张锡纯：论大承气汤厚朴分量似差及变通法。伤寒之证,初得易治,以其在表也，迨由表而

张锡纯：论大承气汤厚朴分量似差及变通法。伤寒之证,初得易治,以其在表也，迨由表而里,其传递渐深,即病候浸险，为其险也,所用之方必与病候息息吻合,始能化险为夷,以挽回生命。   有如大承气汤一方,《伤寒论》中紧要之方也，阳明热实大便燥结,及阳明热实汗多者用之;少阴热实下利清水,色纯青,心下痛者用之。   其方大黄四两,厚朴半斤,枳实五枚,芒硝三合，上四味,以水一斗,先煮厚朴、枳实,取五升,去滓,纳大黄,煮二升,纳芒硝,更上微火煮一两沸,分温再服。 按：此方分两次服,则大黄二两当为今之六钱(古一两为今之三钱) ,厚朴四两为当今之一两二钱。 夫阳明病用此方者,乃急下之以清阳明之燥热也;少阴病用此方者,急下之以存少阴之真阴也。清热存阴,不宜再用燥热之药明矣。厚朴虽温而非热,因其有燥性,温燥相合即能化热,方中竟重用之使倍于大黄,混同煎汤,硝、黄亦不觉其凉矣。 况厚朴味辛,又具有透表之力,与阳明病汗多者不宜,诚恐汗多耗津,将燥热益甚也。以愚意揣之,厚朴之分量其为传写之误无疑也，且小承气汤,厚朴仅为大黄之半,调胃承气汤,更减去厚朴不用,是知承气之注重药在大黄,不在厚朴，比例以观,益知厚朴之分量有差误也。再者,大承气汤方载于《阳明篇》第三十节后，此节之文原以阳明病脉迟五字开端,所谓脉迟者,言其脉象虽热而至数不加数也(非谓其迟于平脉)。此乃病者身体素壮,阴分尤充足之脉。病候至用大承气汤时,果能有如此脉象,投以大承气汤原方,亦可随手奏效。而今之大承气汤证如此脉象者,实不多见也。 此乃半关天时、半关人事,实为古今不同之点。即厚朴之分量原本如是，医者亦当随时制宜为之通变化裁,方可为善师仲景之人。非然者,其脉或不迟而数,但用硝、黄降之犹恐降后不解,因阴虚不能胜其燥热也,况更重用厚朴以益其燥热乎! 又或其脉纵不数,而热实脉虚,但用硝、黄降之犹恐降后下脱,因其气分原亏,不堪硝、黄之推荡也,况敢重用厚朴同枳实以破其气乎! 昔叶香岩用药催生,曾加梧桐叶一片作引,有效之者,转为香岩所笑。  或问其故,香岩谓:“余用梧桐叶一片时,其日为立秋,取梧桐一叶落也，非其时,将用梧桐叶何为?” 由斯知名医之治病,莫不因时制宜,原非胶柱鼓瑟也，是以愚用承气汤时,大黄、芒硝恒皆用至七八钱,厚朴、枳实不过用二钱，或仿调胃承气汤之义,皆减去不用,外加生赭石细末五六钱,其攻下之力不减大承气原方,而较诸原方用之实为稳妥也。  至其脉象数者,及脉象虽热而重按无力者,又恒先投以大剂白虎加人参汤,煎汤一大碗,分数次温饮下,以化胃中燥热,而由胃及肠即可润其燥结,往往有服未终剂,大便即通下者，且下后又无虞其不解,更无虑其下脱也。 其间有大便未即通下者,可用玄明粉三钱,或西药硫苦四钱,调以蜂蜜,开水冲服;或外治用猪胆汁导法,或用食盐(若用熬火硝所出之盐更佳)融水灌肠,皆可通下，至通下之后,亦无不愈者,《衷中参西录》第六卷所载治愈寒温诸案可考也。