊断，从而忽略其他的线索，（2）不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，变得激进和冒险，从而忽视了疾病的发展。无论遇到什么样的情况，一个医生必须克服这些干扰因素而理性行事。

一流智慧的标志：理性和不理性不是是与非的关系，而是互相转换、配合应用的关系。理性让医生在关键时刻正确判断、正确行事，而情感让医学有了色彩和温度。一个医生同时具备理性思维和不理性思维，还能正确转换，才能更好地服务与病人。

4、健康的智慧：把自己挡在去医院的路上

尽管我们还没有完全了解很多病确切的发病机制，但是只要打断疾病因果关系链条中的某个环节，同样可以预防疾病。

（1）避免高危因素：基因、慢性病毒或者细菌感染、不健康的饮食习惯（包括：钙、膳食纤维、水果和蔬菜摄入不足，红肉{猪牛羊}、加工肉类摄入过多，高钠饮食、含糖饮料过度使用、饮食过烫{10-40}等）、肥胖{发病风险大、可能与大脑萎缩有关）

（2）针对高危因素的建议：预防或者治疗慢性感染{避免给婴幼儿喂养咀嚼后的食物}、避免高危行为{吸烟、酗酒、熬夜、饮食过烫、雾霾天不戴口罩、使用可能含有亚硝酸盐或者黄曲霉素的食物等}、健康饮食{少吃糖、少吃红肉和加工肉类、少吃盐；多吃膳食纤维丰富的食物【全麦面包、燕麦片等全谷物、杂粮-膳食纤维】；多吃水果蔬菜，多摄入海产品}。多吃含膳食纤维的食物能挽救生命。

（3）保护机体的修复和代偿能力：我们可以生存的一个关键机制就是修复和代偿，其定义：基因损伤可以自我修复{深度睡眠}、细胞靠加速分裂补充受损或者死亡的细胞、免疫细胞会清除“异己”，这些都是修复。当损伤持续存在、人体无法彻底修复时，细胞和器官靠加快工作以替代受损的细胞或者器官执行功能，这便是代偿。修复和代偿是人体面对损伤时的一种智慧，是天然形成的。保护其措施：适度节食{饮食管理}、尽量保证每天的睡眠时间为7-8小时{熬夜会破坏肾上腺素、每天睡眠时间超过9小时，普通人的死亡风险和严重心血管疾病发病风险显著增加}、适量运动{增加人体能量消耗、减轻慢性炎症反应，利于清除衰老物质，预防多种癌症。保持正常体重和持续锻炼}

健康饮食、适度节食、适量运动和调整生活方式的本质，都是为了避免高危因素、改善人体修复和代偿能力，从而降低患病风险。

（4）进行疾病早期筛查，早发现早治疗不仅效果好、花费小，而且病人痛苦小、生存率高。

5、做聪明的患者：决策3环节：知情、选择、寻求支持。

（知情）你应该和医生交流的五个问题：（1）我真的需要做这个检查、治疗或者手术吗？（2）有什么风险或者不足之处？（3）可能会有什么副作用？（4）还有其他更简单、更安全的选择吗？（5）如果我什么都不做，会怎么样？知情的目的是让病人在短时间内了解所有的现实情况，从而为选择做准备。

医患共同决策减少选择失误。在疾病面前，医生是诊断和治疗的专家，患者是对自己的身体、人生价值、经济状况、治疗预期和治疗效果最了解的人，双方各具优势。所以医患共同决策，保持理性思维、互相信任彼此的优势，可以最大限度地减少由于决策失误带来的问题。选择的核心是，根据当下的信息、概率和病人意愿，做出最理性和最客观的判断。在疾病面前，咱就和自己的爱人、亲人、信任的医生一起决策、共担风险、共享利益。

主管医生是病人寻求支持的第一人选。医生朋友只能是我们寻求支持的第二人选。一些可以为病人带来正能量并能在一定程度上缓解病人心理痛苦的社会团体或者志愿者机构是我们寻求支持的第三人选{人与人之间相互的鼓励和支持、正向的安慰，能帮助病人更好地康复}。

在疾病面前，掌握医患沟通交流的五个核心问题，做到最大程度的知情，学会彼此信任，与医生共同决策，了解寻求支持的优先级，做到这些吧，达成目的。

如果没有我的参与，一切与我无关。

6、最后的告别：还有更好的选择。

（自我成长）善终的六个要求:（1）无痛苦的死亡（2）公开承认死亡即将到来（3）在家中去世，有家属和朋友的陪伴（4）“明明白白”地死，内心冲突和未尽事宜都得到了解决（5）认定死亡是个体的成长过程（6）用与个人爱好和与个人特征相符合的方式死亡。

（温情医学）让死亡更有尊严，可采用缓和医疗。缓和医疗是一种提供给患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他们的生活质量及面对危机能力的系统方法；通过对痛苦和疼痛的早期识别，以严谨的评估和有效管理，满足患者及家庭的所有需求（心理和精神）。缓和医疗遵循三个原则：（1）重视生命并承认死亡是一种正常过程（2）不加速也不延后死亡（3）提供解除临终痛苦和不适的办法。

生前预嘱是更好的选择。生前预嘱是在人有清新思维的情况下，对自己生病或者死亡过程提前嘱托。生前预嘱内容可以通过“我的五个愿望”的形式来实现：（1）我要或者不要什么医疗服务（2）我希望使用或者不使用生命支持治疗（3）我希望别人怎样对待我（4）我想让我的家人和朋友知道什么（5）我希望谁帮助我。

医学的未来：继承与叛逆。